SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fikri Adiputra Yudhistira, S.T., M.Pd.

Alamat : Jln. Winaya I No. 21 A Rt. 10 Rw. 01 Perum PDK Kel. Kahuripan Kec. Tawang Kota
Tasikmalaya
Pekerjaa : Wiraswasta
n
Selanjutnya disebut Pihak ke-1

Nama : Sukirno
Alamat : Jln. Awipari no. 190 Kampung Kalangsari Rt. 02 Rw. 01 Desa Awipari Kec.
Cibeureum Kota Tasikmalaya
Pekerjaa : Pensiunan
n
Selanjutnya disebut Pihak ke-2

Menyatakan dengan ini :

1. Pihak ke-1 telah meminjam alamat CV. Amanah Makmur Abadi kepada Pihak ke-2 untuk
keperluan data dalam proses pembuatan CV. Amanah Makmur Abadi.
2. Pihak ke-1 bertanggung jawab atas segala sesuatu yang terjadi dan tidak akan melibatkan
Pihak ke-2 dalam pengelolaan CV. Amanah Makmur Abadi.
3. Pihak ke-1 tidak akan menjadikan agunan maupun menjual rumah yang di pinjam alamat
untuk keperluan CV. Amanah Makmur Abadi.

Demikian surat pernyataan ini di buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
dan agar digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 20 September 2020

Pihak ke-2 Pihak ke-1

Sukirno Fikri Adiputra Yudhistira, S.T., M.Pd.

Saksi-saksi

1. Yuyun Yulianti ......................................................

2. Sukati ......................................................