Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN PURBOLINGGO
DESA TOTO HARJO
Alamat : Jln. Harjowiyono, Dusun III RT/RW : 008/005 Email : totoharjo.pbl@gmail.com Website : totoharjo.lampungtimur.desa.id Kode Pos : 34192

SURAT KETERANGAN
No : 470 /017/ 08.2008 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Toto Harjo Kecamatan Purbolinggo
Kabupaten Lampung Timur, menerangkan bahwa :

Nama : SUKINEM
Bin/binti : Karsono (Alm)
Tempat /tanggal lahir : Pacitan, 01 Februari 1934
NIK : 1807084102340001
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Cerai Mati
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun I RT 003 RW 002 Desa Toto Harjo
Kec. Purbolinggo Kab. Lampung Timur.
.

Nama tersebut di atas benar warga masyarakat Desa Toto Harjo Kecamatan Purbolinggo
Kabupaten Lampung Timur yang saat ini dalam keadaan Jompo.
Surat keterangan ini dibuat untuk : PERSYARATAN PENGAMBILAN BANTUAN
Toto Harjo, 07 September 2020
A.n Kepala Desa Toto Harjo
Sekdes

SUROSO

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.