FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN PT. Naviri Multi Konstruksi
KODE VIRTUAL ACCOUNT 80043687
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN Tidak perlu diisi
TANGGAl REGISTRASI Optional
NOMOR PKS Wajib diisi
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status
PISAT Tgl Lahir
Kelamin Kawin
1 = Peserta Kode Kode Kode Kode Nama Faskes Nomor
No NIK IBU KANDUNG NAMA GADIS IBU KANDUNG No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami 1=B, Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Nama Faskes Tk.I Faskes Telepon Email NPP Jabatan
Pos Kecamatan Faskes Tk.I Dokter Gigi
Dokter Gigi Peserta
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 2=K,
4 = Anak 3=C
5 = Tambahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 3172026809680000 Sutar
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

1=Tetap, TMT Kerja Gaji Pokok + No

2=Kontrak, 1=Kelas I, Tunj. Tetap No. NPWP Passport
(Kary. Aktif)
3=Paruh waktu 2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI, No. Kartu Asuransi
Nama
2=WNA Asuransi
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

26 27 28 29 30 31 32 33 34