ASUHAN KEPERAWATAN GADAR PADA NY.

A DENGAN DIAGNOSA
MEDIS G0P1A0 POST SC SUSP. KELAINAN JANTUNG + SUSP.
HIPOTIROID

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Gadar

Disusun oleh:
Annisa Hafizah, S. Kep
1914901210098

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATANPROGRAM
STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
TAHUN 2020/2021
 ASKEP GADAR DAN
KEPERAWATAN KRITIKAL (Di RUANG ICU/ICCU)

Nama Klien : Ny. A No Register : 45 xx xx

Usia : 24 Tahun Tanggal Masuk : 23 November 2020
Jenis Kelamin : Wanita Diagnosa Medik : G0P1A0 H 37 minggu, infartu
kala, fase laten, gagal nafas
Riwayat Kesehatan
Jam masuk : 20.00 WITA
Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri pada bagian luka post op, kemudian rasa sesak yang
dirasakan ketika bernafas.
Keadaan Umum :
- Pasien tampak lemah
- Kesadaran composmentes, GCS (E4V6M5)
- Terlihat menggunakan NRM dengan 8 lpm
- Terlihat menggunakan IV Line (RL D5% 3:1)
- Terpasang kateter
- TTV:
TD: 112/70 mmHg
N: 102 x/m
T: 36,8 oC
R: 25 x/m

RPS : Pasien mengalami pendarahan di rumah sekitar jam 16.00 WITA, kemudian memanggil
bidan kerumah, lalu bidan menyuruh untuk langsung lakukan rujukan ke RSUD Moch. Ansari
Saleh, sampai IGD lakukan pemeriksaan, lalu sekitar jam 20.00 WITA pasien dimasukkan ke
ICU guna perawatan lebih lanjut pada tanggal 23 November 2020.
RPD : Klien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, DM dan penyakit-penyakit menular
lainnya.
1.PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien

Nama : Ny. A

No. RM : 45 XX XX
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN ICU
Tgl.Lahir : 20 November 1996
□ Lakilaki √□ Perempuan

Tgl : 24 November 2020 Jam : 08.00 WITA

 Sumber data :  Pasien  Keluarga √
Lainnya Rekam medic pasien
Rujukan : √ Tidak  Ya,  RS…………………. Puskesmas…………..
Dokter ……………
Diagnosis rujukan…………………………………………………………………
Pendidikan Pasien :  SD  SMP √ SMA/SMK D3 S1
Lainnya…………………………………
Pekerjaan Pasien : Ibu rumah tangga
........................................................................................................................................................

1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem Pernapasan :
Jalan napas : √ Bersih  Sumbatan ( Berupa Sputum Darah )
Pernapasan
• RR : 25 x/mnt
• SpO2 : 90%
• Penggunaan otot bantu napas:  Tidak √ Ya
• Terpasang ETT : √ Tidak  Ya
• Terpasang Ventilator : √ Tidak  Ya
Mode :……..TV : ………RR : ………PEEP : …..….I:E : …….
FiO2:……………
• Irama : √ Tidak Teratur  Teratur
• Kedalaman : √ Tidak Teratur Teratur
• Sputum :  Putih  Kuning  Hijau
• Konsistensi :  Tidak Kental  Kental
• Suara napas : Ronchi Wheezing √Vesikuler
b. Sistem Kardiovaskuler :
Sirkulasi Perifer
• Nadi : 102 x/mnt
• Tekanan darah : 112/70 mmHg
• Pulsasi : √ Kuat  Lemah
• Akral : √ Hangat  Dingin
• Warna kulit :  Kemerahan √ Pucat Cyanosis
 Sirkulasi Jantung
Hasil EkG: ST ( Sinus Tachikardi)
JPP
Kardiomegali : Ya
• Irama : √ Tidak Teratur  Teratur
• Nyeri dada : √ Tidak  Ya, Lama : ……………….
Perdarahan : √ Tidak  Ya, Area perdarahan : …………….. Jumlah :……….
cc/jam

c. Sistem Saraf Pusat

• Kesadaran : √ComposmentisApatis SomnolentSoporo Soporocoma
Koma
• GCS : E4 M6 V5
• Kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555

• Penilaian Nyeri : Vas numeric 0/10

P: Nyeri pada jahitan post op
Q: Nyeri seperti sayatan
R: bagian perut bawah
S: 4 (0-10)
T: hilang timbul

d. Sistem Gastroinsteatinal
• Distensi : √ Tidak  Ya, Lingkar perut : ………….. cm
• Peristaltic :  Tidak √ Ya, Lama : 12x/mnt
• Defekasi :  Tidak Normal  Normal berapa jumlahnya dimasukan
e. Sistem Perkemihan
• Warna :  Bening  Kuning  Merah √ Kecoklatan
• Distensi : √ Tidak  Ya
• Penggunaan catheter urine :  Tidak √ Ya
• Jumlah urine : 30 cc / jam
f. Obstetri & Ginekologi
• Hamil : √ Tidak  Ya, HPHT : ……………
• Keluhan : ………………………………………………

g. Sistem Hematologi
Perdarahan :  Gusi NassalPetheciaEchimosis
Lainnya…………………………...

h. Sistem Muskulosceletal & Integument

• Turgor kulit :  Tidak Elastis √ Elastis
• Terdapat luka :  Tidak √ Ya, lokasi luka : Kaki
……………………………………………………………………..

Lokasi luka / Lesi lain

………………………………………

• Fraktur : √ Tidak  Ya, lokasi fraktur :

…………………………………………………………………..
• Kesulitan bergerak : √ Tidak  Ya
• Skala Aktivitas : Sangat bergantung, tidak bias melakukan atau berpartisipasi dalam
perawatan
• Skala Otot :
5555 5555
5555 5555

• Skoring tekanan kulit : Dilakukan nya petting edema. Kulit lembab

• Penggunaan alat bantu : √ Tidak  Ya, nama alat :
…………………………………………………….....

i. Alat Invasif yang digunakan

 • Drain / WSD : √TidakYa, Warna …………………………… Jumlah
…………. cc/jam
• Drain kepala : √Tidak Ya, Warna …………………………… Jumlah ……........
cc/jam
• IV Line : Tidak √Ya
• NGT : √Tidak Ya, Warna …………………… Jumlah …........... cc/jam
• DLL
………………………………………………………………………

2. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
• Komunitas yang diikuti :
Terkaji dengan terbatas, karena keadaan pasien yang lemah
• Koping : √ Menerima  Menolak  Kehilangan  Mandiri
• Afek : √ Gelisah  Insomnia  Tegang  Depresi
 Apatis
• HDR :  Emosiona √ Tidak berdaya  Rasa bersalah
• Persepsi penyakit : √ Menerima  Menolak
• Hubungan keluarga harmonis : Tidak √Ya, orang terdekat : ibu dan
suami
…………………………………………

b. Spiritual
• Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
Mengajak pasien untuk selalu berdzikir, selalu ingat pada Allah subhanahu wa
ta’ala
3. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 √Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa
 Lainnya ………………...
 Dibutuhkan penerjemah : √ Tidak Ya,
Sebutkan…………..………………………………………………...
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi
 √ Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan………………. Rehabilitasi
 √ Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan ………………………………………………….

b. Bersedia untuk dikunjungi :  Tidak √ Ya, :

√ Keluarga  Kerabat Rohaniawan

4. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

√ Tidak  Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

5. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri √ Perlu bantuan, sebutkan
………………………………………………
Alat Bantu jalan, sebutkan ………………………………………………

6. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral
Tidak Nyeri Nyeri
Berat
4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
Nyeri Menggang

Nyeri: Ya
 Nyeri Kronis, Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi ………….
 √Nyeri Akut Lokasi :Perut bagian bawah Frekuensi : Hilang timbul Durasi:selama
proses personal hygiene
 Score Nyeri (0-10) : 4
 BPS ( jika terpasang Ventilator )
 Nyeri Hilang
 Minum Obat Istirahat Mendengar Musik √Berubah Posisi Tidur
 Lain–Lain sebutkan…………………………………………………………................
Nyeri mempengaruhi:
 Tidur
 Aktivitas Fisik
 Emosi
 Nafsu Makan
 Konsetrasi Lainnya………………………………………

7. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n dalam 6 bulan
terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg

6-10 kg

11-15 kg

>15 kg

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor

3. Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak √Ya (DM Ginjal Hati

√Jantung Paru Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain
………………………...)
 Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian
lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak √Ya, tanggal & jam
……………………………

8. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
Elektrolit : K …………….Na …………….Cl ……………....
• Analisa Gas Darah : PH ……………..PaCO2…………….PaO2…
HCO3………….BE …………........…Sat O2 ....
• Hematologi : Hb : ………….HT : ………….Trombo : ………….
Leuko : ………………
• Fungsi hati : Albumin ………………….Globulin ………………….
• Fungsi Ginjal : Ureum…………………….Creatinin ………………….
• Faktor pembekuan : APTT ………………….PTT ……………………...
• Foto Thoraks :
…………………………………………………………………………...…
• EKG :
……………………………………………..............………………………
• DLL :
...…………………………………………………………………..………
2. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN
PENYEBAB
1. 24 November Subyektif: Ketidakefektifan
2020 Pasien mengatakan pola nafas
sesak nafas, dan
terkadang batuk

Obyektif:
Pasien terlihat sesak,
terlihat menggunakan
otot bantu nafas
RR: 25 x/m
SpO2 : 90%
Penggunaan NRM
dengan 8 lpm
2. Subjektif: Nyeri akut Agen cedera fisik (op)
Pasien mengatakan
nyeri pada bagian
jahitan post op nya

Objektif:
Keadaan umum lemah
P: Nyeri pada jahitan
post op
Q: Nyeri seperti
sayatan
R: bagian perut bawah
S: 4 (0-10)
T: hilang timbul

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (op)

4. PERENCANAAN

N
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria Hasil Intervensi
o
1. Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :
 Respiratory status : Airway Management
 Definisi : Pertukaran udara inspirasi
dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per
menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-
posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi
: < 25 atau > 60
 Usia
1-4 : < 20 atau > 30
 Usia
5-14 : < 14 atau > 25
 Usia
> 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
 Dewa
sa volume tidalnya 500 ml
saat istirahat
 Bayi
volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding
dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
Ventilation
 Respiratory status : Airway
patency
 Vital sign Status
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
 Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

2. Nyeri akut NOC NIC
Definisi: Pengalaman sensori dan 1. Pain level Pain Management
emosional yang tidak menyenangkan 2. Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri
yang muncul akibat kerusakan jaringan 3. Comfort level secara komprehensif termasuk
yang aktual atau potensial atau Kriteria Hasil: lokasi karakteristik, durasi,
digambarkan dalam hal kerusakan 1. Mampu mengontrol frekuensi, kualitas, dan faktor
sedemikian rupa (International nyeri (tahu presipitasi
Association for the study of pain): penyebab nyeri, 2. Observasi reaksi nonverbal dari
awitan yang tiba-tiba atau lambat dari mampu ketidaknyamanan
intensitas ringan hingga berat dengan menggunakan 3. Gunakan teknik komunikasi
akhir yang dapat diantisipasi atau teknik terapeutik untuk mengetahui
diprediksi dan berlangsung <6 bulan. nonfarmakologi pengalaman nyeri pasien
Faktor yang berhubungan: untuk mengurangi 4. Kaji kultur yang mempengaruhi
1. Agen cedera (mis. biologis, zat nyeri, mencari respon nyeri
kimia, fisik, psikologis) bantuan) 5. Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
2. Melaporkan bahwa 6. Evaluasi bersama pasien dan
nyeri berkurang tim kesehatan lain tentang
dengan ketidakefekstifan kontrol nyeri
menggunakan masa lampau
manajemen nyeri 7. Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan
3. Mampu mengenali dukungan
nyeri (skala, 8. Kontrol lingkungan yang dapat
intensitas, mempengaruhi nyeri seperti
frekuensi, dan tanda suhu ruangan, pencahayaan, dan
nyeri) kebisingan
9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
4. Mampu 10. Pilih dan lakukan penanganan
menyatakan rasa nyeri (farmakologi,
nyaman setelah nonfarmakologi, dan
nyeri berkurang interpersonal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
12. Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi
13. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifak kontrol
nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
17. Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajta nyeri
sebelum pemberian obat
 2. Cek intruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari
satu
5. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
6. Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
7. Pilih rute pemberian secara IV,
IM, untuk pengobatan nyeri
secara teratur
8. Monitor vital signsebekum dna
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
9. Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
10. Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala

5. CATATAN KEPERAWATAN
NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx

1 08.00 Terapi Oksigen

1. Membersihkan mulut pasien:

24 November Dengan menggunakan pinset
2020 serta kom yang disikan dengan S: Pasien
air hangat, dengan gerakan mengatakan
swipe keseluruh bagian mulut sesak
O:
2. Mempertahankan jalan nafas P: Nyeri pada
yang paten: jahitan post op
Dengan memberikan posisi semi Q: Nyeri seperti
fowler sayatan
R: bagian perut
3.Mengatur peralatan bawah
oksigenasi: S: 4 (0-10)
Terpasang dengan 8 lpm dan T: hilang timbul
menggunakam NRM
 4.Mempertahankan posisi pasien S: Nyeri akut
telah teratasi
5.Mengobservasi tanda-tanda
hipoventilasi: O: Monitor suhu,
Dengan dilihat dari monitor warna, dan
SpO2 pasien kelembaban kulit

Monitor Vital Sign

1. Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
3. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
4. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit

NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

Dx

1 08.00 Pain Management

1. Lakukan
24 November
pengkajian nyeri
2020 secara S: Pasien
komprehensif mengatakan
termasuk lokasi nyeri pada
karakteristik, bagian luka post
sc nya
durasi, frekuensi, O:
kualitas, dan faktor Airway: jalan
presipitasi nafas bebas
2. Observasi reaksi Breathung:
nonverbal dari Pernafasan
terpasang NRM
ketidaknyamanan DS O2 8 lpm,
3. Gunakan teknik terlihat sesak
komunikasi nafas, posisi
terapeutik untuk head up 45o RR
mengetahui 35 x/m, SpO2
90%
pengalaman nyeri
Circulation:
pasien TD: 114 x/m
4. Kontrol lingkungan N: 105 x/m
yang dapat Nadi perifer
mempengaruhi terasa kuat, akral
hangat, terpasang
nyeri seperti suhu
DC, Inj. Vascon
ruangan, 0,18 mg
pencahayaan, dan Disabilty;
kebisingan Kesadaran
 5. Pilih dan lakukan composmentis
penanganan nyeri dengan GCD
E4M6V5
(farmakologi, Exposure:
nonfarmakologi, T: 36,7 oC
dan interpersonal)
6. Kaji tipe dan A:
sumber nyeri untuk Ketidakefektifan
pola nafas belum
menentukan teratasi
intervensi
7. Ajarkan tentang P: Hentikan
teknik intervensi
nonfarmakologi

Ket: implementasi disesuaikan dengan diagnosa/ masalah yang akan diatasi

CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/ TANGGAL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PARAF
Dx PASIEN

1 S:
O:
A:
P:.....................Pertahankan I..............
....................... Lanjutkan I...............