Pengkajian

a. Biodata

1) Identitas Klien

Nama Klien :

Umur / Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Suku/Bangsa :

Status Pernikahan :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

No.RM :

Tanggal Masuk RS :

Tanggal Pengkajian :
:
Diagnosa Medis

b. Penanggung Jawab

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Pendidikan :

Pekerjaan :
:
Hubungan dengan klien

c. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama : Sesak Nafas

Klien mengatakan sesak nafas akan bertambah apabila klien melakukan aktivitas

berlebihan, seperti : menaiki tangga, jalan-jalan disekitar rumah, dll dan sesak nafas
 akan berkurang apabila klien berada didepan kipas angin (menghirup angin dari

kipas angin), klien merasa sesak nafas terus-menerus selama sehari penuh, klien

merasakan sesak sedang, dimana klien masih mampu melakukan aktifitas sendiri

seperti mengambil minum sendiri, mandi, walaupun separuh aktivitas dibantu oleh

keluarga seperti mengantar ke kamar madi dam toilet,klien merasa sesak nafas

pada saat pagi, siang, dan malam hari atau terus menerus merasakan sesak nafas.

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan sesak nafas sudah dua hari, bengkak dikedua tangan dan kaki,

BAK tidak lancar, air kencing sedikit dan berwarna keruh, mual-mual, nafsu makan

menurun, lemah, letih, lesu, pusing.

3) Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Pasien mengatakan sering kerumah sakit untuk melakukan hemodialisa, dan

mengontrolkan diri kedokter.

4) Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga dan pasien mengatakan tidak ada yang mengalamipenyakit penyakit ginjal,
jantung, dan hipertensi, diabetes mellitus, dll.

5) Pola Persepsi

Pasien mengatakan dirinya mengalami gagal ginjal dan mengetahui tentang

gagal ginjal yang dideritanya. Pasien tahu apa yang menyebabkan terjadinya gagal

ginjal, akibat lanjut gagal ginjal dan tahu tentang cara perawatannya. Selama ini

pasien mengatakan sering minum minuman keras (alkohol) dan jarang minum air

putih.pasien tidak menghiraukan tentang kesehatannya. Setelah sakit, baru

menyadari dan menyesali perbuatan buruknya serta berobat ke sarana kesehatan.

6) Pola nutrisi metabolik

 a) Sebelum sakit : pasien makan 3 kali sehari, makan habis satu porsi,

mengkonsumsi nasi, lauk, buah, nafsu makan baik, minum air putih 6-8 gelas

sehari.

b) Setelah sakit : pasien makan 3 kali sehari, porsi sedikit, tidak habis 1 porsi,

habis 2-3 sendok makan. Minu, Pasien merasa mual-mual, sehingga nafsu

makan menurun.

7) Pola eliminasi

a) Sebelum sakit : BAB 1 kali sehari, warna kuning, konsistensi lunak, BAK warna

kuning jernih, tidak sakit.

b) Selama sakit : BAB 1 kali / 3 hari, konsistensi sedikit keras,

BAK lewat selang kateter, warna keruh.

8) Pola latihan dan aktivitas

a) Sebelum sakit : melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain.

b) Selama sakit : aktivitas dibantu oleh keluarga, karena sesak nafas, klien

kesulitan untuk melakukan aktivitas sehari-hari dan menegeluh lemah, letih dan

lesu.

9) Pola istirahat dan tidur

a) Sebelum sakit : pasien tidur 7 jam pada malam hari dan kadang-kadang

tidur siang, 30 menit – 1 jam perhari.

b) Selama sakit : pasiensusah tidur dan kadang tidak tidur karena sesak nafas

yang dialaminya.

10) Pola persepsi sensori dan kognitif

Sebelum sakit dan selama sakit daya ingat klien bagus, tidak ada

keluhan nyeri maupun yang berkaitan dengan kemampuan sensasi.

11) Pola hubungan dengan orang lain

 Sebelum dan selama sakit, hubungan pasien dengan orang lain baik.

12) Pola reproduksi dan seksual

Hubungan seksual dengan istri terganggu, terkait penyakit yang dialami oleh

klien, sehingga menghambat hubungan suami istri.Namun pasien mengatakan

mampu mengontrol nafsu seksualnya.

13) Riwayat psikososial

a) Pola konsep diri

Keluarga pasien dan pasien menerima penyakit yang diderita pasien

serta berusaha untuk melakukan perawatan yang terbaik demi kesembuhan

pasien.

b) Pola kognitif

Keluarga pasien dan pasienmengetahui tentang penyakit yang diderita

pasien.

c) Pola koping

Keluarga pasien dan pasien sempat khawatir dalam menghadapi

penyakit yang diderita pasien terlebih lagi tentang pembiayaan (obat serta cuci

darah).

d. Riwayat Spiritual

1) Ketaatan Pasien Beribadah

Pasien beragama Islam, pasien rajin solat dan berdoa ditempat tidur serta setiap

malam pasien membaca Al-quran (pasien mengatakan bahwa Tuhan adalah

kekuatannya dan tempatnya mengadu).

2) Dukungan Keluarga Pasien

Keluarga sering berdoa dan membacakan ayat Al-quran ketika mengunjungi

pasien serta mengundang ustadz atau kyai untuk datang mendoakan pasien.

3) Ritual Yang Biasa Dijalankan Pasien

 Solat, berdoa, dan membaca Al-quran.

e. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum Klien : Gelisah, Sesak Nafas

2) Tingkat kesadaran : Compos Mentis 3) Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 140/90 mmHg

Nadi : 100 x/menit

Pernafasan : 35x/menit

Suhu : 37,6 0C SPO2

: 80%.

BB : 80 kg

TB : 165 cm

4) Sistem Kardivaskuler

Jantung berada dibagian depan rongga mediastinum, iktus cordis tak tampak,

iktus cordis teraba di IC VI linea mid clavicula, bunyi redup dan bunyi

tambahan.

5) Sistem Pencernaan

Bentuk perut buncit, tidak ada massa, nteri tekan, bising usus

11x/menit.

6) Sistem Muskuloskeletal

Kekuatan otot menurun, tidak ada kelainan tulang, adanya edema pada kaki

dan tangan, kekuatan otot masing – masing tangan dan kaki, pada skala 4

(kekuatan cukup kuat tapi bukan kekuatan penuh). (kekuatan otot skala

menggunakan lovette’s, dengan nilai

0 - 5).

7) Sistem Endokrin

Warna kulit putih kebiruan (kusam dan kering), bersisik pada tangan dan kaki,

Wajah sedikit bengkak.

8) Sistem Integumen

Warna kulit putih kebiruan (kusam dan kering), bersisik pada tangan dan kaki,

CRT > 3 Detik, kulit diraba hangat.

9) Sistem Neurologi

Tingkat kesadaran pasien apatis.

10) Sistem Reproduksi

Tidak Ada Masalah.

11) Sistem Perkemihan

BAK tidak lancar, air kencing sedikit dan berwarna keruh.Pasien menggunakan

foley cateter.

12) Pemeriksaan Penunjang

a) Pemeriksaan laboratorium

Tgl : 12 Agustus 2014

Ureum : 202,32

Kreatinin : 18,5 mg/dl

SGOT : 19

SGPT : 30

WBC : 5,5 x 103 / ?l

RBC : 3,90

HGB : 10,7

HCT : 32,5%

GDS : 161

b) Pemeriksaan Radiologi :

Hasil rontgen thorax

COR: Apeks jantung bergeser ke laterokauadal

CTR tidak dapat dinilai

Pulmo:
 Tampak bercak keturunan pada pulmo

Diafragma kanan setingi kosta IX posterior

Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip

Adanya cairan dirongga alveolus

Kesan:

Suspek kardiomegali (CV).Adanya dalam pulmo.

c) Pemeriksaan USG :

Ginjal kanan : Bentuk normal, batas kortiko meduler tampak tidak

jelas, ekogenitas parenkim hiperecoic, tak tampak batu.

Ginjal kiri : Bentuk dan ukura normal,tak tampak

batu.

f. Diet yang diperoleh :

Uremia 170 kkal

Protein 0,6 hd/kg BB

Rendah garam

g. Terapi :

Oksigen 3 liter (nasal kanul)

Injeksi Lasix kurang lebih 3x2 ampul

Hemobion 2x1 (250 mg) per oral.