Anda di halaman 1dari 8

BAB V

PEMBAHASAN

5.1. Karakteristik Subyek dan Perlakuan Penelitian


Penelitian ini merupakan suatu penelitian eksperimental menggunakan
menggunakan hewan coba berupa tikus putih strain Wistar. Pemilihan tikus
sebagai hewan coba karena tikus dinilai lebih sesuai dibandingkan spesies hewan
yang berdiri di atas empat kaki seperti kelinci dan anjing untuk meneliti morfologi
femur dan tulang belakang.35 Tikus memiliki arsitektur tulang dan proses
remodeling yang serupa dengan manusia dengan laju bone turnover yang lebih
cepat serta data mengenai mengenai metabolisme tulang tikus yang sudah banyak
diketahui.16,35,48 Selain itu tikus juga dipilih karena perawatan dan pemiliharaannya
yang relatif murah, dan mudahnya memperoleh standarisasi kondisi dalam
penelitian karena semua sampel berasal dari indukan yang sama, dilahirkan dan
dirawat di tempat yang sama dengan tempat pelaksanaan penelitian, sehingga
semua sampel mempunyai kondisi yang relatif homogen. Hewan coba yang
digunakan berusia 3-4 bulan dengan berat badan 200-220 mg karena pada usia
tersebut tulang sudah dinilai dewasa dan relatif homogen dan pada berat badan
tersebut secara nutrisi dinilai cukup dan secara anatomi yang cukup besar
sehingga memudahkan dalam dilakukan tindakan.35
Pada penelitian ini, proses fraktur pada tulang femur dilakukan dengan cara
menjatuhkan tulangan baja berputar seberat 500 gr pada mid-diaphysis femur
yang didukung oleh dua dasar logam. Setelah frakturasi femur dilakukan fiksasi
dengan menggunakan gips dan dan perawatan dengan cara memberikan analgetik
dan antibiotik.32 Fiksasi itu dinilai cukup adekuat untuk immobilisasi fraktur,
sehingga proses penyembuhan fraktur dapat berjalan meskipun meskipun aktifitas
tikus berjalan seperti biasa.37 Periode pengamatan pada penelitian ini terdiri atas 2
periode yaitu 2 minggu dan 4 minggu. Hal tersebut dilakukan guna menilai proses
dinamis yang terjadi sehingga dapat melihat perubahan yang terjadi selama proses
penyembuhan.5,20,37 Pemilihan waktu pengamatan 2 minggu dan 4 minggu
didasarkan atas persiapan hewan coba dan fase penyembuhan fraktur pada
tikus.5,37 Menurut Einhorn et al, penyembuhanf fraktur tikus periode 2 minggu

59
merupakan puncak proliferasi selular pada penyembuhan fraktur intramembranosa
pada periode ini mulai didapatkan peningkatan jaringan tulang rawan serta mulai
terjadi pembentukan tulang langsung dari sel-sel osteoprogenitor di bawah
periosteum.51

5.2. Aktivitas Alkalin Fosfatase Serum


Alkalin fosfatase (ALP) serum adalah suatu enzim yang dihasilkan oleh
osteoblas, yang paling umum digunakan untuk mengetahui proses pembentukan
tulang.59 Aktivitas ALP mempunyai hubungan dengan jumlah osteoblas dalam
tulang. Aktivitas ALP dalam darah dapat menjadi indikator yang baik pada proses
kesembuhan fraktur tulang. Selama proses penyembuhan tulang berlangsung, sel
osteoblas aktif menghasilkan jaringan osteoid dan mensekresikan sejumlah besar
alkaline fosfatase, yang memegang peranan penting dalam mengendapkan
kalsium dan fosfat ke dalam matriks tulang.61 Berdasarkan hal tersebut, maka
sebagian dari ALP didalam darah dapat menjadi indikator yang baik tentang
tingkat pembentukan tulang setelah mengalami patah tulang. Rata-rata aktivitas
ALP serum tikus putih normal berkisar antara 57 – 128 IU/L.60
Beberapa peneliti terdahulu membuktikan terdapat hubungan yang erat
antara aktifitas osteoblas dengan konsentrasi ALP dalam plasma, di mana aktifitas
ALP bertanggung jawab terhadap proses klasifikasi fibril kolagen sebagai bahan
dasar dari tulang.33,55,57 Peran ALP dalam proses mineralisasi tulang adalah
menyiapkan suasana alkalis (basa) pada jaringan osteoid yang terbentuk, supaya
kalsium dapat mudah terdeposit pada jaringan tersebut55. Selain itu dalam tulang
ALP menyebabkan meningkatnya konsentrasi fosfat, sehingga terbentuk ikatan
kalsium-fosfat dalam bentuk kristal hidroksiapatit dan berdasarkan hukum massa
(law of mass action) kristal tersebut pada akhirnya akan mengendap di dalam
tulang.57 Beberapa peneliti telah menemukan aktivitas enzim ALP ini paling besar
di dalam area pembentukan tulang baru, tempat kolagen disintesis dan
pertumbuhan tulang bermula.58
Hasil penelitian ini menunjukan rata-rata aktivitas ALP serum tikus putih
berbeda - beda antar kelompok perlakuan (Tabel 4.3). Rata-rata aktivitas ALP
serum pada kelompok tikus putih fraktur dengan dislipidemia (KP) lebih rendah

60
secara nyata dibandingkan dengan kelompok KN (p=0,016), P2 (p=0,005) dan
P3 (p=0,001), namun tidak berbeda secara nyata dibandingkan dengan kelompok
P1 (p=0,654). Hasil ini membuktikan bahwa dislipidemia dengan fraktur femur
dapat menurunkan aktivitas ALP serum tikus putih. Sedangkan pemberian
simvastatin pada tikus dislipidemia dengan fraktur femur dapat meningkatkan
aktivitas ALP serum. Peningkatan aktivitas ALP serum seiring dengan
peningkatan dosis simvastatin yang diberikan.
Menurunnya aktivitas ALP serum pada tikus fraktur femur dengan
dislipidemia (KP) pada penelitian ini kemungkinan disebabkan oleh beberapa
faktor, antara lain karena fraktur femur dengan dislipidemia dapat memicu
memicu pembentukan ROS dalam jumlah yang sangat tinggi sehingga memicu
terjadi stres oksidatif dalam tubuh14. Hasil penelitian ini sejalan dengan hasil yang
dilaporkan oleh beberapa peneliti sebelumnya bahwa tikus dislipidemia akibat
pemberian diet tinggi lemak dapat memicu peningkatan produksi ROS dan
peroksidasi yang berlebihan pada tingkat jaringan. 52 Lebih lanjut hasil penelitian
Fridayanti dkk pada tikus juga menemukan peningkatan produksi ROS yang
ditandai dengan penongkatan kadar MDA jaringan tulang femur yang signifikan
pada fraktur tulang femur dibandingkan dengan tikus normal. Tingginya produksi
ROS ini akan menginduksi reaksi berantai sehingga akan menyebabkan hambatan
proliferasi sel osteoblas, yang selanjutnya akan menurunkan produksi ALP.40
Hasil penelitian ini juga menunjukan bahwa pemberian simvastatin pada
tikus putih fraktur femur dengan dislipidemia dapat meningkatkan aktivitas ALP
serum. Peningkatan aktivitas ALP serum ini seiring dengan peningkatan dosis
simvastatin yang diberikan (Tabel. 4.2). Rata-rata aktivitas ALP serum pada
kelompok tikus putih fraktur femur dengan dislipidemia yang diberi simvastatin
0,18 mg/ekor/hari (P1) adalah 220,03±47,00 U/L, lebih tinggi secara tidak nyata
(p=0,654) dibandingkan dengan kelompok tikus fraktur femur dengan
dislipidemia (KP) adalah 193,9±22,03 U/L. Sedangkan rata-rata aktivitas ALP
serum pada kelompok tikus fraktur femur dengan dislipidemia yang diberi terapi
simvastatin 0,36mg/ekor/hari (P2) adalah 375,76±81,49U/L dan kelompok tikus
fraktur femur dengan dislipidemia yang diberi terapi simvastatin 0,54mg/ekor/hari
(P2) adalah 410,66±104,10U/L, keduanya lebih tinggi secara nyata dibandingkan

61
dengan kelompok tikus fraktur femur dengan dislipidemia (KP) dengan nilai
signifikan berturut-turut adalah p=0,005 dan p=0,001).
Hasil penelitian ini juga memperlihatkan bahwa pemberian simvastatin
pada tikus fraktur dengan dislipidemia dapat meningkatkan aktivitas ALP serum
yang signifikan (P<0,05). Peningkatan aktivitas ALP serum ini seiring dengan
peningkatan dosis simvastatin yang diberikan. Peningkatan aktivitas ALP serum
yang ditemukan pada kelompok perlakuan simvastatin dosis0,18 mg/ekor/hari
(P1) yaitu 220,03±47,00U/L, kemudian diikuti oleh kelompok perlakuan
simvastatin dosis 0,32 mg/ekor/hari (P2) yaitu 375,76±81,49 U/L dan 0,54
mg/ekor/hari (P3) yaitu 410,66±104,10 U/L. Peningkatan aktivitas ALP serum
tikus yang diberikan terapi simvastatin dosis 0,36 mg/ekor/hari (P2) dan 0,54
mg/ekor/hari (P3) melebihi aktivitas ALP serum kelompok tikus putih fraktur
femur kontrol negatif (KN).
Terjadinya peningkatan aktivitas ALP serum tikus putih pada kelompok
tikus fraktur femur dengan dislipidemia yang diberi simvastatin, disebabkan
karena simvastatin dapat mempercepat proses penyembuhan tulang, serta secara
signifikan berpengaruh terhadap nilai marker formasi tulang Bone specific
alkaline phosphatase (BSAP). Studi mengenai pemberian beberapa regimen statin
seperti lovastatin terbukti mampu meningkatkan aktivitas ALP, osteocalcin dan
boone morphogenetic protein 2 mRNA tikus.16-19 Hal ini juga dapat terjadi karena
simvastatin dapat memicu proliperasi dan mineralisasi pada sel osteoblas,
sehingga osteoblas sebagai penghasil ALP mulai mengalami penurunan. Hal ini
sesuai dengan yang dinyatakan Newton dan Nunamaker (1985) bahwa sekresi
ALP akan menurun jika mineralisasi jaringan osteoid sudah selesai. Aktifitas ALP
akan semakin menurun mendekati angka normalnya, jika proses kesembuhan
40
patah tulang mendekati sempurna (telah melewati proses kalsifikasi kalus.
Simvastatin mampu meningkatkan osteoblas dan ekspresi marker tulang, seperti
bone morphogenetic protein (BMP), osteokalsin, osteopontin dan ALP.
Simvastatin mampu meningkatkan jumlah sel-sel osteoblas dan sel-sel bone
marrow.

62
5.3. Jumlah sel Oesteoblas
Sel osteoblas merupakan sel pembentukan tulang yang berfungsi
membentuk dan mensekresi kolagen dan non-kolagen organik (komponen matriks
tulang) serta mengatur proses mineralisasi (kalsium-fosfat) pembentuk osteoid
1-3
dan berperan dalam proses pembentukan tulang . Osteoblas berperan dalam
sintesis dan sekresi mineral ke seluruh substansi dasar serta substansi pada daerah
yang memiliki kecepatan metabolisme tinggi dan menjadi perantara mineralisasi
24
osteoid . Osteoblas berkembang dari osteoprogenitor yang terdapat di bagian
dalam periosteum dan sumsum tulang41. Deposisi komponen anorganik dari
tulang juga bergantung pada adanya osteoblas aktif. Osteoblas merupakan sel
mononuklear yang menempel pada permukaan tulang dan membentuk tulang baru
serta letaknya bersebelahan mirip epitel selapis. Bila osteoblas aktif mensintesis
matriks, osteoblas memiliki bentuk kuboid sampai silindris dengan sitoplasma
basofilik. 24, 41
Hasil penelitian menunjukan bahwa rata-rata jumlah sel osteoblas tulang
femur tikus putih pada kelompok kontrol positif (KP) adalah 5,20±0,84 lebih
rendah secara nyata (p=0,00) dibandingkan dengan kelompok tikus normal fraktur
femur (KN) yaitu 11,80±3,56. Hasil ini membuktikan bahwa fraktur femur dengan
dislipidemia dapat menurunkan jumlah sel osteoblas tulang femur. Menurunnya
jumlah sel osteoblas jaringan tulang femur pada kelompok tikus fraktur femur
dengan dislipidimia (KP) kemungkinan disebabkan adanya peningkatan produksi
ROS dalam darah sebagai akibat gangguan metabolisme lipid. Penderita fraktur
femur dengan dislipidemia mengalami stress oksidatif berkelanjutan dikarenakan
tingginya kadar lipid darah (hiperlipidemia). Tingginya kadar lipid darah
meningkatkan pembentukan ROS, melalui reaksi oksidasi reduksi sehingga
mendorong lebih banyak donor elektron NADH dan FADH2 masuk ke dalam
rantai transport elektron. Peningkatan laju transport elektron turut berkontribusi
dalam pembentukan anion superoksida (O2-). Peningkatan kadar ROS yang terjadi
dapat berasal dari aktivitas fragmen tulang yang bereaksi dengan kolagen dan
oksigen, serta aktivitas osteoklas dalam penyembuhan fraktur.62 Kedua proses
tersebut menyebabkan inhibisi dari proliferasi dan diferensiasi osteoblas,
menginduksi terjadinya apoptosis osteoblas, dan supresi fungsi osteoklas untuk

63
mendegenerasi sel yang mati .63 Peningkatan apoptosis bone lining cells dapat
menurunkan tingkat pembentukan tulang baru. Selain itu kondisi hiperlipidemia
berkaitan dengan peningkatan ekspresi beberapa sitokin yang berperan pada
proses osteoclastogenesis. Pada kondisi hiperlipidemia yang disertai fraktur
terjadi peningkatan mediator mediator inflamasi seperti peningkatan ekspresi
TNFα, IL-1β, IL-6, RANKL dan OPG. TNFα dan IL-1β dapat menyebabkan
osteoblas mengekspresikan protein RANKL, yang selanjutnya akan menstimulasi
prekursor osteoklas untuk berdiferensiasi dan secara langsung mengakibatkan
kerusakan tulang alveolar. RANKL juga bertanggung jawab terhadap produksi
ROS yang meliputi pembentukan ion superoksid dan peroksidase, yang
merupakan penyebab utama proses osteoclastogenesis.43,44,55 Lebih lanjut
dinyatakan bahwa tingginya ROS akan menginduksi reaksi berantai sehingga
secara terus-menerus mampu memperbanyak diri. Hal ini akan menyebabkan
hambatan proliferasi sel osteoblas, supresi fungsi sel osteoklas untuk degenerasi
sel yang mati, dan mempengaruhi regenerasi sel melalui kerusakan DNA dan
membran sel, sehingga menyebabkan menghambat proses penyembuhan fraktur
tulang.40
Hasil penelitian ini juga menunjukan bahwa pemberian simvastatin pada
tikus putih fraktur femur dengan dislipidemia dapat meningkatkan jumlah sel
osteoblas tulang femur. Rata-rata jumlah sel osteoblas tulang femur pada
kelompok tikus putih fraktur femur dengan dislipidemia yang diberi simvastatin
0,36 mg/ekor/hari (P2) adalah 9,40±2,41 dan kelompok tikus fraktur femur
dengan dislipidemia yang diberi terapi simvastatin 0,54mg/ekor/hari (P3) adalah
10,20±1,30 keduanya lebih tinggi secara nyata dibandingkan dengan kelompok
tikus fraktur femur dengan dislipidemia (KP) dengan nilai signifikan adalah
p=0,07 dan p=0,02). Sedangkan rata-rata jumlah sel osteoblas tulang pada
kelompok tikus fraktur femur dengan dislipidemia yang diberi simvastatin 0,18
mg/ekor/hari (P1) adalah 6,80± 1,92, lebih tinggi secara tidak nyata (p=0268)
dibandingkan dengan kelompok KP. Hasil ini membuktikan pemberian
simvastatin pada tikus putih fraktur dengan dislipidemia berpengaruh terhadap
peningkatan jumlah sel osteoblas tulang femur. Hasil penelitian ini sejalan dengan
hasil penelitian yang dilaporkan beberapa peneliti sebelumnya bahwa pemberian

64
statin dapat meningkatkan sel oesteoblas, kepadatan tulang dan osteoklas tulang
femur secara signifikan pada tikus.50 Pada penelitian hewan coba, pemberian
simvastatin 0,1-0,5 mg per kali pemberian pada daerah fraktur dapat mempercepat
proses penyembuhan tulang. 34 Hasil penelitian lain juga membuktikan pemberian
cerivastatin pada tikus normocholesterolemia yang mengalami cedera kaki
belakang sebanyak 6 mg / kg / hari selama 3 hari mampu meningkatkan aliran
darah kolateral pada ekstremitas dibandingkan dengan kontrol.57
Terjadinya peningkatan jumlah sel oesteoblas tulang femur pada kelompok
tikus putih fraktur femur dengan dislipidemia setelah pemberian simvastatin,
kemungkinan disebabkan karena simvastatinselain sebagai zat antilipidemia, juga
dapat meningkatkan keseimbangan oksidan dan antioksidan endogen melalui
kemampuannya mencegah atau memutus reaksi berantai dari radikal bebas.
Dengan demikian akan terjadi penurunan apoptosis bone lining cells dapat
meningkatkan pembentukan tulang baru50. Selain itu meningkatnya jumlah sel
osteoblas tulang femur tikus putih fraktur femur dengan dislipidemia yang
mendapat terapi simvastatin, juga karena simvastatin mampu mencegah oksidasi
dan peroksidasi lipid membran sel, dan apoptosis sel melalui kemampuannya
memutuskan berbagai rantai reaksi oksigen reaktif. Senyawa oksigen reaktif yang
terbentuk sebagai hasil sampingnya juga menurun. Oleh karena penurunan
mediator pro-inflamasi mengakibatkan pembentukan dan aktivitas osteoklas
terhambat sehingga osteoblas melakukan proliferasi dan diferensiasi untuk
menjadi osteoblas yang matur sehingga jumlah osteoblas meningkat dan
kepadatan tulang akan meningkat pula.50 Penurunan mediator inflamasi dapat pula
menurunkan aktivitas osteoklast ogenesis sehingga jumlah osteoblas dapat
meningkat begitu pula dengan kepadatan tulang.43,44 Hasil penelitian ini juga
didukung hasil penelitian secara in vitro oleh Fang tahun 2011, dimana
simvastatin yang tinggi memiliki efek langsung pada osteoblast-like cells dengan
meningkatkan kelangsungan hidup sel, DNA konten, aktivitas alkali fosfatase, dan
ekspresi gen penanda pembentukan tulang termasuk osteocalcin, osteonectin dan
kolagen tipe 1.
Hasil penelitian ini juga membuktikan bahwa pemberian simvastatin dosis
0,36 mg/ekor/hari dan 0,54 mg/ekor/hari secara statistik berpengaruh secara nyata

65
terhadap peningkatan jumlah osteoblast tulang yang mengalami fraktur disertai
dislipidemia (KP). Secara farmakologi, apabila suatu dosis berbeda namun
memberikan efektivitas yang sama, maka dosis yang dipilih adalah dosis yang
terendah, dimana pada penelitian ini dosis minimal dengan efek yang sama adalah
dosis simvastatin 0,36mg/ekor/hari. Pada beberapa penelitian juga membuktikan
pemberian statin dosis 10-20mg/hari mampu meningkatkan formasi tulang serta
meningkatkan ketebalan tulang.15,17,24 Pemberian 1-10 μM simvastatin, 10-100 μM
atorvastatin, dan 0,1-1 μM cerivastatin mampu menstimulasi peningkatan ekspresi
peningkatan VEGF mRNA, selain itu juga dilaporkan bahwa dosis simvastatin 20
mg (0,36 mg /hari) pada tikus meningkatkan pembentukan tulang melalui
peningkatan jumlah osteoblas dan ekspresi protein osteogenik pada tikus
ovariektomi.24
Simvastatin juga mampu meningkatkan osteoblas dan ekspresi marker
tulang, seperti bone morphogenetic protein (BMP), osteocalsin, osteopontin dan
alkalin fosfatase (ALP).8 Mekanisme simvastatin mampu meningkatkan ekspresi
osteokalsin dengan cara menghambat sintesis kolesterol pada jalur mevalonat dan
juga akan menghambat farnesylpyrophospate (FPP) dan geranylgeranyl-
pyrophospate (GGPP).17, 18
Pada kondisi dislipidemia terjadi kadar lipid darah
yang tinggi akan menghambat fungsi dan formasi osteoblas, serta menurunkan
formasi pembentukan mineral matriks tulang. Terhambatnya formasi osteoblast
bisa terjadi karena adanya gangguan pada sinyal jalur BMP-2 pada kondisi
hiperglikemia. Jalur BMP, khususnya BMP-2, memegang peranan pada proses
diferensiasi osteogenik stem sel mesenkim menjadi osteoblas. Kondisi
hiperlipidemia, kadar BMP-2 intraseluler secara signifikan berkurang dan aktivasi
sinyal jalur BMP otomatis juga tertekan.20-40

66