Nama/RM :
Jenis Kelamin :
Umur :
Ruangan :
Data Pengkajian
Tanggal : Jam : S: P: N: SaO 2 :
Cara dengan : TD :
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring
⃝ Brankard ⃝ Lainnya : ⃝ Duduk
Datang melalui : TB : BB : IMT :
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya :
Diagnosa Masuk :
Diagnosis Medis :
Keluhan utama :
⃝ Takikardi : ⃝ Iregular:
⃝ Tingling : ⃝ Edema :
VASKULARKARDIO
⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur:
⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:
Catatan :
⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝ Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia
INTESTINALGASTRO
Catatan :
mental
Aktivitas 1. Ditempa 2.Kursi roda 3.Jalan dengan 4.Jalan Sendiri
ttidur bantuan
Mobilitas 1. Tidak 2.Sangat 3.Agak 4.Bebas
Mampu terbatas terbatas bergerak
bergerak
Inkontine 1. Inkontine 2.Selalu 3.Kadang- 4.Inkontinen
nsia nurin inkontinen kadang
dan alvi urin inkontinen
urin
Ket : Skor
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang
decubitus, 16-20 : resiko rendah
BARTEL INDEX (Functional Status Assassment)