Meulaboh, 26 Oktober 2020

Yang Terhormat
Bapak Bupati Aceh Barat
Di-
Tempat

Laporan Perkawinan Pertama

1. Yang Bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Wanti Maulina, Amd. Gz
b. NIP : 19900928 201903 2 006
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur/ IIc
d. Jabatan : Nutrisionist Terampil
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi : UPT. Puskesmas Cot Seumeureng
g. Tempat dan Tgl lahir : Cot Pluh, 28 September 1990
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Dusun Dermawan Desa Cot Pluh Kecamatan Samatiga
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal : 13 Agustus 2017
b. Di : Mesjid Agung Baitul Makmur
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan pria yang sebagaimana tersebut dibawah
ini :
a. Nama : Muchlis
b. NIP. No Identitas *-1 : -
c. Pangkat/Gol.Ruang *-3 : -
d. Jabatan/Pekerjaan *-3 : -
e. Satuan Organisasi *-3 : -
f. Tempat/Tgl.Lahir : Bireuen, 7 Februari 1982
g. Agama : Islam
h. Alamat : Dusun Dermawan Desa Cot Pluh Kecamatan Samatiga
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan rangkap 2
b. Pas foto suami saya, ukuran 3x4 Cm sebanyak 3 lembar
3. Berhubung dengan itu maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karsu bagi Suami saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya,

Wanti Maulina, Amd. Gz

NIP. 19900928 201903 2 006
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN

a. Nama : Wanti Maulina, Amd. Gz

b. NIP : 19900928 201903 2 006
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur/ IIc
d. Jabatan : Nutrisionist Terampil
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi : UPT. Puskesmas Cot Seumeureng
g. Tempat dan Tgl lahir : Cot Pluh, 28 September 1990
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Dusun Dermawan Desa Cot Pluh Kecamatan Samatiga

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. SUAMI
Tanda
No. Nama Tgl. Lahir Tgl. Perkawinan Alamat
tangan Ket.
1 Muchlis 7 Februari 1982 13 Agustus 2017 Desa Cot Pluh

B. ANAK
Nama
No. Nama Tgl.Lahir Ket.
Ibu / Ayah

1. Aisha Humaira 29 September 2018 Wanti Maulina/ Muchlis

Meulaboh, 26 Oktober 2020

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Cot Seumeureng Hormat saya,
Kecamatan Samatiga

Ns. SUFIANI, S.Kep Wanti Maulina, Amd. Gz

NIP. 19690912 199603 2 008 NIP. 19900928 201903 2 006