LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

GAGAL JANTUNG KONGESIF

Disusun Oleh :
NOVINDA ADELLA PUTRI
2017.49.49

AKPER DHARMA HUSADA KEDIRI

TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan tentang masalah “ Gagal Jantung Kongesif ” dalam

keperawatan Meedikal Bedah.

Yang telah disusun oleh :

Nama : NOVINDA ADELLA PUTRI

NIM : 2017.49.049

Telah diperiksa dan disetujui oleh pembimbing pada :

Hari :

Tanggal :

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

( ) ( )
 LAPORAN PENDAHULUAN
GAGAL JANTUNG KONGESIF

A. Definisi
Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung
mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan
sel-sel tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini mengakibatkan
peregangan ruang jantung (dilatasi) guna menampung darah lebih banyak
untuk dipompakan ke seluruh tubuh atau mengakibatkan otot jantung kaku
dan menebal. Jantung hanya mampu memompa darah untuk waktu yang
singkat dan dinding otot jantung yang melemah tidak mampu memompa
dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering merespons dengan menahan air
dan garam. Hal ini akan mengakibatkan bendungan cairan dalam beberapa
organ tubuh seperti tangan, kaki, paru, atau organ lainnya sehingga tubuh
klien menjadi bengkak (congestive) (Udjianti, 2010).
Gagal jantung kongestif (CHF) adalah suatu keadaan patofisiologis
berupa kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa
darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/ kemampuannya
hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal
(Mansjoer dan Triyanti, 2007).

B. Klasifikasi
New York Heart Association (NYHA) membuat klasifikasi fungsional
dalam 4 kelas: (Mansjoer dan Triyanti, 2007)
1. Kelas 1     Bila pasien dapat melakukan aktifitas berat tampa keluhan
2. Kelas 2   Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas lebih berat dari
aktivitas sehari-hari tanpa keluhan.
3. Kelas 3     Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa
keluhan.
4. Kelas 4     Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktifitas apapun
dan harus tirah baring.
C. Etiologi
Menurut Wajan Juni Udjianti (2010) etiologi gagal jantung kongestif
(CHF) dikelompokan berdasarkan faktor etiolgi eksterna maupun interna,
yaitu:
1. Faktor eksterna (dari luar jantung); hipertensi renal, hipertiroid, dan
anemia kronis/ berat.
2. Faktor interna (dari dalam jantung)
a. Disfungsi katup: Ventricular Septum Defect (VSD), Atria Septum
Defect (ASD), stenosis mitral, dan insufisiensi mitral.
b. Disritmia: atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi, dan heart block.
c. Kerusakan miokard: kardiomiopati, miokarditis, dan infark miokard.
d. Infeksi: endokarditis bacterial sub-akut

D. Manifestasi klinis
Menurut Arif Masjoer (2001), Gejala yang muncul dapat berbeda
tergantung pada kegagalan ventriekl mana yang terjadi.
1. Gagal ginjal kiri :
Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri karena ventrikel
kiri tidak mampu memompa darah yang daytang dari paru. Manifestasi
klinis yang terjadi, yaitu :
a. Dispnea
Terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli dan
mengganggu pertukaran gas.. dapat terjadi ortopnea. Beberapa
pasien dapat mengalami ortopnea pada malam hari yang dinamakan
Paroksimal Nokturnal Dispnea (PND).
b. Batuk
c. Mudah lelah
Terjadi karena curah jantung yang kurang yang menghambat
jaringan dari sirkulasinormal dan oksigen serta menurunnya
pembunangan sisa hasil katabolisme juga terjadi karena
 meningkatnya energy yang digunakan untuk bernafas dan insomnia
yang terjadi karena distress pernafasan dan batuk.
d. Kegelisahan dan kecemasan
Terjadi akibat gangguan oksigenasi jaringan, stress akibat
kesakitan bernapas dan pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi
dengan baik.

2. Gagal jantung kanan :

a. Kongesif jaringan perifer dan visceral
b. Edema ekstremitas bawah (edema dependen), biasanya edema
pitting (cekungan pada edema saat ditekan), penambahan
berat badan.
c. Hepatomegaly : nyeri tekan pada kuadran kanan atas
abdomen terjadi akibat pembesaran vena di hepar.
d. Anorexia dan mual : terjadi akibat pembesaran vena dan statis
vena dalam rongga abdomen.
e. Nokturia (BAK berlebih pada malam hari)
f. Kelemahan

E. Patofisiologi
Kelainan intrinsic pada kontraktilitas miokardium yang khas pada gagal
jantung iskemik, mengganggu kemampuan pengosongan ventrikel yang
efektif. Kontraktilitas ventrikel kiri yang menurun mengurangi curah
sekuncup, dan meningkatkan volume residu ventrikel. Dengan meningkatnya
EDV (volume akhir diastolic ventrikel), maka terjadi pula pengingkatan
tekanan akhir diastolic ventrikel kiri (LVEDP). Derajat peningkatan tekanan
tergantung dari kelenturan ventrikel. Dengan meningkatnya LVEDP, maka
terjadi pula peningkatan tekanan atrium kiri (LAP) karena atrium dan
ventrikel berhubungan langsung selama diastole. Peningkatan LAP diteruskan
ke belakang ke dalam anyaman vascular paru-paru, meningkatkan tekanan
kapiler dan vena paru-paru. Jika tekanan hidrostatik dari anyaman kapiler
paru-paru melebihi tekanan onkotik vascular, maka akan terjadi transudasi
cairan ke dalam intertisial. Jika kecepatan transudasi cairan melebihi
kecepatan drainase limfatik, maka akan terjadi edema intertisial. Peningkatan
tekanan lebih lanjut dapat mengakibatkan cairan merembes ke dalam alveoli
dan terjadilah edema paru-paru.
Tekana arteria paru-paru dapat meningkat sebagai respon terhadap
peningkatan kronis tekanan vena paru. Hipertensi pulmonary meningkatkan
tahanan terhadap ejeksi ventrikel kanan. Serentetan kejadian seperti yang
terjadi pada jantung kiri, juga akan terjadi pada jantung kanan, di mana
akhirnya akan terjadi kongesti sistemik dan edema.
Perkembangan dari kongesti sistemik atau paru-paru dan edema dapat
dieksaserbasi oleh regurgitasi fungsional dari katup-katup trikuspidalis atau
mitralis bergantian. Regurgitasi fungsional dapat disebabkan oleh dilatasi dari
annulus katup atrioventrikularis, atau perubahan-perubahan pada orientasi otot
papilaris dan korda tendinae yang terjadi sekunder akibat dilatasi ruang
(smeltzer 2001).
F. Pathway

Disfungsi miokard Beban tekanan Beban sistolik Peningkatan keb. Beban volume
(AMI) Miokarditis berlebih berlebih metabolisme berlebih

Kontraksibilitas Beban systole Preload

Hambatan pengkosongan ventrikel

Beban jantung

Gagal Jantung Kongesif Gagal jantung kanan

Gagal pompa ventrikel kiri Gagal pompa ventrikel kanan

Forward failuer Tekanan diastole

Curah jantung Bendungan arterium kanan

 Bendungan vena sistemik

Suplai darah ke Renal flow

jaringgan Mendesak diafragma

Pekepasan RRA
Sesak nafas
Nutrisi dan O2 sel
Pekepasan RRA

Penurunan curah Pola Nafas Tidak Efektif

jantung Retensi Na & air

Metabolisme sel
Hipervolemia

Lemah, letih

Intoleransi Aktivitas
G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Hitung sel darah lengkap : anemia berat atau anemia gravis atau
polisitemia vera
2. Hitung sel darah putih: Lekositosis atau keadaan infeksi lain
3. Analisa gas darah (AGD): menilai derajat gangguan keseimbangan asam
basa baik metabolik maupun respiratorik.
4. Fraksi lemak: peningkatan kadar kolesterol, trigliserida, LDL yang
merupakan resiko CAD dan penurunan perfusi jaringan
5. Serum katekolamin: Pemeriksaan untuk mengesampingkan penyakit
adrenal
6. Sedimentasi meningkat akibat adanya inflamasi akut.
7. Tes fungsi ginjal dan hati: menilai efek yang terjadi akibat CHF terhadap
fungsi hepar atau ginjal
8. Tiroid: menilai peningkatan aktivitas tiroid
9. Echocardiogram: menilai senosis/ inkompetensi, pembesaran ruang
jantung, hipertropi ventrikel
10. Cardiac scan: menilai underperfusion otot jantung, yang menunjang
penurunan kemampuan kontraksi.
11. Rongten toraks :untuk menilai pembesaran jantung dan edema paru.
12. Kateterisasi jantung :Menilai fraksi ejeksi ventrikel.
13. EKG : penilai hipertropi atrium/ ventrikel, iskemia, infark, dan disritmia

H. Penatalaksanaan
1. Dukungan istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung
2. Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraktilitas miokarium dengan
preparat farmakologi
3. Membuang penumpukan air tubuh yang berlebih dengan cara
memberikan terapi antideuretik, diit, dan istirahat
4. Mengatasi keadaan yang reversible, termasuk tiroksikosiis, miksedem,
dan aritmia digitalisasi
5. Meningkatkan oksigensi dengan pemberian oksigen dan menurunkan
konsumsi O2 melalui istirahat/ pembatasan aktivitas
Terapi farmakologis :
1. Glikosida jantung
a. Digitalis, meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dan
memperlambat frekuensi jantung. Efek yang dihasilkan : peningkatkan
curah. Dosis digitalis :
1) Digoksin oral untuk digitalisasi cepat 0,5 mg dalam 4 - 6 dosis
selama 24 jam dan dilanjutkan 2x0,5 mg selama 2-4 hari.
2) Digoksin IV 0,75 - 1 mg dalam 4 dosis selama 24 jam.
3) Cedilanid IV 1,2 - 1,6 mg dalam 24 jam.
b. Dosis penunjang untuk gagal jantung: digoksin 0,25 mg sehari. untuk
pasien usia lanjut dan gagal ginjal dosis disesuaikan.
c. Dosis penunjang digoksin untuk fibrilasi atrium 0,25 mg.
Digitalisasi cepat diberikan untuk mengatasi edema pulmonal akut
yang berat:
1) Digoksin: 1 - 1,5 mg IV perlahan-lahan.
2) Cedilamid 0,4 - 0,8 IV perlahan-lahan.
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas
Data biografi yang perlu dipertimbangkan adalah usia,
jenis kelamin, suku/bangsa. Penyakit cardiovaskuler lebih
sering pada usia 40-60 tahun, laki- laki lebih sering dari pada
wanita, bising jantung lebih sering pada kulit putih, sedangkan
hipertensi lebih sering pada kulit hitam.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Dispneu, edema periper, kelelahan dan kelemahan.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien mencari
pertolongan, dikaji dengan menggunakan pendekatan
PQRST :
P: Apa yang menyebabkan timbulnya keluhan.
Q : Bagaiman keluhan dirasakan oleh klien, apakah
hilang, timbul atau terus- menerus (menetap).
R : Di daerah mana gejala dirasakan
S: Seberapa keparahan yang dirasakan klien
T : Kapan keluhan timbul, sekaligus factor
yang memperberat dan memperingan keluhan.
c. Riwayat kesehatan yang lalu Apakah pasien menderita :
Hipertensi, Hiperliproproteinemia, Diabetes mellitus,
Rematik fever dan penggunaan obat-obatan tertentu.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat penyakit cardiovaskuler, DM, Penykit renal dan
predisposisi genetik.
3. Pemeriksaan fisik/Focus pengkajian
Menurut Doenges (2000) pengkajian fokusnya adalah sebagai
berikut :
a. Aktivitas/istirahat
Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari,
insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada saat
istirahat.
Tanda : Gelisah, perubahan status mental mis : letargi,
tanda vital berubah pad aktivitas.
b. Airway
1) Sumbatan atau penumpukan sekret
2) Wheezing atau krekles
c. Breathing
1) Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
2) RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
3) Ronchi, krekles
4) Ekspansi dada tidak penuh
5) Penggunaan otot bantu nafas
d. Circulation
Gejala : Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK
sebelumnya, penyakit jantung , bedah jantung ,
endokarditis, anemia, syok septic, bengkak pada kaki,
telapak kaki, abdomen.
Tanda :
1) TD ; mungkin rendah (gagal pemompaan).
2) Tekanan Nadi ; mungkin sempit.
3) Irama Jantung ; Disritmia.
4) Frekuensi jantung ; Takikardia.
5) Nadi apical ; PMI mungkin menyebar dan merubah
6) posisi secara inferior ke kiri.
7) Bunyi jantung ; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat
 8) terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah.
9) Murmur sistolik dan diastolic.
10) Warna ; kebiruan, pucat abu-abu, sianotik.
11) Punggung kuku ; pucat atau sianotik dengan pengisian
12) Capilary Refill Time (CRT) > 2
13) Hepar ; pembesaran/dapat teraba.
14) Bunyi napas ; krekels, ronkhi.
15) Edema ; mungkin dependen, umum atau pitting
khususnya pada ekstremitas.
e. Integritas ego
Gejala : Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan
dengan penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya
perawatan medis)
Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, misalnya : ansietas,
marah, ketakutan dan mudah tersinggung.
f. Eliminasi
Gejala : Penurunan berkemih, urine berwana gelap,
berkemih malam hari (nokturia), diare/konstipasi.
g. Makanan/cairan
Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/muntah,
penambahan berat badan signifikan, pembengkakan pada
ekstremitas bawah, pakaian/sepatu terasa sesak, diet tinggi
garam/makanan yang telah diproses dan penggunaan
diuretic.
Tanda : Penambahan berat badan cepat dan distensi
abdomen (asites) serta edema (umum, dependen, tekanan
dan pitting).
h. Higiene
Gejala : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas
Perawatan diri.
 Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan
personal.
i. Neurosensori
Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.
Tanda : Letargi, kusut pikir, diorientasi, perubahan perilaku
dan mudah tersinggung.
j. Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen
kanan atas dan sakit pada otot.
Tanda : Tidak tenang, gelisah, focus menyempit dan
perilaku melindungi diri.
k. Pernapasan
Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau
dengan beberapa bantal, batuk dengn/tanpa pembentukan
sputum, riwayat penyakit kronis, penggunaan bantuan
pernapasan.
Tanda :
Pernapasan ; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot
asesori pernpasan.
Batuk : Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk
terus menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum.
Sputum : Mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih
(edema pulmonal)
Bunyi napas : Mungkin tidak terdengar.
Fungsi mental : Mungkin menurun, kegelisahan, letargi.
Warna kulit : Pucat dan sianosis.
l. Keamanan
Gejala : Perubahan dalam fungsi mental,
kehilangankekuatan/tonus otot, kulit lecet.
m. Interaksi social
 Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial
yang biasa dilakukan.
n. Pembelajaran/pengajaran
Gejala : menggunakan/lupa menggunakan obat-obat
jantung, misalnya : penyekat saluran kalsium.
Tanda: Bukti tentang ketidak berhasilan untuk
meningkatkan.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan Curah Jantung
a. Definisi : Ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.
b. Penyebab :
1) Perubahan irama jantung
2) Perubahan frekuensi jantung
3) Perubahan kontraktilitas
4) Perubahan preload
5) Perubahan afterload
c. Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
Perubahan irama jantung Perubahan irama jantung
1. Palpitasi 1. Brakikardia/ takikardia
2. Gambaran EKG aritmia atau
gangguan konduksi
Perubahan preload Perubahan preload
1. Lelah 1. Edema
2. Distensi vena jugularis
3. Central venous pressure
(CVP) meningkat/menurun
4. Hepatomegali
Perubahan afterload Perubahan afterload
1. Dyspnea 1. TD meningkat/menurun
2. Nadi perifer teraba lemah
3. CRT > 3 detik
4. Oliguria
 5. Warna kulit pucat/atau
sianosis
Perubahan kontraktilitas Perubahan kontraktilitas
1. Paroxysmal nocturnal 1. terdengar suara jantung S3
dyspnea (PND) dan/atau S4
2. Ortopnea 2. Ejection fraction (EF)
3. batuk menurun

d. Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif
Perubahan preload Perubahan preload
(tidak tersedia) 1. Murmur jantung
2. BB bertambah
3. Pulmonary artery wedge
pressure (PAWP) menurun
Perubahan afterload Perubahan afterload
(tidak tersedia) 1. Pulmonary vascular
resistance (PVR)
2. Systemic vascular resistemc
(SVR) meningkat/menurun
Perubahan kontraktilitas Perubahan kontraktilitas
(tidak tersedia) 1. Cardiac index (CI) menurun
2. Left ventricular stroke work
index (LVSWI) menurun
3. Stroke volume index (SVI)
menurun
Perilaku/emosional Perilaku/emosional
1. Cemas (tidak tersedia)
2. Gelisah

e. Kondisi klinis terkait

1) Gagal jantung kongesif
2) Sindrom coroner akut
3) Stenosis mitral
4) Regurgitas mitral
5) Aritmia
6) Penyakit jantung bawaan
7) Regurgutas aorta
 8) Stenosis aorta
f. Luaran
Curah Jantung
1) Definisi : Keadekuatan jantung untuk memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh
2) Ekspektasi : Meningkat
3) Kriteria hasil :
a) Keadekuatan nadi perifer meningkat
b) Ejektion fraction (EF) meningkat
c) Cardiac index (CI meningkat
d) Palpitasi menurun
e) Bradikardi menurun
f) Takikardia menurun
g) Gambaran EKG aritmia menurun
h) Lelah menurun
i) Edema menurun
j) Distensi vena jugularis menurun
k) Dyspnea menurun
l) Oliguria menurun
m) Pucat/sianosi menurun
n) Orthopnea menurun
o) Batuk menurun
p) Suara jantung S3 dan S4 menurun
q) TD membaik
r) CRT membaik

g. Intervensi
Perawatan Jantung
1) Definisi : Mengidentifikasi, merawat dan membatasi
komplikasi akibat ketidakseimbangan antara suplai dna
konsumsi oksigen miokard.
2) Tindakan :
Observasi
a) Identifikasi tanda gejala primer penurunan curah jantung
(dyspnea, kelelahan, edema, ortopnea, paroxysmal
nocturnal dyspnea, peningkatan CVP)
b) Identifikasi tanda gejala sekunder penurunan curah
jantung (peningkatan BB, hepatomegaly, distensi vena
jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit
pucat)
c) Monitor TD
d) Monitor intake dan output cairan
e) Monitor BB
f) Monitor saturasi oksigen
g) Monitor keluhan nyeri dada
h) Monitor EKG 12 saadapan
i) Monitor aritmia
j) Monitor nilai lanoratorium jantung
k) Periksa TD dan frekuensi nadi sebeum dan sesudah
aktivitas
l) Periksa TD dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat
Terapeutik
a) Posisikan pasien semi-Fowler atau Fowler dengan kaki
ke bawah atau posisi nyaman
b) Berikan diet jantung yang sesuai (mis. batasi asupan
kafein, natrium, kolestreol, dan makanan tinggai lemak)
c) Gunakan stocking elastis atau pneumatic intermiten,
sesuai indikasi
d) Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya
hidup sehat
e) Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress, jika
perlu
 f) Berikan dukungan emosional an spiritual
g) Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
> 94%
Edukasi
a) Anjurkan beraktivits fisik sesuai toleransi
b) Anjurkan beraktivitas fisik sesuai bertahap
c) Anjurkan berhenti merokok
d) Anjurkan pasien dan keluarga mengukur BB harian
e) Anjurkan pasien dan keluarga mengukur intake output
cairan harian
Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
b) Rujuk ke program rehabilitasi jantung

2. Hipervolemia
a. Definisi : Peningkatan volume cairan intravaskuler, intrastisial,
dan/atau intraseluler.
b. Penyebab :
1) Gangguan mekanisme regulasi
2) Kelebihan asupan cairan
3) Kelebihan asupan natrium
4) Gangguan aliran balik vena
5) Efek agen farmakologis (mis. kartikosteroid, chlorpropamide,
tolbutamide, vincristine, tryptillinescarbamzepine)

c. Gejala dan tanda mayor

Subjektif Objektif
Ortopnea Edema anasarka dan/atau edema
perifer
Dispnea BB meningkat dalam waktu
singkat
Paroxysmal nocturnal dyspnea Jugularis Venous Pressure
(PND) (JVP) dan/atau Central
 VenousPpressure (CVP)
meningkat
Reflek hepatojugularis
meningkat

d. Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) Distensi vena jugularis
Terdengar suara nafas tambahan
Hepato megali
Kadar Hb/Ht turun
Oliguria
Intake lebih banyak dari output
(balans cairan positif)
Kongesti paru

e. Kondisi klinis terkait

1) Penyakit ginjal : gagal ginjal akut/kronis, sindrom nefrotik
2) Hipoalbuminemia
3) Gagal jantung kongesif
4) Kelainan hormone
5) Penyakit hati (mis. sirosis, asites, kanker hati)
6) Penyakit vena perifer (mis. varises vena, thrombus vena, plebitis)
7) Imobilitas
f. Luaran
Keseimbangan Cairan
1) Definisi : Ekuilibrium antara volume cairan intraseluler dan
ekstraseluler tubuh.
2) Ekspektasi : Meningkat
3) Kriteria hasil :
a) Asupan cairan meningkat
b) Haluaran urin meningkat
c) Kelembaban membrane mukosa meningkat
d) Asupan makanan meningkat
 e) Edema menurun
f) Dehidrasi menurun
g) Asites menurun
h) TD membaik
i) Denyut nadi radial membaik
j) Tekanan arteri rata-rata membaik
k) Membrane mukosa membaik
l) Mata cekung membaik
m) Turgor kulit membaik
n) BB membaik
g. Intervensi
Manajemen Hipervolemia
1) Definisi :Mengidentifikasi dan mengelola kelebihan volume
cairan intraseluler dan ekstraseluler serta mencegah terjadinya
komplikasi.
2) Tindakan :
Observasi
a) Periksa tanda gejala hipervolemia
b) Identifikasi penyebab hypervolemia
c) Monitor status hemodinamik
d) Monitor intake dan output cairan
e) Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. kadar natrium, BUN,
hematocrit, berat jenis urune)
f) Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma (mis.
kadar protein dan albumin meningkat)
g) Monior kecepatan infus secara ketat
h) Monitor efek samping diuretik (mis. hipotenis ortortostatik,
hipovolemia, hypokalemia, hiponatremia)
Terapeutik
a) Timbang BB setiap hari pada waktu yang sama
b) Batasi asupan cairan dan garam
 c) Tinggikan kepala tempat tindur 30-40°
Edukasi
a) Anjurkan melapor jika haluan urine < 0,5 ml/kg/jam dalam
6 jam
b) Anjukan melapor jika BB bertambah > 1 kg dalam sehari
c) Anjurkan cara mengukur dan mencatat asupan dalam
haluaran urine
d) Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian diuretic
b) Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretic
c) Kolaborasi pemberian continuous renal replacement
therapy (CRRT), jika perlu.

3. Pola Nafas Tidak Efektif

a. Definisi : Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan
ventilasi adekuat.

b. Penyebab
1) Depresi pusat pernapasan
2) Hambatan upaya napas
3) Deformitas dinding dada
4) Deformitas tulang dada
5) Gangguan neuromuscular
6) Obesitas
7) Cidera medulla spinalis
8) Kecemasan
c. Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
Dipnea Penggunaan otot bantu
pernafasan
 Fase ekspirasi memanjang
Pola nafas abnormal (mis.
Takippnea, bradipnea,
hiperventilasi, kussmaul, cheyne-
stokes)

d. Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif
Ortopnea Pernafasan pursed-lip
Pernafasan cuping hidung
Diameter toraks anterior-
posterior meningkat
Ventilasi semenit menurun
Kapasitas vital menurun
Tekanan ekspirasi menurun
Tekanan inspirasi menurun
Ekskursi dada berubah

e. Kondisi klinis terkait

1. Deprosi sistem saraf pusat
2. Cidera kepala
3. Trauma toraks
4. Stroke
5. Kuadriplegia
6. Intoksikasi alcohol
7. Gullian barre syndrome
f. Kriteria hasil
Pola nafas
1) Definisi : inspirasi dan/atau ekspirasi yang memberikan ventilasi
adekuat.
2) Ekspektasi : membaik
3) Kriteria Hasil :
a) Ventilasi semenit meningkat
b) Kapasitas vital meningkat
 c) Dispnea menurun
d) Penggunaan otot bantu nafas menurun
e) Pemanjangan fase ekspirasi menurun
f) Ortopnea menurun
g) Pernafasan pursed-lip menurun
h) Pernafasan cuping hidung membaik
i) Frekuensi nafas membaik
j) Kedalaman nafas membaik
g. Intervensi
Manajemen Jalan Nafas
1) Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan nafas
2) Tindakan :
Observasi
a) Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
b) Monitor bunyi nafas tambahan (mis. gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)
Terapeutik
a) Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
b) Posisikan semi fowler atau fowler
c) Berikan minum hangat
d) Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
e) Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
f) Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
g) Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
h) Berikn oksigen, bila perlu
Edukasi
a) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
b) Anjurkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 a) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektotan,
mukolitik, jika perlu

4. Intoleransi Aktivitas
a. Definisi : Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-
hari
b. Penyebab :
1) Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksegen
2) Tirah baring
3) Kelemahan
4) Imobilitas
5) Gaya hidup monoton
c. Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
Mengeluh lelah Frekuensi jantung meningkat
>20% dari kondisi istirahat

d. Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif
Dispnea saat/setelah aktivitas Tekanan darah berubah >20%
dari kondisi istirahat
Merasa tidak nyaman setelah Gambaran EKG menunjukkan
beraktivitas aritmia saat/setelah aktivitas
Merasa lelah Gambaran EKG menunjukkan
iskemia
Sianosis

e. Kondisi klinis terkait

1) Anemia
2) Gagal jantung kongestif
3) Penyakit katup jantung
4) Aritmia
5) Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
 6) Gangguan metabolic
7) Gangguan musculoskeletal

f. Luaran
1) Definisi : Respon fisiologis terhadap aktivitas yang
membutuhkan tenaga
2) Ekspektasi : Meningkat
3) Kriteria hasil :
a) Frekuensi nadi meningkat
b) Kekuatan tubuh bagian atas meningkat
c) Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat
d) Keluhan lelah menurun
e) Dyspnea saat aktivitas menurun
f) Dyspnea setelah aktivitas menurun
g) Tekanan darah membaik
h) Frekuensi nafas membaik
g. Intervensi
Manajemen Energi
1) Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan energy
untuk mengatasi atau mencegah kelelahan dan mengoptimalkan
proses pemulihan
2) Tindakan :
Observasi
a) Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
b) Monitor kelelahan fisik dan emosional
c) Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
Terapeutik
a) Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis.
cahaya, suara, kunjungan)
b) Lakuakan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
c) Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan
d) Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berrpindah atau berjalan
Edukasi
a) Anjurkan tirah baring
b) Anjurkan aktivitas secara bertahap
c) Anjurkan hubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
Kolaborasi
a) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M. E. (2002). Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien) Edisi 3. Jakarta:
EGC.
Mansjoer, A. (2007). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesclupius.
Mansyur, A. (2009). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: EGC.
PPNI. (2016). Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan
Indikator Diagnostik Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standart Intervensi keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standart Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator
Diagnostik Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
Udjianti, W. J. (2010). Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Mediika.
 Lembar Format Pengkajian
A. BIODATA
Nama pasien : Tn. Y
Nama panggilan : Tn. Y
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1
Diagnosa medis : Gagal Ginjal Kongesif
Tanggal MRS : 6 Juli 2020
Tanggal pengkajian : 7 Juli 2020
Alamat : Jl. Raya Dermo No. 16
Pekerjaan : Swasta

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan sesak dan kedua kakinya bengkak

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien mengatakakn dada sesak sejak kemarin malam, lemas, batuk namun
dahak tidak dapat keluar dan kaki kanan kiri bengkak, nyeri dada P : saat
beraktivitas, Q : seperti tertusuk dan cenit-cenut, R : nyeri dada kiri, S : skala
3, T : hilang timbul berdurasi 3 menit. Klien hanya memberikan minyak
aromaterapi untuk mngurangi rasa sesak dan langsung pergi ke rumah sakit
untuk berobat.

D. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi sebelumnya.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit yang sama
dan penyakit menurun seperti hipertensi, jantung, diabetes.
F. GENOGRAM

55

Keterangan :
: Laki-laki : Menikah

: :
Perempuan Keturunan/
: : Tinggal
Meninggal serumah
: Klien

G. DATA PSIKO SOSIAL SPIRITUAL

1. Pola Komunikasi : klien saat di rumah berkomunikasi baik dengan
anggota keluarga dan orang lain, di rumah sakit klien berkomunikasi
dengan baik kepada perawat.
2. Interaksi Sosisal : klien saat di rumah sering berinteraksi dengan
orang lain, saat di rumah sakit klien dapat berinteraksi dengan baik.
3. Spiritual : klien saat di rumah menjalankan sholat 5 waktu
dan berdoa setiap saat, saat di rumah sakit terus berdoa untuk
kesembuhannya.
H. POLA NUTRISI
DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
Makan 3x sehari (nasi, lauk, sayur) Makan 3x sehari (bubur nasi, telur
rebus, sup wortel)
Makan 1 porsi habis, makan sendiri Makan tidak habis, ½ porsi (nafsu
makan menurun) karena tidak
terbiasa dengan menu makanan diet
yang diberikan (rendah lemak tinggi
protein)
Minum 8-11 gelas per hari (air putih, Minum air putih ±700ml/hari
the saat pagi, sesekali kopi)
±2000ml/hari

I. ISTIRAHAT TIDUR
DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
Tidur sehari 6-7 jam/hari Tidur 4-5 jam/hari
Tidur dengan nyenyak dan nyaman Klien terkadangang sulit tidur karena
sesak
Perlengkapan selimut dan penerangan Perlengkapan selimut dan penerangan
lampu lampu

J. ELIMINASI
1. BAB
DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
Klien BAB 1x sehari Klien mengatakan belum BAB saat di
rumah sakit
Konsistensi normal, warna kuning,
bau khas feses
2. BAK
DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
BAK ± 4-6 x/hari Terpasang DC kateter urine, BAK
250cc/ 3 jam
Warna kuning/ bening, bau khas urine Warna kuning gelap, bau khas urine

K. KEBERSIHAN DIRI
 DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
Mandi 2x sehari menggunakan sabun Klien diseka 2x sehari pagi dan sore
dan shampo saat keramas hari
Ganti pakaian 2x setiap selesai mandi Mengganti pakaian 2x setelah diseka
dan saat baju kotor
Secara mandiri Dibantu perawat

L. LAIN-LAIN
-

M. KEADAAN / PENAMPILAN UMUM PASIEN

KU : lemah
Kesadaran : GCS E4 V5 M6 (Composmetis)
Terpasang infus ditangan kiri
Terpasang DC
Terpsaang O2 nasal kanul 4 lpm
Tampak bersih

N. TANDA – TANDA VITAL

S : 36,5°C
N : 92 x/menit
TD : 140/90 mmHg
RR : 24 x/menit
TB / BB : 170 cm / 67 kg (sebelum sakit), 72 (setelah sakit)

N. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala : bersih, tidak ada bejolan, tidak ada bekas luka, simetris,
rambut hitam, penyebaran merata, tidak rontok
Mata : Simetris, penglihatan baik, konjungtiva tidak anemis,
sclera putih, pupil isokor
 Hidung : Simetris, fungsi penciuman baik, tidak ada lesi, adanya
pernafasan cuping hidung, terpasang O2 nasal kanul 4 lpm
Mulut : mulut simetris, bibir pucat, tampak bersih
Telinga : simetris, bersih, tidak ada benjolan/ lesi, tidak ada nyeri,
fungsi pendengaran baik
Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
lesi/trauma
2. Pemeriksaan integument kulit dan kuku
Kulit berwarna sawo matang, tampak bersih, turgor kulit normal, terdapat
odem pada kaki kanan dan kiri, kuku bersih, akral hangat
3. Pemeriksaan payudara dan ketiak
Simetris, terdapat bulu diketiak
4. Pemeriksaan thorak atau dada
Thorak :
I : dada simetris, tidak ada lesi
P : Pengembangan dada simetris, tidak ada nyeri tekan
Paru :
I : simetris kiri dan kanan, RR 24 x/menit
P : kanan dan kiri sonor
A : terdapat suara tambahan whezzing, irama tidak teratur
Jantung :
I : ictus cordis normal terlihat
P : ictus cordus teraba di interkosta 4-5
P : pekak
A : Bunyi jantung gallop umum (S3 dan S4)
Nadi 92 x/mnt, TD : 140/90 mmHg
Murmur
Irama jantung aritmia
Frekuensi jantung : takikardi (spesifik fisik jantung)
5. Pemeriksaan abdomen
I : simetris, datar dan lemas, tidak ada lesi
 P : tidak ada nyeri tekan
P : tidak kembung/ distensi
A : bising usus 10 x/menit
6. Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya (bila diperlukan)
Genetalia :
Terpasang DC
Anus :
Tidak terkaji
7. Pemeriksaan musculoskeletal
Tidak ada jejas, terdapat odema pada kedua kakinya, akral hangat,
kekuatan otot 5/5/5/5
8. Pemeriksaan neuorologi
Bibir simetris, dapat menggerakkan ekstremitas dan anggota tubuh lainnya
9. Pemeriksaan status mental
Klien mengatakan sedikit merasa kawatir karena penyakitnya.

O. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (Darah Lengkap)
Leukosit (WBC) 7,634 gr% MPV 9,838 fL
Hematokrit (HCT) 34,1% MCV 85,08 um^3
Eritrosit (RBC) 4,416 10^6/ul MCH 30,70 pg
Neutrofit 50,8% MCHC 36,08 g/dL
Limfosit 28,9%
Monosit 9,4%
Hemoglobin 11,9 g/dL
PLT 169 10^3/ul
RDW 12,85 g/dL
Kimia Klinik Gula Darah
BUN 6 mg/dL Gula Darah Sewaktu 103
mg/L
Kreatinin 1,104 mg/dL
 Jantung
Tropinin I 0,14

CT Scan EKG
X thoraks photo Kesan : CHF fc III ec HHD
Kesan : CHF Fc III ec HHD OMI Inferior
OMI Inferior
Pembesaran jantung

P. PENATALAKSANAAN/TERAPI
- O2 nasal kanul 4lpm
- Infus NS 50 cc/ 24 jam
- Inj. Arixtra 1 x 2,5 mg
- Inj. Furosemide 2 x 40 mg
- Inj. Pumpicel 1 x 40 mg
- Oral ASA 1 x 80 mg
- CPGI 1 x 75 mg
- ISDN 3 x 75 mg

Q. HARAPAN PASIEN / KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN

MASALAH
Klien dan keluarga berharap agar klien segera sembuh agar bisa mencari
nafkah dan berkumpul dengan keluarga kembali.
 ANALISA DATA
Nama pasien : Tn. Y
Diagnosa medis : Gagal Jantung Kongesif

No Kelompok data Kemungkinan penyebab Masalah

1 S : klien mengatakan Perubahan kontraktilitas Curah Jantung
sesak nafas dan bengkak Tidak Efektif
paada kedua kakinya
O:
- Batuk
- Edema ekstremitas
bawah (kaki kanan dn
kiri)
- Terdapat suara
tambahan : wheezing
- Gambar EKG
Kesan : CHF fc II ec
HHD
- Gambaran X-Toraks
photo :
Kesan : CHF fc III ec
HHD dan pembesaran
jantung
2 S : Klien mengatakan Deformitas dinding dada Pola Nafas Tidak
sesak nafas Efektif
O:
- Terlihat retraksi
dinding dada
- Ortopnea
- Pernapasan cepat
dalam (hiperventilasi)
- Terdengar suara nafas
 tambahan : wheezing
- Klien terpasang O2 4
lpm
3 S: Kelemahan Intoleransi
- Klien mengatakan Aktivitas
sesak setelah
beraktivitas
- Klien mengatakan
badan terasa lebih
berat
O:
- TD 140/90 mmHg
- Odem pada
ekstremitas bawah
- BB bertambah 5 kg
Sebelum sakit 67 kg
Saat sakit 72 kg
 DAFTAR PRIORITAS MASALAH
Nama pasien : Tn. Y
Diagnosa medis : Gagal Jantung Kongesif
Tanggal Tanggal
No Diagnosa keperawatan TTD
muncul teratasi
1 Curah jantung tidak efektif b/d
7 juli 2020
Perubahan kontraktilitas -

2 Pola nafas tidak efektif b/d

deformitas dinding dada 7 juli 2020 -

3 Intoleransi aktivitas b/d

kelemahan 7 juli 2020 -
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. Y
Diagnosa medis : Gagal Jantung Kongesif

Diagnosa Tujuan
No Intervensi TTD
Keperawatan Kriteria - Standart
1 Curah jantung Setelah dilakukan Perawatan Jantung
tidak efektif tindakan keperawatan Observasi
b/d Perubahan selama 3x24 jam a) Identifikasi tanda gejala
kontraktilitas diharapkan curah primer penurunan curah
jantung meningkat jantung (dyspnea,
dengan kriteri hasil : kelelahan, edema,
1. Keadekuatan nadi ortopnea, paroxysmal
perifer meningkat nocturnal dyspnea,
2. CI meningkat peningkatan CVP)
3. Palpitas menurun b) Identifikasi tanda gejala
4. Takikardia sekunder penurunan
menurun curah jantung
5. Gambar EKG (peningkatan BB,
aritmia menurun hepatomegaly, distensi
6. Lelah menurun vena jugularis, palpitasi,
7. Edema menurun ronkhi basah, oliguria,
8. Distensi vena batuk, kulit pucat)
jugularis menurun c) Monitor TD
9. Dyspnea menurun d) Monitor intake dan
10. Pucat menurun output cairan
11. Batuk menurun e) Monitor BB
12. Suara jantung S3 f) Monitor saturasi oksigen
dan S4 menurun g) Monitor keluhan nyeri
13. TD membaik dada
CRT membaik h) Monitor EKG 12
 saadapan
i) Monitor aritmia
j) Monitor nilai
laboratorium jantung
k) Periksa TD dan
frekuensi nadi sebeum
dan sesudah aktivitas
l) Periksa TD dan
frekuensi nadi sebelum
pemberian obat
Terapeutik
a) Posisikan pasien semi-
Fowler atau Fowler
dengan kaki ke bawah
atau posisi nyaman
b) Berikan diet jantung
yang sesuai (mis. batasi
asupan kafein, natrium,
kolestreol, dan makanan
tinggai lemak)
c) Gunakan stocking elastis
atau pneumatic
intermiten, sesuai
indikasi
d) Fasilitasi pasien dan
keluarga untuk
modifikasi gaya hidup
sehat
e) Berikan terapi relaksasi
untuk mengurangi stress,
jika perlu
 f) Berikan dukungan
emosional dan spiritual
g) Berikan oksigen untuk
mempertahankan
saturasi oksigen > 94%
Edukasi
a) Anjurkan beraktivits
fisik sesuai toleransi
b) Anjurkan beraktivitas
fisik sesuai bertahap
c) Anjurkan berhenti
merokok
d) Anjurkan pasien dan
keluarga mengukur BB
harian
e) Anjurkan pasien dan
keluarga mengukur
intake output cairan
harian
Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
b) Rujuk ke program
rehabilitasi jantung
2 Pola nafas Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas
tidak efektif tindakan keperawatan Observasi
b/d deformitas selama 3x24 jam a) Monitor pola nafas
dinding dada diharapkan pola nafas (frekuensi, kedalaman,
membaik dengan usaha napas)
kriteria hasil : b) Monitor bunyi nafas
a) Ventilasi semenit tambahan (mis. gurgling,
 meningkat mengi, wheezing, ronkhi
b) Dispnea menurun kering)
c) Penggunaan otot Terapeutik
bantu nafas c) Pertahankan kepatenan
menurun jalan nafas dengan head-
d) Ortopnea menurun tilt dan chin-lift (jaw-
e) Pernafasan cuping thrust jika curiga trauma
hidung membaik servikal)
f) Frekuensi nafas d) Posisikan semi fowler
membaik atau fowler
g) Kedalaman nafas e) Berikan minum hangat
membaik f) Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
g) Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik
h) Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
i) Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forsep McGill
j) Berikn oksigen, bila
perlu
Edukasi
a) Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
b) Anjurkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
 a) Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektotan, mukolitik,
jika perlu

3 Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen Energi

aktivitas b/d tindakan keperawatan Observasi
kelemahan selama 3x24 jam a) Identifikasi gangguan
diharapkan toleransi fungsi tubuh yang
aktivitas meningkat mengakibatkan kelelahan
dengan kriteri hasil : b) Monitor kelelahan fisik
a) Frekuensi nadi dan emosional
meningkat c) Monitor lokasi dan
b) Kekuatan tubuh ketidaknyamanan selama
bagian atas melakukan aktivitas
meningkat Terapeutik
c) Kekuatan tubuh a) Sediakan lingkungan
bagian bawah nyaman dan rendah
meningkat stimulus (mis. cahaya,
d) Keluhan lelah suara, kunjungan)
menurun b) Lakuakan latihan rentang
e) Dyspnea saat gerak pasif dan/atau aktif
aktivitas menurun c) Berikan aktifitas
f) Dyspnea setelah distraksi yang
aktivitas menurun menenangkan
g) Tekanan darah d) Fasilitasi duduk di sisi
membaik tempat tidur, jika tidak
h) Frekuensi nafas dapat berrpindah atau
membaik berjalan
Edukasi
a) Anjurkan tirah baring
b) Anjurkan aktivitas secara
bertahap
c) Anjurkan hubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
Kolaborasi
a) Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. Y
Diagnosa medis : Gagal Jantung Kongesif
No No Tanggal Jenis Tindakan TTD
Diagnosa Pelaksanaan
1 I 7 Juni 2020 Perawatan Jantung
Observasi
a) Mengidentifikasi tanda gejala
primer penurunan curah jantung :
dyspnea, kelelahan, edema
b) Mengidentifikasi tanda gejala
sekunder penurunan curah jantung :
peningkatan BB, distensi vena
jugularis, palpitasi, wheezing,
batuk
c) Memonitor TD : 140/90 mmHg,
N : 92 x/mnt
d) Memonitor intake dan output
cairan
Intake ± 800cc, output ± 340cc
e) Memonitor BB : 72 kg
f) Memonitor saturasi oksigen : O2
4lpm
g) Memonitor keluhan nyeri dada :
Nyeri dada (muncul saat
beraktivitas, terasa seperti tertusuk,
cenut-cenut, nyeri dada sebelah
kiri, skala 3, hilang timbul
berdurasi 3 menit)
h) Memonitor EKG 12 saadapan
CHF fc III ec HHD, pembesaran
 jantung
i) Memonitor nilai laboratorium
jantung : Tropinin I 0,14 ng/mL
Terapeutik
a) Memposisikan pasien semi-Fowler
dengan kaki ke bawah
b) Memberikan terapi relaksasi untuk
mengurangi stress
c) Memberikan dukungan emosional
dan spiritual
d) Memberikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
> 94% : O2 4lpm
Edukasi
a) Menganjurkan beraktivits fisik
sesuai toleransi
b) Menganjurkan beraktivitas fisik
sesuai bertahap
c) Menganjurkan berhenti merokok
Kolaborasi
a) Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat
- Inj. Arixtra 1 x 2,5 mg
- Inj. Furosemide 2 x 40 mg
- Inj. Pumpicel 1 x 40 mg
- Oral ASA 1 x 80 mg
- CPGI 1 x 75 mg
- ISDN 3 x 75 mg
b) Berkolaborasi dengan ahli gizi
untuk pemberian diet : Rendah
lemak tinggi protein
II Manajemen Jalan Nafas
Observasi
a) Memonitor pola nafas
RR : 24 x/mnt, terdapat retraksi
dada, pola nafas cepat dalam
(hiperventilasi)
b) Memonitor bunyi nafas tambahan :
wheezing
Terapeutik
a) Memposisikan semi fowler
b) Memberikn O2 nasal kanul 4 lpm
III Manajemen Energi
Observasi
a) Mengidentifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
b) Memonitor kelelahan fisik dan
emosional : sesudah aktivitas, N :
92 x/menit, TD : 140/90 mmHg
c) Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas : seluruh badan
lemas
Terapeutik
a) Menyediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus (penerangan,
suara tenang)
b) Melakuakan latihan rentang gerak
aktif
Edukasi
a) Mengnjurkan aktivitas secara
 bertahap
b) Menganjurkan hubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
Kolaborasi
a) Berkolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan : makan habis ½ porsi
2 I 8 Juli 2020 Perawatan Jantung
Observasi
a) Mengidentifikasi tanda gejala
primer penurunan curah jantung :
dyspnea, kelelahan, edema
b) Mengidentifikasi tanda gejala
sekunder penurunan curah jantung :
distensi vena jugularis, palpitasi,
ronkhi basah, batuk
c) Memonitor TD : 150/90 mmHg,
N : 94 x/mnt
d) Memonitor intake dan output
cairan
Intake ± 800cc, output ± 350cc
e) Memonitor BB : 72 kg
f) Memonitor saturasi oksigen : O2
nassal kanu 4lpm
g) Memonitor keluhan nyeri dada :
Nyeri dada (muncul saat aktivitas,
seperti tertusuk, cenut-cenut, nyeri
dada sebelah kiri, skala 3, hilang
timbul berdurasi 3 menit)
Terapeutik
 e) Memposisikan pasien semi-Fowler
dengan kaki ke bawah
f) Memberikan dukungan emosional
dan spiritual
g) Memberikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
> 94% : O2 4lpm
Edukasi
a) Menganjurkan beraktivits fisik
sesuai toleransi
b) Menganjurkan beraktivitas fisik
sesuai bertahap
Kolaborasi
a) Berkolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat
- Inj. Arixtra 1 x 2,5 mg
- Inj. Furosemide 2 x 40 mg
- Inj. Pumpicel 1 x 40 mg
- Oral ASA 1 x 80 mg
- CPGI 1 x 75 mg
- ISDN 3 x 75 mg
b) Berkolaborasi dengan ahli gizi
untuk pemberian diet : Rendah
lemak tinggi protein
II 8 jJuli 2020 Manajemen Jalan Nafas
Observasi
c) Memonitor pola nafas
RR : 24 x/mnt, terdapat retraksi
dada, pola nafas cepat dalam
(hiperventilasi)
d) Memonitor bunyi nafas tambahan :
 wheezing
Terapeutik
c) Memposisikan semi fowler
d) Memberikn O2 nasal kanul 4 lpm
III 8 Juli 2020 Manajemen Energi
Observasi
a) Mengidentifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
b) Memonitor kelelahan fisik dan
emosional : sesudah aktivitas, N :
94 x/menit, TD : 150/90 mmHg
c) Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas : seluruh
badan teraasa lemas
Terapeutik
c) Menyediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus (penerangan,
suara tenang)
d) Melakuakan latihan rentang gerak
aktif (ROM akttif)
Edukasi
c) Mengnjurkan aktivitas secara
bertahap
d) Menganjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
Kolaborasi
a) Berkolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
 makanan (habis ½ porsi)
3 I 9 Juli 2020 Perawatan Jantung
Observasi
a) Mengidentifikasi tanda gejala
primer penurunan curah jantung :
dyspnea, edema kedua kaki,
kelelahan
b) Mengidentifikasi tanda gejala
sekunder penurunan curah jantung :
distensi vena jugularis, palpitasi,
ronkhi, batuk
c) Memonitor TD : 145/92 mmHg,
N : 90 x/mnt
d) Memonitor intake dan output
cairan
Intake ± 750cc, output ± 400cc
e) Memonitor BB : 72 kg
f) Memonitor saturasi oksigen : O2
nasal kanul 4lpm
g) Memonitor keluhan nyeri dada :
nyeri dada (muncul saat
beraktivitas, seperti tertusuk, nyeri
dada sebelah kiri, skala 3, hilang
timbul berdurasi 3 menit)
h) Memonitor EKG 12 saadapan
i) CHF fc III ec HHD, pembesaran
jantung
Terapeutik
a) Memposisikan pasien semi-Fowler
dengan kaki ke bawah
b) Memberikan terapi relaksasi untuk
 mengurangi stress
c) Memberikan dukungan emosional
dan spiritual
d) Memberikan oksigen : O2 nasal
kanul 4lpm
Edukasi
d) Menganjurkan beraktivitas fisik
sesuai bertahap
Kolaborasi
a) Berkolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat
- Inj. Arixtra 1 x 2,5 mg
- Inj. Furosemide 2 x 40 mg
- Inj. Pumpicel 1 x 40 mg
- Oral ASA 1 x 80 mg
- CPGI 1 x 75 mg
- ISDN 3 x 75 mg
b) Berkolaborasi dengan ahli gizi
untuk pemberian diet : Rendah
lemak tinggi protein
II 9 Juli 2020 Manajemen Jalan Nafas
Observasi
a) Memonitor pola nafas
b) RR : 24 x/mnt, terdapat retraksi
dada, pola nafas cepat dalam
(hiperventilasi)
c) Memonitor bunyi nafas tambahan :
wheezing
Terapeutik
a) Memposisikan semi fowler
b) Memberikn O2 nasal kanul 4 lpm
III 9 Juli 2020 Manajemen Energi
Observasi
a) Memonitor kelelahan fisik dan
emosional : sesudah aktivitas
b) Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas : seluruh
badan lemas, N : 90 x/menit, TD :
145/92 mmHg
Terapeutik
a) Menyediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus (penerangan
cukup, suara tenang)
b) Melakuakan latihan rentang gerak
aktif
Edukasi
a) Mengnjurkan aktivitas secara
bertahap
b) Menganjurkan hubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
Kolaborasi
a) Berkolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan (habis ¾ porsi)
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien : Tn. Y
Diagnosa medis : Gagal Jantung Kongesif
No No Tanggal Catatan Perkembangan TTD
Diagnos Pelaksanaan
a
1 I 8 Juni 2020 S:
- klien mengatakan sesak dan
bengkak pada kedua kakinya
- klien mengatakan merasa cepat
lelah
O:
- distensi vena jugularis
- palpitasi
- terdengan wheezing
- batuk
TD : 140/90 mmHg
N : 92 x/menit
- nyeri dada (muncul saat
beraktivitas, terasa seperti
tertusuk, cenut-cenut, nyeri dada
sebelah kiri, skala 3, hilang
timbul berdurasi 3 menit)
- intake 800 cc, output 340cc, BB
72 kg
- posisi semi fowler, terpasang O2
4lpm
- EKG 12 saadapan
CHF fc III ec HHD, pembesaran
jantung, lab jantung Tropinin I
0,14 ng/mL
 A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
II 8 Juli 2020 S : klien mengatakan sesak
O:
- RR 24 x/menit
- Terdapat retraksi dada
- Pola nafas cepat dalam
(hiperventilasi)
- Terdengar wheezing
- posisi klien semi fowler terpasang
O2 nasal kanul 4lpm
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
III 8 Juli 2020 S : klien mengatakan badanya lemas
dan cepat lelah
O:
- N : 92 x/menit
TD : 140/90 mmHg
- Berbaring di bed
- Pucat
- Porsi makan tidak habis (1/2
porsi)
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
2 I 9 Julli 2020 S:
- klien mengatakan kedua kakinya
masih bengkak
- klien mengatakan cepat lelah
O:
- edema pada kedua kakinya
- Distensi vena jugularis
 - Palpitasi
- Terdengar wheezing
- Batuk
- TD : 150/90 mmHg
N : 94 x/menit
- Intake 800cc, output 350cc
- BB 72 kg
- Terpasang O2 nassal kanul 4lpm
- Nyeri dada (muncul saat aktivitas,
seperti tertusuk, cenut-cenut,
nyeri dada sebelah kiri, skala 3,
hilang timbul berdurasi 3 menit)
- Posisi semi fowler kaki ke bawah
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
II S : klien mengatakan masih sesak
nafas
O:
- RR : 24 x/menit
- Terdapat retraksi dada
- Pola nafas cepat dalam
(hiperventilasi)
- Terdengar suara tambahan
wheezing
- Posisi klien semi fowler
- Terpasang O2 nassal kanul 4lpm
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
III S : klien mengatakan lelah saat
beraktivitas
O:
 - N : 94 x/menit
TD : 150/90 mmHg
- Berbaring di bed
- Pucat
- Makan 1 porsi tidak habis (1/2
porsi)
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
3 I 10 Juli 2020 S:
- klien mengatakan terkadang
masih terasa sesak dan lelah
- nyeri dada (muncul saat
beraktivitas, seperti tertusuk,
nyeri dada sebelah kiri, skala 3,
hilang timbul berdurasi 3 menit)
O:
- Edema dikedua kakinya
- Terlihat distensi vena jugularis
- Palpitasi
- Terdengar wheezing
- Klien batuk
- TD : 145/92 mmHg
N : 90 x/menit
- Intake 750cc, output 400cc
- BB 72 kg
- Terpasang O2 nassal kanul 4lpm
- Memonitor EKG 12 saadapan
- CHF fc III ec HHD, pembesaran
jantung
- Posisi semi fowler dengan kaki ke
 bawah
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
II 10 Juli 2020 S : klien mengatakan masih sesak
O:
- RR : 24 x/menit
- Terdapat retraksi dinding dada
- Pola mafas cepat dalam
(hiperventilasi)
- Terdapat bunyi nafas tambahan
(wheezing)
- Klien dengan posisi semi fowler
- Terpasang O2 nassal kanul 4lpm
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
III 10 Juli 2020 S : klien mengatakan merasa lelah
O:
- N : 90 x/menit
TD : 145/92 mmHg
- Berbaring di bed
- Pucat
- Makan 1 porsi tidak habis (± 3/4
porsi)
A : masalah belum teratasi
- P : intervensi dilanjutkan