Kode IDNT Data Personal

……………… Nama pasien : Tn.E

……………… Umur : 59 thn
PROSES ASUHAN GIZI ……………… Jenis kelamin : Laki-laki
……………… Suku/etnik :
TERSTANDAR ……………… Tanggal MRS :
……………… Diagnosis medis : DM dan hipertensi
ASESMEN GIZI
KASUS 1
Tn. E, umur 59 tahun masuk RS dengan keluhan susah buang air besar. Diagnosis medis DM dan hipertensi. Asesmen gizi
diperoleh data BB saat ini 38 kg, TB 159 cm, hasil pemeriksaan Hb (9,7 gr/dl), Ht (26,3 %), GDS 554 mg/dl, fisik/klinis :
suhu 36,2°, TD (140/80 mg/dl), N (92x/menit), RR (20x/menit) dan luka di kaki sebelah kanan sejak 2 minggu lalu.
Kebiasana makan pasien 3x makan utama yang dikonsumsi (bubur) I mangkok, lauk hewani 1-2 porsi,/hari (telur ayam,
ikan, daging ayam), lauk nabati setiap kali makan (tempe, tahu) sering diolah bacem, sayur (sop, bening, tumis) 1 mangkok,
dan buah yang sering dikonsumsi jeruk, jambu, papaya, setiap siang minum jus (jambu, apel), minuman teh tidak manis (1
sdm) tiap hari 1 kali. Makanan kesukaan tiwul. Obat yang digunakan metformin, ketorolac dan roxemide.

CH. Riwayat Pasien

(CH. ) Riwayat Medis/Keluarga
Keluhan utama:
susah buang air besar

Riwayat Penyakit Sekarang:

DM dan hipertensi

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

(CH. ) Perawatan/Terapi/Pengobatan
metformin, ketorolac dan roxemide

(CH. ) Riwayat Sosial

Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Aktivitas fisik :
Olahraga :
Lain-lain :

Kesimpulan: pasien di diagnosis penyakit DM dan hipertensi

FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)

FH.2.1 Riwayat diet
Kebiasana makan pasien 3x makan utama yaitu:
 bubur 1 mangkok
 lauk hewani 1-2 porsi/hari (telur ayam, ikan, daging ayam)
  lauk nabati setiap kali makan (tempe, tahu) sering diolah bacem
 sayur (sop, bening, tumis) 1 mangkok
 buah yang sering dikonsumsi jeruk, jambu, papaya, setiap siang minum jus (jambu, apel)
 minuman teh tidak manis (1 sdm) tiap hari 1 kali
 Makanan kesukaan tiwul

FH.2.1 Riwayat diet (lanjutan)

Makanan pokok 3 kali/hari dan selingan ……..kali/hari

Waktu Masakan/Bahan Makanan dan ukuran Porsi
Pagi
Selingan

Siang

Selingan

Malam

SQFFQ
Bahan Berat Zat gizi
URT
makanan bersih (gr) Energi Protein Lemak KH Serat
Beras 1 mgk 150 541.3 10.1 0.9 119.3 1.2
Daging ayam 1 ptg sdg 35 99.7 9.4 6.6 0 0
Telur ayam 1 btr 55 85.3 6.9 5.8 0.6 0
Tempe
2 ptg sdg 100 237.1 10.8 15 17.6 1
bacem
Tahu 1 ptg 100 76 8.1 4.8 1.9 1.2
kecap 1 sdm 5 3 0.5 0 0.3 0
Sayur sop 1 mgk 100 104 1.8 7 10.5 3.3
Jeruk manis 1 bh 100 47.1 0.9 0.1 11.8 2.4
Jus apel 1 bh 40 23.6 0.1 0.1 6.1 1.1
Gula pasir 1 sdm 10 19.3 0 0 5 0
Nasi tiwul - 100 147 1.25 0.26 35.08 1.7
TOTAL 1383.5 49.8 40.6 208 11.9

PERHITUNGAN SAAT SEHAT

Kebiasaan makan saat sehat/di rumah

Energi Protein Lemak Karbohidrat Serat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral 1383.5 49.8 40.6 208 11.9
Kebutuhan 2389.5 89.6 gr 53.1 gr 388.2 gr 30 gr
kkal
% asupan 57.8% 55.5% 76.4% 53.5% 39.6%
PERHITUNGAN PERKENI
BBI=159-100 = 59 kg
Kalori basal = 30 kal/kg (laki-laki)
BMR = BBI x Kalori basal
= 59 x 30 = 1770 kkal
Usia = 5% x 1770 kkal = 88.5 -
1681.5
Aktivitas = 20% x 1770 = 354 +
2035.5
BB (kurus) = 20% x 1770 = 354 +
2389.5 kkal
Protein = 15% x 2389.5/4= 89.6 gr
Lemak = 20% x 2389.5/9= 53.1 gr
KH = 65% x 2389.5/4= 388.2 gr

Hasil Recall 24 Jam

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral
Kebutuhan 1926,21 72,2 42,8 313
% asupan
PERHITUNGAN SAAT SAKIT (MIFFLIN)
BMR = (10 x BB) + (6,25 x TB) – (5 x U) + 5
= (10 x 53,1) + (6,25 x 159) – (5 x 59) + 5
= 531 + 993,75 – 295 + 5
= 1234,75
ENERGI = BMR x FA x FS
= 1234,75 x 1.3 x 1.2
= 1926,21 kkal
PROTEIN= 15% x 1926,21/4=72,2 gr
LEMAK= 20% 1926,21/9=42,8 gr
KH=65% x 1926,21/4=313 gr

Kesimpulan: asupan oral inadequat

AD. Antropometri
AD. 1.2 Komposisi/Pertumbuhan/Riwayat BB
BB = 38 kg
TB = 159 cm
IMT = 38/1,59² = 15,03

Kesimpulan: Status gizi pasien kurang dengan IMT 15,03

BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan fisik klinis
Kode Data
Hasil
Nilai
Keterangan
PD.1.1 Pemeriksaan fisik
IDNT Biokima Rujukan Kesadaran :
Hemoglobin 9.7 gr/dl 13-16 g/dl Renda Odem :
Hematokrit 26,3% 40-48% Rendah
Ikterik :
GDS 554 mg/dl <200 mg/dl Tinggi
Penurunan massa otot:
Gangguan gastrointestinal:
Lain-lain: Gangguan mengunyah/menelan:
Lain-lain:

Kesimpulan: GulaDarahSewaktu pasien tinggi

Tekanan Darah: 140/80 mmHg

Nadi :92 kali/menit

PROBLEM
NI 5.1 Peningkatan kebutuhan
NC 4.1 malnutrisi
NC 2.2 Perubahan nilai lab terkait
zat gizi khusus
NI 5.8.5 Inadequat fiber intake
NC 2.2 Perubahan nilai lab terkait
zat gizi khusus
NI 5.8.5 Inadequat fiber intake
Perhitungan Kebutuhan Gizi
PERHITUNGAN PERKENI
BBI=159-100 = 59 kg
Kalori basal = 30 kal/kg (laki-laki)
BMR = BBI x Kalori basal
= 59 x 30 = 1770 kkal
Usia = 5% x 1770 kkal = 88.5 -
1681.5
Aktivitas = 20% x 1770 = 354 +
2035.5
BB (kurus) = 20% x 1770 = 354 +
2389.5 kkal
Protein = 15% x 2389.5/4= 89.6 gr
Lemak = 20% x 2389.5/9= 53.1 gr
Karbohidrat = 65% x 2389.5/4= 388.2 gr
Diberikan asupan makan secara bertahap:
Energi = 80% x 2389.5 kkal = 1911.6 kkal (1861.1-1961.6)
Protein = 15% x 1911.6/4 = 71.6 gr (68-75.18)
Lemak=20% x 1911.6/9=42.48 gr (40.35-44.6)
Kh= 65% x 1911.6/4 = 310.6 gr (295-326.13)
RR :20 kali/menit
Suhu:36,2°C
Kesimpulan: tekanan darah pasien termasuk
hipertensi
DIAGNOSIS GIZI
ETIOLOGI SIGN & SIMPTOM
Berkaitan dengan gangguan absorpsi /
Di tandai dengan sembelit/ susah
metabolisme zat gizi dari pengobatan
buang air besar
roxemide (furosemide)
berkaitan dengan keadaan fisiologi Di tandai dengan IMT 15.03
yang menyebabkan peningkatan kurang dari standar normalnya
kebutuhan gizi (18.5-24.9)
Berkaitan dengan gangguan Di tandai dengan kadar GDS tinggi
metabolisme insulin yaitu 554 mg/dl dari batas normalnya
Berkaitan dengan kurang pengetahuan
yang berhubungan dengan makanan Di tandai dengan %asupan serat
dan gizi mengenai jumlah serat yang di 39.6%
inginkan
PRIORITAS GIZI
Berkaitan dengan gangguan Di tandai dengan kadar GDS tinggi
metabolisme insulin yaitu 554 mg/dl dari batas normalnya
Berkaitan dengan kurang pengetahuan
yang berhubungan dengan makanan Di tandai dengan %asupan serat
dan gizi mengenai jumlah serat yang di 39.6%
inginkan
INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi:
1. Memberikan diet secara bertahap yaitu 80%
dari total energi sebesar 1900 kkal
2. Mencapai dan kemudian mempertahankan
kadar glukosa darah sewaktu menjadi normal
(<200 mg/dl)
3. Mencapai dan mempertahankan berat badan
agar selalu dalam batas-batas yang memadai
atau berat badan ideal
4. Meningkatkan keseimbangan cairan sebanyak
2280 cc untuk mempermudah kelancaran BAB
5. Memperbaiki pola makan yang sehat pada
pasien dengan memberikan 3x makan utama
dan 3x selingan dan Memberikan informasi
terkait penyakit DM dan hipertensi kepada
pasien tentang makanan apa saja yang perlu
dihindari serta makanan yang dianjurkan
6. Meningkatkan asupan serat sebanyak 20-35
gr/hari
7. Mengurangi asupan natrium <1500 gr/hari
 Prinsip:
Rendah natrium
Tinggi serat
Cukup energi, protein, lemak dan karbohidrat

Syarat diet:
 Energi di berikan secara bertahap 80% sesuai kebutuhan yaitu 1911.6 kkal
 Protein yang di anjurkan 10-20% dari total asupan energi yaitu diberikan 15% sebesar 71.6 gr
 Lemak yang di anjurkan 20-25% dari kebutuhan kalori yaitu di berikan 20% sebesar 42.48 gr
 Karbohidrat yang di anjurkan 45-65% dari total asupan energi yaitu di berikan 65% sebesar 310.6 gr
 Pemberian rendah natrium untuk pasien dengan hipertensi ringan yaitu Na = <1500 gr/hari
 Makanan mengandung tinggi serat larut yaitu di berikan 20-35 gr/hari dan di beri sebesar 28 gr yang berasal dari
buah,kacang-kacangan, dan sayur
 Cairan sesuai kebutuhan di berikan sebanyak 2280 L atau 2300 L/hari
 Menerapkan prinsip pengaturan makan pada pasien diabetes yaitu dengan keteraturan jadwal makan, jenis serta
jumlah makanan yang di konsumsi (terutama makanan sumber karbohidrat)
 Makanan yang di anjurkan: nasi, roti,mie,kentang,singkong,ubi,makanan yang tidak mengandung tinggi lemak
yaitu: ikan, ayam tanpa kulit, daging tanpa lemak, susu skim, tempe, tahu, kacang-kacangan, sayur dan buah
 Makanan yang tidak di anjurkan: gula, madu, sirup,jam,jelly,buah kaleng,SKM,jeroan,otak,susu tinggi
lemak,makanan siap saji,gorengan,vetsin,garam dapur,ikan asin,telur asin.

Preskripsi Diet: Implementasi:

Jenis Diet : diet DM (1900 kkal)
Pemberian bertahap (1900 kkal) Bentuk makanan : makanan lunak
Energi = 80% x 2389.5 kkal = 1911.6 kkal (1861.1-1961.6) Cara pemberian : oral
Protein = 15% x 1911.6/4 = 71.6 gr (68-75.18) Frekuensi pemberian : 3x makan utama dan 3x
Lemak=20% x 1911.6/9=42.48 gr (40.35-44.6)
selingan
Kh= 65% x 1911.6/4 = 310.6 gr (295-326.13)
Lain-lain:
SERAT= 20-35 gr/hari
NATRIUM = <1500 mg/hari
Cairan = 10 kg I =1000 cc
10 kg II = 500 cc
39 kg sisa = 20 cc x 39 kg = 780 cc
Total keb. Cairan = 2280 cc (2300 cc)

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Waktu Metode Target pencapaian

Asupan oral dapat
Asupan makan Setiap hari Comstock dan recall bertambah sesuai
kebutuhan
Berat badan Setiap minggu Penimbangan seminggu sekali BB naik hingga
 mencapai BBI
Pasien Mau
Sikap dan perilaku Setiap hari Pemberian konseling menerima diet DM
(1900 kkal)
Biokimia Sebulan Tes laboratorium Kadar GDS normal
 STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI

Penukar Zat Gizi

Kel BM
porsi energi Protein Lemak KH
Mak Pokok/Nasi 4.5 787.5 18   180
L Hewani          
Lemak rendah 1.5 75 10.5 3
Lemak sedang 1.5 112.5 10.5 7.5
Lemak tinggi        
L Nabati 5 375 25 15 35
Sayur 5 125 5   25
Buah 6 300     72
Minyak 3 150   15  
JUMLAH 1925 69 40.5 312
KEBUTUHAN 1911.6 71.6 42.48 310.6
%ASUPAN 100% 96.3% 95.3% 100%
 FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI
NAMA: ADINDA NUR KASUS: 1
FARADILA
BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK KH SERAT NATRIUM
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN
(gram) (kkal) (gram) (gram) (gram) (gram) (mg)

07.00 Nasi tim beras 75 270.7 5.0 0.5 59.6 0.6 0

Telur semur Telur ayam 55 85.3 6.9 5.8 0.6 0 68.2
Minyak sayur 2.5 21.6 0 2.5 0 0 0
Tahu panggang Tahu 25 19.0 2.0 1.2 0.5 0.3 1.8
Sayur sop Kentang 55 51.1 1.1 0.1 11.9 0.8 2.8
Labu siam 50 10.0 0.4 0.2 2.2 0.7 0.5
wortel 50 4.3 0.5 0.3 4.0 0.5 -
tomat 10 2.1 0.1 0 0.5 0.1 0.9
buah apel 86 50.8 0.2 0.3 13.2 2.3 0
Susu Susu skim 200 69.8 6.8 0.4 9.8 0 104.0
snack Smoothies alpukat Alpukat 85 17.3 0.8 5.5 6.5 - 1.7
Kacang almond 15 20.7 3.2 7.6 3.0 1.8 0.2
Pisang ambon 30 27.6 0.3 0.2 7.0 0.7 0.3
13.00 Nasi tim beras 100 360.9 6.7 0.6 79.5 0.8 0
Ikan masak kuning Ikan kakap 55 46.1 10.0 0.4 0 0 34.1
buncis 25 8.7 0.5 0.1 2.0 0.8 0.8
Pepes tempe Tempe 25 49.8 4.8 1.9 4.3 0.3 1.5
Tumis jagung sawi Jagung pipil 30 32.4 1.0 0.4 7.5 0.8 5.1
Sawi sendok 50 3.3 1.1 0.2 2.0 - -
Minyak sayur 2.5 21.6 0 2.5 0 0 0
Buah potong pepaya 100 39.0 0.6 0.1 9.8 1.8 3.0
snack Stup ubi Ubi kuning 150 153.1 3.1 0.2 36.4 2.3 6.0
Gula aren 5 18.5 0 0 4.7 0 1.9
19.00 Nasi tim beras 75 270.7 5.0 0.5 59.6 0.6 0
Tumis ayam suir Daging ayam 40 114.0 10.8 7.6 0 0 29.2
Minyak sayur 2.5 21.6 0 2.5 0 0 0
Capcay Putren 25 14.8 0.4 0.2 3.5 0.4 2.3
wortel 25 2.2 0.3 0.2 2.0 0.3 -
kool 25 5.5 0.3 0.1 1.1 0.7 2.0
brokoli 25 2.0 0.7 0.1 1.7 - -
Minyak sayur 2.5 21.6 0 2.5 0 0 0
Jus jambu (tanpa
Jambu biji 100 50.9 0.8 0.6 11.9 5.4 3.0
gula)
sncak Pudding mangga Agar-agar 2 0 0 0 0 0 0
Mangga gadung 50 32.5 0.3 0.2 8.5 0.9 1.0
1925.2 43.1 323.6 828.7
TOTAL 74.7 gr 23.0 gr
kkal gr gr mg

Kode IDNT Data Personal

……………… Nama pasien :
 ……………… Umur : 43 Tahun
……………… Jenis kelamin : Perempuan
……………… Suku/etnik :
PROSES ASUHAN GIZI ………………
………………
Tanggal MRS
Diagnosis medis
:
: Kista ovarii

Kasus 2
TERSTANDAR ASESMEN GIZI

Seoraang perempuan umur usia 43 tahun masuk rumah sakit pada dengan keluhan perut terasa membesar dan
nyeri, setelah dilakukan pemeriksaan pasien didiagnosis kista ovarii dengan riwayat penyakit hipertensi sejak satu tahun
yang lalu. Pengukuran ULNA = 25,5 cm, LILA = 22,7 cm.
Tanda vital pasien yaitu tekanan darah 180/110 mmHg, suhu 36 oC, RR 20 ×/menit. Pemeriksaan biokimia :
hemoglobin rendah 7,3 g/dl, hematocrit rendah 26,2%, leukosit 13,15 ribu/uL, trombosit rendah 770 ribu/Ul, chloride
tinggi 105,4 mmol/L.
Pola makan pada saat di rumah pasien makan 3 kali sehari dengan makanan pokok nasi, mie instan dan roti, pasien
suka makanan asin dan selalu menggunakan MSG ketika memasak. Pada saat di rumah sakit pasien mendapatkan diet
tinggi energy tinggi protein (TETP) rendah garam, bentuk makanan nasi. Setiap makan pasien selalu menyisakan nasi,
pasien tidak suka ayam goreng dan ayam bacem, tidak ada alergi terhadap makanan, tidak ada gangguan menelan dan
mengunyah. Berdasarkan hasil recall 1x24 jam di rumah sakit asupan pasien kurang dari 80%.

CH. Riwayat Pasien

(CH. ) Riwayat Medis/Keluarga
Keluhan utama:
Perut terasa membesar dan nyeri

Riwayat Penyakit Sekarang:

Hipertensi

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

(CH. ) Perawatan/Terapi/Pengobatan

(CH. ) Riwayat Sosial

Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Aktivitas fisik :
Olahraga :
Lain-lain :

Kesimpulan: Pasien didiagnosis kista ovarii dengan riwayat penyakit hipertensi

FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)

FH.2.1 Riwayat diet
  Pola makan pada saat di rumah pasien makan 3 kali sehari dengan makanan pokok nasi, mie instan dan roti
 Pasien suka makanan asin dan selalu menggunakan MSG ketika memasak
 Setiap makan pasien selalu menyisakan nasi, pasien tidak suka ayam goreng dan ayam bacem
 Tidak ada alergi terhadap makanan

FH.2.1 Riwayat diet (lanjutan)

Makanan pokok ……..kali/hari dan selingan ……..kali/hari

Waktu Masakan/Bahan Makanan dan ukuran Porsi
Pagi

Selingan

Siang

Selingan

Malam

Kebiasaan makan saat sehat/di rumah

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan

Hasil Recall 24 Jam

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan

Kesimpulan: Berdasarkan hasil recall asupan pasien kurang dari 80%

AD. Antropometri
AD. 1.2 Komposisi/Pertumbuhan/Riwayat BB
BB = LILA yang diukur x (TB – 100) Lain-lain: ULNA = 25,5 cm
LILA standar cerra
= 22,7 x (158,94 – 100)
28,5
= 46,5 kg
TB = 68,777 + (3,536 x 25,5)
= 158,94 cm
LILA = 22,7 cm (kurang)
BBI = (158,94-100) – 10% (158,94-100)
= 53,04 kg

IMT = BB/TB2
= 46,5/2,52
= 18,45 kg/m2

Kesimpulan: Berat badan pasien tidak ideal, namun pasien memiliki status gizi normal

BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan fisik klinis
Kode Data Nilai PD.1.1 Pemeriksaan fisik
Hasil Keterangan
IDNT Biokima Rujukan Kesadaran :
Hemoglobin 7,3 g/dl 11,5-16,5 Rendah Odem :
Hematocrit 26,2% 37-47 Rendah
Ikterik :
Leukosit 13,15 4,00-11,0 Tinggi
ribu/uL Penurunan massa otot:
Trombosit 770 150.000- Rendah Gangguan gastrointestinal:
ribu/UI 400.000/uL Gangguan mengunyah/menelan: -
Chloride 105,4 Tinggi
Lain-lain:
mmol/L

Lain-lain:
Tekanan Darah: 180/110 mmHg
Nadi :………..kali/menit
RR : 20 kali/menit
Suhu: 36°C
Kesimpulan: Nilai hemoglobin, hematocrit, trombosit
rendah. Sedangkan leukosit dan chloride tinggi

Kesimpulan: Tekanan darah pasien tinggi

DIAGNOSIS GIZI

DOMAIN PROBLEM ETIOLOGI SIGN & SYMPTOM

Berkaitan dengan kurang
NI.2.1 Inadequat oral intake pengetahuan gizi dan makanan
terutama asupan makanan
Berkaitan dengan kurang
Pemilihan makanan yang terpapar informasi yang akurat
NB.1.7
salah terkait gizi
Ditandai dengan asupan
pasien kurang dari 80%
Ditandai dengan suka
makanan asin dan selalu
menggunakan MSG ketika
masak

Prioritas Gizi
DOMAIN PROBLEM ETIOLOGI SIGN & SYMPTOM
Berkaitan dengan kurang
Ditandai dengan asupan
NI.2.1 Inadequat oral intake pengetahuan gizi dan makanan
pasien kurang dari 80%
terutama asupan makanan
 INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi Tujuan Intervensi Gizi:
Kebutuhan saat sakit (harris benedict) : - Memberikan asupan makan secara bertahap
BMR = 665 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x U) 80%
= 665 + (9,6 x 53,04 ) + (1,8 x 158,94 ) – (4,7 x 43 ) - Meningkatkan pengetahuan terkait gizi dan
= 665 + 509,18 + 286,09 – 202,1 makanan dengan diberikan edukasi dan
konseling gizi
= 1248,17 kkal

Energi = BMR x Fa x Fs
= 1248,17 kkal x 1,2 x 1,2
= 1797,36 kkal

Protein = 20% x 1797,36 : 4 = 89,86 gr

Lemak = 25% x 1797,36 : 9 = 49,92 gr
KH = 55% x 1797,36 : 4 = 247,13 gr

Energi yang diberikan : 80% x 1797,36 = 1437,88 kkal

Protein : 20% x 1437,88/4 = 71,89 gr
Prinsip:
Lemak : 25% x 1437,88/9 = 39,94 gr Tinggi energi
KH : 55% x 1437,88/4 = 197,7 gr Tinggi protein

Syarat diet:
 Energi diberikan secara bertahap 80% dari kebutuhan sebesar 1437,88 kkal
 Protein diberikan sebesar 71,89 gr
 Lemak diberikan cukup yaitu 25% dari kebutuhan total energi sebesar 39,94 gr
 KH diberikan cukup sebesar 197,7 gr
 Memberikan asupan natrium sebesar 1500 mg

Preskripsi Diet: Implementasi:

Energi : 1437,88 kkal (1387,88 – 1487,88 kkal) Jenis Diet : TETP
Protein : 71,89 gram (68,29 – 75,48 gr) Bentuk makanan : Biasa
Lemak : 39,94 gram (37,94 – 41,93 gr) Cara pemberian : Oral
Karbohidrat : 197,7 gram (187,8 – 207,58 gr) Frekuensi pemberian : 3x makanan utama 3x
Lain-lain: makanan selingan
Natrium : 1500 mg

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Waktu Metode Target

pencapaian
Asupan makan
Asupan makan Setiap hari Recall
mencapai 80%
Adanya
peningkatan
Pengetahuan terkait makanan
3 hari sekali Edukasi dan konseling gizi kesadaran
dan gizi
terhadap pola
makan yang sehat
Kadar tekanan
Biokimia sebulan Tes laboratorium
darah normal
 KELOMPOK
PENUKAR ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
BAHAN MAKANAN
Makanan pokok 3½ 612,5 14 - 140
Lemak rendah 2 100 14 4 - 
Lemak sedang 1 75 7 5  -
Lauk Nabati 3 225 15 9 21
Sayuran 3 75 3  - 15
Buah 4 100 4 - 20
Gula 2 50 2 - 10
Minyak 1½ 75 - 13,5 -
Susu rendah lemak 1 125 7 6 10
1437,5
JUMLAH 66 gr 37,5 gr 216 gr
kkal
1437,88
KEBUTUHAN 71,89 gr 39,94 gr 197,7 gr
kkal
% 99,97% 91,8% 93,89% 109,25%

STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI
 FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA/NIM : ADINDA NUR KASUS :2

FARADILA
NO MENU NAMA BAHAN BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK KH NA
1 PAGI:(06.00)            
  nasi beras 50 179 4.2 0.85 38.55 0
  pepes udang udang 40 36.4 8.4 0.08 0.04 71.6
  oseng tauge tauge 25 8.5 0.925 0.3 1.08 -
    kacang panjang 25 89 4.325 0.375 17.15 0.8
    minyak 2.5 22 0 2.5 0.00 0
  buah potong pisang ambon 50 54 0.5 0.4 12.15 0.5
  snack            
  bubur kac. Hijau kacang hijau 25 81 5.725 0.375 14.20 1.0
    gula merah 5 18 0 0 4.60 1.9
2 SIANG: (12.00)            
  nasi beras 50 179 4.2 0.85 38.55 0
  tumis cumi cumi-cumi 50 38 8 0.35 0.05 35.0
    minyak 2.5 22 0 2.5 0.00 0
  pepes tempe tempe 50 101 10.4 4.4 6.75 3.0
   tumis wortel buncis wortel 30 11 0.3 0.18 2.37 -
    buncis 30 10 0.72 0.09 2.16 0.9
    minyak 2.5 22 0 2.5 0.00 0
  buah potong mangga harumanis 50 23 0.2 0.1 5.95 1.0
  snack            
  setup ubi kuning ubi kuning 50 42 0.75 0.1 9.40 2.0
    gula merah 5 18 0 0 4.60 1.9
3  MALAM: (19.00)            
  nasi tim beras 50 179 4.2 0.85 38.55 0
  Rica-rica tongkol ikan tongkol 50 50 6.85 0.75 4.00 19.0
    minyak 2.5 22 0 2.5 0.00 0
  tumis jagung buncis jagung 15 22 0.765 0.105 4.73 2.5
    buncis 30 10 0.72 0.09 2.16 0.9
    minyak 2.5 22 0 2.5 0.00 0
  tahu panggang tahu 30 24 3.27 1.41 0.24 2.1
  jus jambu jambu biji 50 23 0.3 0.1 5.90 1.5
    gula pasir 10 39.4 0 0 9.40 0.1
  snack            
  susu susu skim 200 122 6.4 7 8.60 104.0
201.1
TOTAL 1466 71.15 36.255 249.7
  7

Kode IDNT Data Personal

……………… Nama pasien : Ny. L
……………… Umur : 54 tahun
PROSES ASUHAN GIZI ……………… Jenis kelamin : Perempuan
……………… Suku/etnik : -
TERSTANDAR ……………… Tanggal MRS : 13 Februari 2019
……………… Diagnosis medis : CKD stadium V, anemia, hiperkalemia
ASESMEN GIZI
CH. Riwayat Pasien
(CH. ) Riwayat Medis/Keluarga
Keluhan utama:
Mual, muntah, sakit perut, dan lemas

Riwayat Penyakit Sekarang:

CKD stadium V, Anemia, Hiperkalemia
Riwayat Penyakit Dahulu:
-

Riwayat Penyakit Keluarga:

Hipertensi

(CH. ) Perawatan/Terapi/Pengobatan
-

(CH. ) Riwayat Sosial

Agama : -
Pendidikan : -
Pekerjaan : pedagang di pasar
Aktivitas fisik : -
Olahraga : tidak olahraga
Lain-lain :-

Kesimpulan: pasien didiagnosis mengalami CKD stadium V, Anemia, dan Hiperkalemia dengan riwayat penyakit
keluarga Hipertensi

FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)

FH.2.1 Riwayat diet

SAAT SEHAT/DI RUMAH

- Pasien makan 3x sehari
- Makanan pokok nasi 2-3x/hari sebanyak ½ centong
- Lauk hewani ayam 2x/bulan @1 ptg, ikan bandeng gr 2x/bulan @1/2 ptg
- Lauk nabati tahu/tempe 3x/hari @1 ptg
- Sayur 3x/hari @3 sdk sayur (brokolli, kembang kol dibuat sup)
- Buah-buahan: 1x/hari @1 bh (apel), @4 bh (anggur)
- Gorengan 1-2x/hari @2 ptg
- Suka mengonsumsi makanan jajanan seperti bakso dan mi ayam
- Minum pasien 400 cc/hari
- Belum pernah mendapatkan konsultasi gizi sebelumnya
FH.2.1 Riwayat diet (lanjutan)

Makanan pokok ………kali/hari dan selingan ……..kali/hari

Waktu Masakan/Bahan Makanan dan ukuran Porsi
Pagi

Selingan

Siang

Selingan

Malam
Kebiasaan makan saat sehat/di rumah
Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral 1319,9 42,7 gram 75,2 gram 130,2 gram
kkal
Kebutuhan 1453,66 54,51 40,37 218,04 gram
kkal gram gram
% asupan 90,79% 78,33% 186,27% 59,71%
KEBUTUHAN SAAT SEHAT (HARRIS BENEDICT)
BMR = 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x U)
= 655 + (9,6 x 46) + (1,8 x 153) – (4,7 x 54)
= 655 + 441,6 + 275,4 – 253,8
= 1118,2
Energy = BMR x FA
= 1118,2 x 1,3
= 1453,66 kkal
Protein = 15% x 1453,66 : 4
= 54,51 gram
Lemak = 25% x 1453,66 : 9
= 40,37 gram
Karbohidrat = 60% x 1453,66 : 4
= 218,04 gram

Hasil Recall 24 Jam

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan 44,8% 128% 66,49% 28,2%

Kesimpulan: asupan energy, protein, dan karbohidrat pasien inadekuat, sedangkan asupan lemak pasien
berlebih

AD. Antropometri
AD. 1.2 Komposisi/Pertumbuhan/Riwayat BB
BB = 46 kg
Estimasi BB dengan LILA menurut Cerra 1984
BB = LILA yg diukur x (TB -100)
LILA standar cerra
= 24,5 x (153 -100)
28,5
= 45,5614 kg → 46 kg
TB = 153 cm
Estimasi TB dengan Rentang Lengan
Wanita >10 tahun = 28,54 + (0,74 x RL) + (0,83 x U)
= 28,54 + (0,74 x 79) + (0,83 x 54
= 152,57 cm → 153 cm
LILA = 24,5 cm
Lain-lain:
- Rentang Lengan = 79 cm
 - BBI = (153 – 100) – 10% (153 – 100)
= 47,7 kg
- IMT = 46/(1,53)2
= 19,65 kg/m2

Kesimpulan: status gizi pasien termasuk dalam kategori normal

BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan fisik klinis
Kode Nilai PD.1.1 Pemeriksaan fisik
Data Biokima Hasil Keterangan
IDNT Rujukan Kesadaran :
Hemoglobin 8,5 mg/dl 11,5 – 16,5 Rendah Odem :
Leukosit 5,2 103/µL 4,00 – 11,00 Normal Ikterik :
Penurunan massa otot:
Eritrosit 3,3 106/uL 3,8 – 5,8 Rendah
Gangguan gastrointestinal:
Trombosit 161 103/µL 150-450 Rendah Gangguan mengunyah/menelan:
Hematokrit 24,5 vol% 37-47 Rendah Lain-lain:
- USG : renal bagian dextra asites
Eosinofil 6% 1-6 Normal

Netrofil 74% 40-75 Normal

segmen

Limfosit 11% 20-45 Rendah Tekanan Darah: 160/80 mmHg

RDW-CV 14,7 % 11,7-14,4 Normal Nadi : 96 kali/menit
RR : - kali/menit
RDW-SD 42,7 fL 36,4-46,7 Normal
Suhu : 36°C
MCV 80,1 fl 76-96 Normal

MCH 27,8 pg 27,5-32 Normal

MCHC 34,7 g/dl 30-35 Normal Kesimpulan: tekanan darah pasien tinggi dan
hasil USG menunjukkan renal bagian dextra asites
Kalium 6,50 mEq/L 3,5-5,1 Tinggi

Kreatinin 8,23 mg/dl 0,51-0,95 Tinggi

Ureum 123,5 16,6-48,5 Tinggi

mg/dl

Natrium 136 mEq/L 136-146 Normal

Klorida 118 98-106 Tinggi

mmol/L

Lain-lain: -

Kesimpulan: kadar hemoglobin, eritrosit, trombosit,

hematocrit, dan lomfosit pasien rendah, sedangkan kadar
kalium, kreatinin, ureum, dan klorida pasien tinggi.

DIAGNOSIS GIZI

NC 2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait gizi berkaitan dengan disfungsi ginjal ditandai dengan nilai kalium (3,5-5,1),
kreatinin (0,51-0,95), ureum (16,6-48,5), dan klorida (98-106 ) termasuk kategori tinggi

NI 5.6.2 Kelebihan asupan protein berkaitan dengan disfungsi ginjal akibat penyakit CKD ditandai dengan asupan protein
sebesar 128%
 PRIORITAS DIAGNOSIS GIZI

NI 5.6.2 Kelebihan asupan protein berkaitan dengan disfungsi ginjal akibat penyakit CKD ditandai dengan asupan protein
sebesar 128%

INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi Tujuan Intervensi Gizi:
1. Membatasi asupan protein agar tidak berlebih
KEBUTUHAN UNTUK CKD untuk mencegah keparahan penyakit
2. Memberikan asupan yang cukup untuk
Energy = 30 x BBI mempertahankan status gizi normal
= 30 x 47,7 3. Mengendalikan gejala uremia
= 1431 kkal
Protein = 1,2 x 47,7
= 57,24 gram
Lemak = 25% x 1431 : 9
= 39,75 gram
Karbohidrat = 1669,5 – (57,24 x 4) – (39,75 x 9)
4
= 1669,5 – 228,96 – 357,75
4
= 270,69 gram
GFR = (140 – umur ) x BBA / (72 x serum kreatinin )
= (140 – 54) x 46 / (72 x 8,23)
= 86 x 46 / 592,56 Prinsip:
= 6,67 → protein tinggi = 1,2 gram/kg BB Cukup energy, cukup protein

Syarat diet:

1. Energy diberikan sebesar 1431 kkal

2. Protein diberikan 15% dari total energy, sebesar 57,24 gram
3. Lemak diberikan 25% dari kebutuhan energy, sebesar 39,75 gram
4. Karbohidrat diberikan sebesar 270,69 gram
5. Membatasi asupan kalium

Preskripsi Diet: Implementasi:

Energi : 1431 kkal (1381-1481) Jenis Diet : cukup energi
Protein : 57,24 gram (54.3-60.1) Bentuk makanan : lunak
Lemak : 39,75 gram (37.7-41.7) Cara pemberian : oral
Karbohidrat : 270,69 gram (257.1-284.2) Frekuensi pemberian : 3x makan utama, 2x kali
Lain-lain: selingan

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Waktu Metode Target pencapaian

Asupan oral Setiap hari Comstock Asupan pasien sesuai
kebutuhan
Nilai laboratorium Satu bulan Tes laboratorium Nilai kalium, kreatinin, ureum,
dan klorida pasien dapat turun
sehingga menjadi normal
 KELOMPOK
PENUKAR ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
BAHAN MAKANAN
Makanan pokok 4,5 787,5 18 180
Lauk hewani
3 150 21 6
rendah lemak
Lauk nabati 2,5 187,5 12,5 7,5 17,5
Sayuran 3 75 3 15
Buah 3 150 0 36
Minyak 3 150 27
Susu tanpa lemak 1 75 7 10

1575 61,5 40,5

JUMLAH 258,5 gram
kkal gram gram
1431 57,24 39,75 270,69
KEBUTUHAN
kkal gram gram gram
%ASUPAN 110,06% 107,44% 101,88% 95,49%

STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI
 FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI
NAMA: ADINDA NUR FARADILA KASUS: 3
NO. WAKTU MENU MASAKAN BAHAN MAKANAN BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK KH
1 pagi nasi tim beras 100 175 4   40
    telur ayam balado telur ayam 55 41.25 3.85 2.75  
      minyak jagung 5 2.5   0.45  
    tumis tempe tempe 50 37.5 2.5 1.5 3.5
      minyak jagung 5 2.5   0.45  
    tumis sawi taoge sawi sendok 50 12.5 0.5   2.5
      taoge 50 12.5 0.5   2.5
      minyak jagung 5 2.5   0.45  
    buah pepaya 110 27.5 1.1   5.5
  snack pagi setup singkong singkong 200 350 8   80
      gula aren 5 1.25 0.05   0.25
2 siang nasi tim beras 100 175 4   40
    ikan bakar ikan kakap 70 35 4.9 1.4  
      minyak jagung 5 2.5   0.45  
    tahu panggang tahu 50 37.5 2.5 1.5 3.5
    cah kangkung kangkung 100 25 1   5
      minyak jagung 5 2.5   0.45  
    buah mangga harumanis 200 50 2   10
  snack sore es kacang merah kacang merah 50 37.5 2.5 1.5 3.5
      kolang kaling 25 6.25 0.25   1.25
      nangka masak 25 6.25 0.25   1.25
      susu skim 100 125 7 6 10
      gula pasir 13 3.25 0.13   0.65
3 malam nasi tim beras 100 175 4   40
daging ayam tnp 25 3.5 1  
50
    ayam paprika lemak
      telur ayam 25 18.75 1.75 1.25  
      paprika 15 3.75 0.15   0.75
      minyak jagung 5 2.5   0.45  
    tumis kacang tolo kacang tolo 30 22.5 1.5 0.9 2.1
      minyak jagung 5 2.5   0.45  
    urap kelapa parut 50 25   4.5  
      kacang panjang 30 7.5 0.3   1.5
      taoge 25 6.25 0.25   1.25
      bayam 30 7.5 0.3   1.5
    buah pisang ambon 50 12.5 0.5   2.5
TOTAL 1479.5 57.28 37.45 259