SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA/ WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama Lengkap :

Alamat tempat tinggal :

Pekerjaan :

Adalah orang tua/ wali dari

Nama Lengkap :

Tempat, tanggal lahir :

Agama :

Alamat tempat tinggal :

Sekolah :

Menyatakan secara sadar dan ikhlas memberikan ijin kepada anak saya tersebut di

atas untuk mengikuti kegiatan tatap muka selama masa pandemi Covid 19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari

pihak manapun.

Blora, 2020
Orang tua/ Wali,

_____________________________