Contoh Surat Persetujuan

KOP SURAT INSTANSI PEMERINTAH

Nomor : ............... ..........., ........ 2013

Klasifikasi : ...............
Lampiran : ............... Kepada
Perihal : Persetujuan Analisis Dampak
Lalu Lintas Pembangunan ............. Yth. Pengembang/Pembangun

di-
......................

1. Berdasarkan Berita Acara Pembahasan Dokumen Hasil Analisis Dampak

Lalu Lintas Nomor: ............... tanggal ............ tentang Kegiatan ..........
dan Surat Pernyataan Kesanggupan Nomor ............ tanggal ............,
dengan ini kami menyatakan menolak/menyetujui permohonan analisis
dampak lalu lintas (ANDALALIN) pembangunan/pengembangan ............
(diisi nama objek yang dibangun/dikembangkan ) di ........... (diisi nama
lokasi pembangunan/pengembangan – jalan, kota, provinsi ) yang
diajukan oleh PT. ...... (diisi nama perusahaan pengembang/pembangun )

2. Demikian disampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

an. MENTERI PERHUBUNGAN

DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT

Tembusan: Drs. SUROYO ALIMOESO

1. Yth. Menteri Perhubungan; Pembina Utama (IV/e)
2. Kepala Dinas Perhubungan Provinsi ....; NIP. 19531018 197602 1 001
(diisi nama provinsi lokasi pembangunan)
3. Kepala Dinas Perhubungan
Kabupaten/Kota ..... (diisi nama kab/kota
lokasi pembangunan)