Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN PURBOLINGGO
DESA TOTO HARJO
Alamat : Jln. Harjowiyono, Dusun III RT/RW : 008/005 Email : totoharjo.pbl@gmail.com Website : totoharjo.lapungtimur.desa.id Kode Pos : 34192

SURAT KETERANGAN
Nomor: 470 /032/08.2008 /2020

Kepala Desa Toto Harjo Kecamatan Purbolinggo Kabupaten Lampung Timur, menerangkan
bahwa:

Nama : NGADIMIN,S.Pd
Tempat/Tanggal Lahir : Metro, 28 Desember 1951
NIK : 1807082812510001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin

Dan :

Nama : RANTINEM
Tempat/Tanggal Lahir : Purbolinggo, 10 November 1956
NIK : 1807085011560007
Status : Kawin

Bahwa nama tersebut tercatat sebagai berikut :

1. SK Pensiun : NGADIMIN & RANTINEM


2. Buku Nikah : NGADIMIN & RANTINEM

Adalah orang yang sama atau bukan orang lain meskipun terjadi perbedaan antara yang tercatat
di SURAT NIKAH dan SK . Dan benar orang tersebut Suami/Istri yang sah.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Di keluarkan di : Toto Harjo


Pada .A.n
Tanggal : 08Harjo
Kepala Desa Toto September 2020
Kepala
SekdesDesa Toto Harjo

SUROSO
NURJANAH