FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA/I BARU

TAHUN AKADEMIK 20…...../20…...

No. Pendaftaran
FAKULTAS TARBIAH …..................................
Prodi Manajemen Pendidikan Islam
Prodi Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah
Prodi Pendidikan Islam Anak Usia Dini
FAKULTAS DAKWAH Poto
3x4
Prodi Komunikasi dan Penyiaran Islam
Prodi Bimbingan dan Konseling Islam
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS ISLAM
Prodi Perbankan Syariah
Prodi Ekonomi Islam dan Bisnis

A. IDENTITAS MAHASISWA :

Nama Lengkap (Sesiau Ijazah) : …......................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempoan
Tempat Kelahiran : …...................... Tgl. Lahir …......... Bulan …............Tahun …........................
Suku : ….......................................
Alamat Lengkap : Jl…...................................No.....Kp…............................ Rt.......Rw...............
Kel/Desa ….......................................Kec…...................................................
Kab/Kota…..................................................................................................
Kewarga Negaraan : WNI WNA
Anak Ke :
Gol. Darah :
Informasi Tentang YASPIDA : Brosur

Nama Sekolah Asal : ….................................................................................................................

Alamat Sekolah Asal : ….................................................................................................................
Nomor NISN : ….................................................................................................................
Ukuran Jas :

B. IDENTITAS ORANG TUA/WALI Ayah Ibu

NIK : …......................................................
Nama : ….....................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ….....................................................
Pendidikan Terakhir : ….....................................................
Pekerjaan : ….....................................................
Penghasilan per Bulan : ….....................................................
Alamat Lengkap : ….....................................................
….....................................................
Alamat E-Mail : ….....................................................
No. Tlp. Rumah/HP : ….....................................................
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Sukabumi, ….............................20…...

Pendaftar Calon Mahasiswa/I

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