SELF ASSESSMENT RISIKO COVID 19

Demi kesehatan dan keselamatan bersama di lingkungan Rumkital Dr. Ramelan Surabaya
dan memonitor status kesehatan mahasiswa Ners saat melakukan praktik klinik Keperawatan
Medikal Bedah, mohon menjawab pertanyaan sesuai dengan keadaan Anda saat ini. Jawaban
yang Anda berikan merupakan tanggung jawab Anda kepada institusi dan Tuhan Yang Maha
Esa.
Nama :
NIM :
Ruangan :
Tanggal Kunjungan :
Keperluan :

Dalam 14 hari terakhir apakah Anda pernah mengalami hal di bawah ini:
No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah pernah keluar rumah/tempat umum (pasar, yankes, Ya/Tidak
kerumunan orang, lain-lain) ?
(terhitung dalam kurun waktu 14 hari)

2 Apakah pernah menggunakan transportasi umum ? Ya/Tidak

(terhitung dalam kurun waktu 14 hari terakhir)

3 Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar Ya/Tidak

kota/internasional ? (wilayah yang terjangkit/zona merah)
(terhitung dalam kurun waktu 14 terakhir)

4 Apakah Anda pernah mengikuti kegiatan yang melibatkan Ya/Tidak

orang banyak secara tatap muka ?
(Terhitung dalam kurun waktu 14 hari terakhir)

5 Apakah memiliki riwayat kontak erat a. Berjabat tangan a. Ya/Tidak

dengan orang yang dinyatakan b. Berbicara b. Ya/Tidak
KONTAK ERAT, SUSPEK, c. Satu rumah c. Ya/Tidak
TERKONFIRMASI ATAU d. Berada dalam d. Ya/Tidak
PROBABLE Covid 19? satu ruangan e. Ya/Tidak
(Terhitung sdalam kurun waktu 14 e. Berjarak 1-2
hari terakhir) meter
6 Apakah pernah mengalami hal berikut a. Demam a. Ya/Tidak
selama 3 hari berturut-turut ? b. Batuk b. Ya/Tidak
(terhitung dalam kurun waktu 14 hari c. Pilek c. Ya/Tidak
terakhir) d. Sakit d. Ya/Tidak
tenggorokan e. Ya/Tidak
e. Sesak

 Silahkan di jawab Ya/Tidak