LBM 5

STEP 1
1. Floating jaw : rahang yang mengalami pergerakan karena defek pada maxilla.
Pergeseran/ perpisahan antara proc. Alveolaris dan palatum durum
2. Sucking chest wound : udara yang masuk ke rongga pleura dari uadara bebas melalui
lubang pada dinding dada, didapatkan pada pneumothorax. Udara bisa masuk karena
adanya perbedaan tekanan dalam pleura dan atmosfer
3. Somnolen : kesadaran menurun, respon psikomotor terlambat, mudah tertidur,
namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang. Sadar bila dibangunkan, mampu
memberikan jawaban verbal

STEP 2
1. Mengapa didapatkan pasien dalam keadaan somnolen?
2. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik pada scenario?
3. Mengapa pada pasien didaptkan oedem regio nasal, nafas cuping hidung, mulut tidak
bisa menutup?
4. Mengapa pada pasien terdapat nyeri tekan lepas pada sebelah kanan dan bising usus
melemah pada sebelah kanan?
5. Mengapa pada RT ditemukan feses dan darah?
6. Apa saja primary survey yang dilakukan pada scenario?
7. Bagaimana tatalaksana dari scenario?
8. Apa pemeriksaan penunjang dari kasus di scenario?
9. Apa komplikasi yang bisa terjadi dari scenario?
10. Mengapa ditemukan akral dingin pada pasien?

STEP 3
1. Mengapa didapatkan pasien dalam keadaan somnolen?
Luka sekujur tubuh, luka tubuh pada dinding dada kanan  perdarahan  syok
hipovolemik perunuran cardiac filling  Penurunan cardiac output  penurunan
TD  penurunan kadar O2 ke otak  lemah, somnolen

Macam-macam syok :
 a. Syok hipovolemik : saat organ vital kekurangan asupan darah, O2  organ tidak
berfungsi normal. Dipicu oleh kehilangan darah akibat trauma
b. Syok kardiogenik : jantung mengalami kerusakan, missal denyut jantung tidak
beraturan, kerusakan otot jantung
c. Syok anafilaktik : akibat reaksi alergi
d. Syok septik : akibat sepsis, infeksi yang sudah masuk ke aliran darah dan
menyebar ke seluruh tubuh
e. Syok distributive : saat pembuluh darah tidak mampu mengalirkan darah dengan
baik
f. Syok obstruktif : saat darah tidak bisa beredar ke daerah tertentu, akibat emboli,
penumpukan udara/ cairan

 Syok kardiogenik
 Syok hipovolemik
 Syok distributive : syok septik, syok anafilaktik, syok neurogenic (cedera
syaraf)

Tanda tanda syok

2. Mengapa ditemukan akral dingin pada pasien?

Perfusi jaringan menurun  O2 diutamakan untuk organ sentral  O2 ke organ

perifer menurun  akral dingin
Perdarahan  banyak kehilangan darah  volume darah menurun  distribusi darah
diutamakan ke organ sentral akral dingin pada ekstremitas

3. Mengapa pada pasien didaptkan oedem regio nasal, nafas cuping hidung, mulut tidak
bisa menutup?
Mulut tidak bisa menutup
Premature kontak gigi rahang atas dan gigi rahang bawah
Pergeseran/ perpisahan antara proc. Alveolaris dan palatum durum

Nafas cuping hidung

Tanda tanda hipotensi  kompensasi supaya O2 bisa beredar ke jaringan

Oedem regio nasal

Fraktur LeFort pembagiannya

4. Mengapa pada pasien terdapat nyeri tekan lepas pada abdomen sebelah kanan dan
bising usus melemah pada sebelah kanan?
Nyeri tekan
Mengenai hepar  nyeri visceral  nyeri tidak terlokalisir
Luka tusuk sela iga 10  mengenai hepar  perdarahan  mengenai peritoneum 
peritonitis  nyeri tekan lepas

Bising usus melemah

Perdarahan internal  mengisi rongga abdomen  darah menutup usus  saat
auskultasi sulit didengar
 Apakah termasuk tanda akut abdomen? Apabila tidak, apakah tanda akut abdomen
yang lain?

5. Mengapa pada RT ditemukan feses dan darah?

Tusukan pada ICS 10  mengenai usus  obstruksi  saat RT ditemukan darah
Ditemukan darah warna merah  perdarahan pada GIT bagian bawah
Darah warna hitam  perdarahan pada GIT atas (usus, lambung)

6. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik pada scenario?

TD 90/60 mmHg  normal. Sistol 80-120, diastole 60-80
Nadi 110x/menit  takikardi. normal : 60-100x.
RR 24x/menit  normal
spO2 97%  normal

klasifikasi kehilangan darah

kelas 1 < 750 ml . < 15%
kelas 2 750-1500 ml. 15-30%
kelas 3 1500-2000 ml. 30-40%
kelas 4 > 2000 ml. >40%

7. Apa saja primary survey yang dilakukan pada scenario?

 Proteksi diri
 Airway : apakah ada sumbatan jalan nafas, pasang c colar, trauma
maxillofacial  indikasi terapi definitive. Jaw trust. Nilai jalan nafas baik /
tidak, baik  beri oksigen melalui face mask. Pasang pulse oxymetri.
 Breathing : nilai oksigenasi. Look, listen, feel
 Circulation : perdarahan thorax segera atasi perdarahan. Beri pergantian
cairan berupa infus, pemsangan kateter urin untuk monitoring infus yang
dimasukan
 Disability : nilai GCS, reflek pupil
 Exposure : baju pasien dibuka  selimutin  mencegah hipotermi

Trauma maxilo facial  jangan jawtrust. Segera pasang ETT, intubasi

8. Bagaimana tatalaksana dari scenario?

 Airway : fiksasi kepala dengan cervical colar. Jalan nafas baik  beri O2
melalui NRM 10 L. pasang pulse oximetir. Udara di pleura  pasang pipa
thorax, diubungkan dengan botol wsd untuk mengeluarkan udara
 Akral dingin dan pucat : hentikan perdarahan, ganti cairan yg hilang
 Tidak sadar : pasang kateter urin
 Nilai GCS
 Exposure
 Circulation : syok hipovolemik  resusitasi dengan infus 2 jalur, kateter iv
nomor 14/16, cairan RL
Tatalkasana awal
Tatalaksana definitive
Monitoring yang diperlukan
9. Apa pemeriksaan penunjang dari kasus di scenario?
CT scan kepala dan abdomen
 USG abdomen
Urografi dengan kontras
Tingkat kesadaran, inspeksi pupil (ukuarn, bentuk, reaksi), kepala, maxillofacial
(inspeksi, palpasi apakah ada krepitus), leher (inspeksi, palpasi, auskultasi), thorax
(onspeksi, palpasi, auskultasi), abdomen (inspeksi, palpai, auskultasi), pelvis (palpasi
simpisis pubis, px nyeri tekan tulang pelvis )

10. Apa komplikasi yang bisa terjadi dari scenario?

Syok hipovolemik
Penekanan syaraf parasimpatik  peurunan peristaltik
11. Sucking wound?
12. Prognosis pasien?
13. Manakah trauma yg paling urgent pada pasien yg harus ditatalaksana terlebih dahulu?

1. Mengapa didapatkan pasien dalam keadaan somnolen?

Penurunan Kesadaran
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
 Sumber : Rotondo MF. Advanced Trauma Life Support. 9th ed. USA: American
College of Surgeons; 2012. p. 2-11.

Pada thoraks ada luka tusuk karna benda tajam yang menembus paru2 dpt merusak
jaringan paru dan pembuluh darah di sekitar paru  pd membran dilewati pembuluh
darah sehingga darah masuk ke rongga pleura  menyebabkan penumpukan darah di
rongga pleura  volume intravaskular turun  hipovolemia  tidak adekuat
pengangkuat oksigen ke jaringan  hipoksia jaringan. Terjadi hipoperfusi oksigen
pada otak  penurunan kesadaran

Elisa Purnama. 2018. Gambaran Penanganan Pasien Gawat Darurat di IGD RS Santa
Elisabeth Medan.

Tanda tanda syok

Syok peredaran darah yang parah, yang dibuktikan dengan kolaps hemodinamik
dengan perfusi yang tidak adekuat pada kulit, ginjal, dan sistem saraf pusat, mudah
 dikenali. Setelah memastikan jalan napas paten dan ventilasi yang memadai, anggota
tim trauma harus mengevaluasi status peredaran darah pasien dengan hati-hati untuk
manifestasi awal syok, seperti takikardia dan vasokonstriksi kulit.
Mengandalkan hanya pada tekanan darah sistolik sebagai indikator syok dapat
menunda pengenalan penyakit karena mekanisme kompensasi dapat mencegah
penurunan tekanan sistolik yang dapat diukur hingga hingga 30% volume darah
pasien hilang. Perhatikan dengan seksama denyut nadi, karakter denyut nadi,
frekuensi pernapasan, perfusi kulit, dan tekanan nadi (yaitu, perbedaan antara sistolik
dan tekanan diastolik). Pada kebanyakan orang dewasa, takikardia dan vasokonstriksi
kulit merupakan respons fisiologis awal yang khas terhadap kehilangan volume.
Setiap pasien cedera yang dingin saat disentuh dan takikardia harus dianggap syok
sampai terbukti sebaliknya.
Kadang-kadang, denyut jantung normal atau bahkan bradikardia dikaitkan dengan
penurunan akut volume darah; indeks perfusi lainnya harus dipantau dalam situasi ini.
Denyut jantung normal bervariasi sesuai usia. Takikardia didiagnosis ketika denyut
jantung lebih dari 160 denyut per menit (BPM) pada bayi, 140 BPM pada anak usia
prasekolah, 120 BPM pada anak-anak dari usia sekolah hingga pubertas, dan 100
BPM pada orang dewasa. Pasien usia lanjut mungkin tidak menunjukkan takikardia
karena respons jantung mereka yang terbatas terhadap stimulasi katekolamin atau
penggunaan obat-obatan secara bersamaan, seperti agen penghambat s-adrenergik.
Kemampuan tubuh untuk meningkatkan detak jantung juga mungkin dibatasi oleh
keberadaan alat pacu jantung.
Tekanan nadi yang menyempit menunjukkan kehilangan darah yang signifikan dan
keterlibatan mekanisme kompensasi. Kehilangan darah besar-besaran hanya dapat
menyebabkan sedikit penurunan hematokrit awal atau konsentrasi hemoglobin. Jadi,
nilai hematokrit yang sangat rendah yang diperoleh segera setelah cedera
menunjukkan kehilangan darah besar-besaran atau anemia yang sudah ada
sebelumnya, dan hematokrit normal tidak menyingkirkan kehilangan darah yang
signifikan. Defisit basa dan / atau kadar laktat dapat berguna dalam menentukan
keberadaan dan beratnya syok. Pengukuran serial parameter ini untuk memantau
respons pasien terhadap terapi berguna.
Student Course Manual, Advance Trauma Life Support, 10th Edition. American College
Surgeon, 2018.

2. Mengapa ditemukan akral dingin pada pasien?

Elisa Purnama. 2018. Gambaran Penanganan Pasien Gawat Darurat di IGD RS

Santa Elisabeth Medan

3. Mengapa pada pasien didaptkan oedem regio nasal, nafas cuping hidung, mulut
tidak bisa menutup?

Fraktur LeFort pembagiannya

Meliputi fraktur horizontal bagian bawah antara maxilla dan palatum/arkusalveolar kompleks.
Menyebabkan terpisahnya processus alveolaris dari palatum durum. Garis fraktur berjalan kebelakang
melalui lamina pterygoid. Fraktur ini bisa unilateral dan bilateral.
Sumber : Blom A, Warwick D, Whitehouse MR. Apley & Solomon’s System of Orthopaedics and Trauma. 10th ed. New
York: CRC press; 2018. p.692-694, 706-724.

4. Mengapa pada pasien terdapat nyeri tekan lepas pada abdomen sebelah kanan dan
bising usus melemah pada sebelah kanan?

Apakah termasuk tanda akut abdomen? Apabila tidak, apakah tanda akut abdomen
yang lain?

5. Mengapa pada RT ditemukan feses dan darah?

Pukulan langsung, seperti kontak dengan tepi bawah roda kemudi, setang sepeda atau
sepeda motor, atau pintu yang masuk saat kecelakaan kendaraan bermotor, dan
perkelahian dapat menyebabkan kompresi dan cedera remuk pada perut bagian dalam
dan tulang panggul. Kekuatan tersebut merusak organ padat dan berongga dan dapat
menyebabkan ruptur dengan perdarahan sekunder dan kontaminasi oleh isi viseral,
yang menyebabkan peritonitis terkait.

Pada pasien yang mengalami trauma tumpul, tujuan pemeriksaan rektal adalah untuk
menilai tonus sfingter dan integritas mukosa rektal dan untuk mengidentifikasi fraktur
pelvis yang teraba. Palpasi kelenjar prostat bukanlah tanda yang dapat diandalkan dari
cedera uretra. Pada pasien dengan luka tembus, pemeriksaan rektal digunakan untuk
menilai tonus sfingter dan mencari darah kotor, yang mungkin mengindikasikan
perforasi usus.

6. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik pada scenario?

Mengapa Pernapasan 24x

- karena terjadi metabolisme jaringan hipoksik yang menghasilkan
asam laktat yang menyebabkan asidosis metabolic sehingga terjadi
takipnoe
- pada trauma multiple, gagal nafas dapat pula terjadi bila trauma
mengenai abdomen atas. Cadangan nafas dapat menurun bila penderita
telah menderita gangguan napas sebelum terjadi trauma sehingga
pertukaran gas tidak cukup. Gagal napas dapat terlihat jika frekuensi
 napas dalam 1 menit mencapai 25-30 kali dengan isi alun napas < 4ml/kg
dan curah jantung yang rendah

Mengapa Tekanan Darah 90/60 Mmhg

- Penurunan tekanan darah sistolik dianggap tanda khas syok
hipovolemik. Sebelum terjadi penurunan tekanan darah terjadi reaksi
kompensasi tubuh untuk mempertahankan perfusi jaringan organ vital
- Untuk mempertahankan perfusi jaringan supaya kebutuhan
metabolit dan zat asam jaringan dapat dipenuhi, diperlukan tekanan
darah sekurang-kurangnya 70-80 mmHg. Tekanan darah ini dapat
dicapai dengan memperhatikan prinsip resusitasi ABC
- Karena kehilangan cairan intravaskuler terus menerus, maka
tindakan kompensasi tidak dapat mempertahankan tekanan darah yang
memadai sehingga terjadi dekompensasi dengan akibat penurunan
tekanan darah secara tiba

Mengapa Nadi 110 Kali/Menit

Cedera volume darah turun secra akut shg tekanan darah turun
penigkatan detak jantung sbg usaha menjaga otot jantung 
takikardia timbul gejala awal syok pelepasan katekolamin2 endogen
 tahanan pembuluh darah perifer meningkat meningkatkan tekanan
darah diastole dan mengurangi tekanan nadi

Sumber: Buku Ajar Ilmu Bedah ; R.Sjamsuhidajat & Wim de Jong

7. Apa saja primary survey yang dilakukan pada scenario?

Primary survey mengatur pendekatan ke klien sehingga ancaman kehidupan segera dapat
secara cepat diindtifikasi dan tertanggulangi dengan efektif. Ada beberapa Primary
Survey, sebagai berikut:
a. AIRWAY (JALAN NAPAS)
Mcdonagh (2012), Pemeriksaan umum yang dilakukan airway adalah dengan cara
membersihkan jalan napas, dan pernapasan normal.Pemeriksaan jalan napas: periksa
mulut untuk benda asing, pendarahan, muntah dan bengkak. Lepaskan benda asing
dan tusukan jalan napas bagian atas jika perlu. cari luka, pendarahan, memar,
bengkak, benda asing yang tertusuk, dan kelainan bentuk/perpindahan tenggorokan.
Palpasi jalan napas: cepat tapi dengan lembut meraba-raba untuk pembengkakan,
deformitas dan emfisema subkutan.Pemeriksaan jalan napas:Look/lihat gerakan nafas
 atau pengembangan dada, adanya retraksi sela iga, warna mukosa/kulit dan kesadaran,
Listen/dengar aliran udara pernafasan,Feel/rasakan adanya aliran udara pernafasan.

b. BREATHING(PERNAPASAN)
Mcdonagh (2014), Pemeriksaan umum: Periksa pernapasan dengan mencari gerakan
dada, letakkan pipi anda di atas mulut pasien, dan dengarkan dan rasakan gerakan
udara. Periksa bibir dan wajah untuk sianosis.adalah napas pasien pendek.Beberapa
pernapasan yang diperiksa:Normal (16-24 kali/menit), Cepat (Takipnea>24
kali/menit), Lambat (Bradypnea <8 kali/menit), Tidak teraba.

c. CIRCULATION
Mcdonagh (2014), Tujuan utama evaluasi ini adalah memastikan adanya sirkulasi
yang efektif dan memadai sirkulasi. Perdarahan: adanya kelainan pada ekstremitas
dan batang tubuh harus mengingatkan seseorang kemungkinan pendarahan yang
cukup besar. Jika pendarahan terbuka ditemukan, kepala luka harus dikompres secara
manual. Tindakan yang dilakukan untuk mengembalikan fungsi sirkulasi tubuh yang
tadinya berhenti atau terganggutujuan: agar sirkulasi darah kembali berfungsi
normalgangguan sirkulasi ditandai dengan: Tingkat kesadaranbila volume darah
menurun, perfungsi otak berkurang yang akan menyebabkan penurunan kesadaran,
tetapi penderita yang sadar belum tentu warna kulitdapat membantu diagnosisi
hipovolemi. Pasien tampak pucat, eksternitas dingin, berkeringat dingin capillary
refill time lebih dari 2 detik. Nadi yang cepat dan kecil merupakan tanda dari
hipovolemi.

d. DISIBILITY(KETIDAKMAMPUAN)
Sebagian pemeriksaan neurologis yang dideteksi dapat memakan waktu selama 30
menit untuk dilakukan lebih banyak lagi, pemeriksaan sistem neurologis harus cepat
namun akurat mencerminkan status neurologis pasien
e. EXPOSURE(PAPARAN)
Paparan digunakan untuk menunjukkan paparan, sebuah pengingat kepada pemeriksa
untuk mengekspos pasien untuk memeriksa luka serius yang tidak terlihat, cacat
bentuk patah tulang. Pasien harus benar-benar buka pakaian, biasanya dengan
memotong pakaian. Kita harus menutupi pasien dengan selimut hangat untuk
mencegah hipotermia. Cairan infus harus dihangatkan dan lingkungan yang hangat
dipertahankan (Krisanty, dkk, 2016).

Elisa Purnama. 2018. Gambaran Penanganan Pasien Gawat Darurat di IGD RS Santa
Elisabeth Medan.

8. Bagaimana tatalaksana dari scenario?

Tatalkasana awal
Tatalaksana definitive
Monitoring yang diperlukan
Memonitor pulse oksimetri
Memonitor urin outputnya
*monitor Tekanan Darahnya
*monitor laju pernafasanya
*monitor nadinya
Radiologi bisa memakai FAST
Pemeriksaan darah

9. Apa pemeriksaan penunjang dari kasus di scenario?

Hematokrit : untuk mengatahui hemot
Foto thoraks : untuk melihat fraktur, melihat trauma pada pleura dan
mengetahui dr hemothoraks
CT-Scan : untuk melihat pelebaran dari mediastinum
DPL : untuk melihat pasien yang hemodinamiknya belum bagus
10. Apa komplikasi yang bisa terjadi dari scenario?
11. Sucking wound?
Open pneumothoraks(sucking chest wound)
Adanya defek atau luka yang besar yang tetap terbuka pada dinding
thorax dan paru menimbulkan “Sucking chest wound around”
sehingga terjadi keseimbangan antara tekanan intra thorax dengan
tekanan udara atmosfir. Jika defek pada dinding dada mendekati 2/3
dari diameter trakea maka udara akan cenderung mengalir melalul
defek karena mempunyai tahanan yang kurang atau lebih kecil
dibandingkan dengan trakea. Akibatnya ventilasi terganggu sehingga
menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia.

•Hematothorax
•Hematothorax diklasifikasikan atas jumlah darah yang keluar, yaitu
•Minimal / ringan 350 ml
•Sedang 350 ml-1500 ml
•Masif terjadi bila perdarahan di atas 1.500 cc.
•Hemotoraks dapat terjadi pada cedera thorax yang jelas. Mungkin
akan terjadi penurunan suara saat bernafas dan harus segera
dilakukan ronsen dada. Di tangan dokter yang berpengalaman,
ultrasound dapat mendiagnosa pneumotoraks dan hemotoraks,
namun teknik ini jarang dilakukan sekarang ini. Tuba torakstomi
harus dipasang secara hati-hati untuk semua jenis hemathorax dan
pnemuothorak. Dalam 85%, tube toraktomi adalah satu-satunya
metode yang dapat dilakukan. Jika pendarahan terus terjadi maka
lebih baik dari sistemik daripada arteri pulmonary.
•Biasanya hematothorax ini terjadi pada luka tusuk dengan sobeknya
pembuluh darah hilus atau sistemik.
 •Pada umumnya pembuluh darah intercostal dan mamaria interna
terluka.
•Setiap hemithorax dapat menampung hingga 3 liter darah.
•Vena pada leher dapat menjadi datar karena hipovolemia atau
menjadi tegang karena efek mekanis dari darah di dalam thorax.
•Robeknya pembuluh darah hilus atau pembuluh darah besar dapat
mengakibatkan shock.
Luka pada dinding thoraks yg
diameter 2/3 diameter trakea

Udara cenderung masuk ke rongga dada melalui

lubang tersebut
(tahanan lebih kecil dibanding trakea)

Udara tidak digunakan dalam ventilasi

Hipoksia & Hiperkapni

Sumber : Tschoop JM, Bintcliffe O, Astoul P, Canalis E, Driese P,

Janssen J, et al. ERS task force statement: diagnosis and treatment of
primary spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 2015; 46: p. 323-
330
12. Prognosis pasien?
Prognosisnya dubia ad malam : tidak tentu atau ragu ragu dan cenderung
memburuk apabila tidak dilakukan tindakan secepatnya
Sudah mengalami tanda tanda syok dan tekanan darah turun
Abdomen nyeri tekan nyeri lemah ditemukan darah di feses dicurigai ada
perdarahan di abdomen
Masih ragu ragu dan perlu pemeriksaan penunjang lainnya
Butuh ditangani cepat, apabila tidak akan semakin buruk

13. Manakah trauma yg paling urgent pada pasien yg harus ditatalaksana terlebih
dahulu?