KEMENTERIAN AGAMA RI

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTAWARINGIN TIMUR

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PULAU HANAUT
JALAN BAPINANG PAGATAN KEC.PULAU HANAUT Telp. -
Email: kua_pulauhanaut_kalteng@kemenag.go.id

Nomor : B-069/KUA.15.04.08/2/PW.001/IX/2020 17 October 2020

Lampiran : 1 EKS (satu) berkas
Perihal : Rekomendasi nikah

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan MENTAYA HILIR SELATAN
di
KALIMANTAN TENGAH

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan, telah datang ke kantor
kami seorang Perempuan:
Nama : PIRDA HAIRUNNISA
Bin/binti : MUHAMMAD HUDRI
NIK : 6202095009030001
Tempat/Tgl Lahir : SAMUDA, 10 September 2003
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Warganegara : WNI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
: JL. DUSUN HANTIPAN RT 1 RW 1 HANTIPAN PULAU HANAUT KOTAWARINGIN
Alamat
TIMUR
Status Perkawinan : PERAWAN

Akan melaksanakan nikah di wilayah Saudara dengan seorang Laki-Laki:

Nama : RIANSYAH
Bin/binti : M.HUSNI
NIK : 6202071805010003
Tempat/Tgl Lahir : BAGENDANG HILIR, 18 May 2001
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Warganegara : WNI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
: JL. KASTURI RT 4 RW 1 BAGENDANG TENGAH MENTAYA HILIR UTARA
Alamat
KOTAWARINGIN TIMUR
Status Perkawinan : JEJAKA

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan persyaratan
permohonan pendaftaran kehendak pernikahan.

Wassalam,
Kepala

SYARIP HADIANI, S.SOS.I.