BAB II

LAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. N
Umur : 34 Tahun
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku : Madura
Alamat : Blega
Tanggal MRS : 27 November 2020 Pukul. 20.20 WIB

Identitas Suami
Nama : Tn. K
Umur : 50 Tahun
Pendidikan Terakhir : SMU
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku : Madura
Alamat : Blega

1.2 Anamnesis
Keluhan utama : Keluar darah dari jalan lahir
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang sendiri ke RSUD SYAMRABU pada tanggal 27 november 2020 pukul
20.20 wib dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir. Pasien mengatakan bahwa darah
keluar setelah pasien BAK tidak disertai rasa sakit perut dan pasien mengaku darah yang
keluar sangat banyak, darah yang keluar berwarna merah segar dan encer. Sebelumnya 7
hari yang lalu pasien juga mengalami keluhan yang sama namun hanya ngeflek pada
pukul 07.00 wib, kemudian dibawa ke dr. Hikmah dan pasien di MRS selama 3 hari,
namun darah yang keluar menurut pasien hanya selama satu hari dan hanya ganti 1
pembalut saja. Pada saat pasien MRS, pasien diberikan vitamin dan disuntik di bokong
sebanyak 4 kali. Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri pinggang seperti orang ingin
melahirkan pada saat keluar darah dari jalan lahir. Pasien juga mengeluhkan demam 2
hari yang lalu sebelum dibawa ke RSUD SYAMRABU, demam yang dirasakan naik
turun, pasien mengaku tidak meminum obat penurun panas dan saat ini sudah tidak
demam. Menurut pasien, tidak ada cairan bening/merembes dari jalan lahir, lendir (-),
riwayat jatuh (-), riwayat pijat (-).Pasien tidak mengeluhkan kenceng-kenceng (-) atau
perut terasa mules. Keluhan ini tidak disertai dengan adanya, pusing (-), mual dan
muntah (-), batuk (-), pilek (-). Usia kehamilan pasien saat ini 35-36 minggu dengan
gerakan janin yang masih dapat dirasakan, saat kontrol terakhir di bidan yaitu tanggal 2
November 2020 letak janin dinyatakan letak lintang. Saat hamil ibu tidak pernah
menderita tekanan darah tinggi, pandangan mata kabur, kaki bengkak maupun kejang.

Riwayat Perjalanan Singkat

 Mei 2020
Pasien mengeluh terlambat haid, dan mengalami gejala mual, muntah dan pusing.
Pasien memeriksakan diri ke bidan dan dinyatakan hamil 8 minggu.
 Juni 2020
Pasien periksa ke bidan, TD berkisar 110/90. Kehamilan dikatakan normal. Pasien
mengeluhkan pusing, mual dan muntah, diberi vitamin kehamilan dan disarankan
kontrol rutin.
 Juli 2020
Pasien periksa ke bidan, TD berkisar 90/60. Kehamilan dikatakan normal. Pasien
mengeluhkan sering capek, diberi vitamin kehamilan dan disarankan kontrol rutin.
 Agustus-Oktober 2020
Pasien periksa ke bidan. TD 100-110/60-70. Kehamilan dikatan letak sungsang,
pasien tidak ada keluhan, diberi vitamin kehamilan dan disarankan kontrol rutin.
 20 November 2020
Pasien periksa ke RSIA Hikmah Sawi Bangkalan karena perdarahan (ngeflek). Pasien
MRS selama 3 hari dan hasil USG dinyatakan plasenta menutupi jalan lahir.
 27 November 2020
Pasien tiba di RSUD SYAMRABU

Riwayat Kehamilan Ini :

- Hamil muda : mual (+), muntah (+), perdarahan (-), sakit kepala (-)
 - Hamil tua : sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), perdarahan (+), kejang (-)
ANC : BPM  7x
RS  1x
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Hipertensi : (-)
- Diabetes Mellitus : (-)
- Asma : (+) terakhir kambuh 2 tahun yang lalu
- Alergi : (-)
- Riwayat SC : (-)
- Riwayat KPP : (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Hipertensi : (-)
- Diabetes Mellitus : (-)
- Asma : (-)
- Alergi : (-)
Riwayat Menstruasi :
Menarche : 12 tahun
Siklus : ± tiap 28 hari, teratur
Lama : 7 hari
Jumlah darah : sedang (2-3 pembalut/hari)
Dismenorhea : (+), selama haid
HPHT : 26-03-2020
UK 35/36 mgg
Taksiran Persalinan : 03-01–2021
Riwayat Perkawinan :
Menikah : 1 kali
Lama menikah: 18 tahun
Riwayat Kehamilan dan Persalinan :
1. 9bulan/bidan/SptB/perempuan/3000g/16th
2. 9bulan/bidan/SptB/perempuan/3000g/14th
3. 4bulan/abortus/kuret
4. Hamil ini
Riwayat KB : suntik 3 bulan & pil, pasien mengaku tidak rutin
suntik dan meminum pil dan pasien lupa terakhir
minum pil maupun suntik.
1.3 Pemeriksaan Umum
Berat Badan sebelum hamil : 54 kg
Tinggi badan : 157 cm
BMI 24 (Normal)
Berat badan hamil : 60 kg
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 117 x/menit
Suhu (rectal) : 36,6 °C
RR : 20 x/menit
Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
1. Kulit : gatal (-), luka (-), bekas luka (-), peteki (-), ekimosis (-), lebam (-), warna
kulit kuning langsat.
2. Kepala
₋ Wajah : simetris
₋ Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), visus (tidak dapat dievaluasi),
posisi mata (orthophoria), pergerakan mata (ke segala arah), odem palpebra (-/-).
₋ Mulut : kebersihan gigi geligi cukup, stomatitis (-), hiperemi
faring (-), pembesaran tonsil (-)
3. Leher : pembesaran kelenjar limfe di leher (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-), bendungan vena leher (-)
4. Thoraks
Mammae simetris, hiperpigmentasi areola (+), puting susu menonjol (+), kolostrum
(-)
Cardio
₋ Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
₋ Palpasi : ictus cordis kuat angkat
₋ Perkusi :
Batas kiri bawah : ICS V mid clavicula line sinistra
Batas kanan bawah : ICS IV parasternalis dextra
₋ Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
 Pulmo
₋ Inspeksi : bentuk normal, pengembangan dada simetris, retraksi (-/-)
₋ Palpasi : fremitus taktil kiri sama dengan kanan
₋ Perkusi : sonor/sonor
₋ Auskultasi
Suara dasar : Vesikuler (+/+)
Suara tambahan : Rhonki Wheezing
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Abdomen
₋ Inspeksi : Membesar membujur, gambaran pembuluh darah collateral
(-), tumor (-), strie livide (-), strie albican (-), linea alba (-), linea nigra (+), bekas
operasi (-)
₋ Auskultasi : Suara bising usus normal
₋ Palpasi : Hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-), teraba
massa abnormal (-).
₋ Perkusi : timpani
5. Ekstremitas : akral hangat (+/+) superior dan inferior, edema (-/-)

b. Status Obstetri
Pemeriksaan luar
Inspeksi : Perut membesar arah membujur
Palpasi :
₋ Leopold I : Fundus uteri teraba 1 jari dibawah processus xyphoideus
(TFU = 27 cm), teraba bundar keras dan melenting.
₋ Leopold II : Memanjang, punggung janin terletak di kiri ibu.
₋ Leopold III : Presentasi bokong
₋ Leopold IV : Bagian terendah janin belum masuk ke PAP.
Auskultasi : Denyut jantung janin  145x/menit
His : (-)
Taksiran berat Janin berdasarkan rumus Johnson : 2170g
Pemeriksaan dalam
 Dilakukan pada tanggal 27 November 2020
Inspeksi didapatkan fluxus (+)
Tidak dilakukan VT
1.4 Pemeriksaan Penunjang
a. NST

b. USG

c. Laboratorium Darah Lengkap

 Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi Lengkap
Hemoglobin 11.3 gr/dl 11.7-15.5
Eritrosit 4.03 Juta/Ul 3.8 -5.2
Leukosit 7.8 Ribu/uL 3.6-11.0
Trombosit 209 Ribu/mm3 150-440
Hematokrit 32.8 % 35-47
Index Eritrosit
MCV 81.3 fL 70-96
MCH 28.2 Pg 26-34
MCHC 34.6 % 30-36

Hitung Jenis Leukosit

Basofil 0.38 % 0-1
Neutrofil 67.00 % 40-70
Limfosit 25.80 % 22-40
Eosinofil 0.28 % 2-4
Monosit 6.61 % 4-8
Hemostasis
PT 12.7 detik 9.4-12.5
APTT 42.6 detik 25.1-36.5
Imunoserologi
HbsAg Non Reaktif pg/ml Non Reaktif
Anti SARS-CoV-2 Non Reaktif COI Non Reaktif

1.5 Diagnosa Kerja

GIVP2012 35/36 minggu THIU + Letak Sungsang + Fluxus Berulang + APB ec.
Plasenta Previa Totalis Corpus Posterior Pasca Pematangan Paru + TBJ 2170 g

1.6 Penatalaksanaan
a. Edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi pasien, tindakan yang
dilakukan, serta prognosisnya.
b. Rencana
Terminasi Kehamilan
c. Terapi
 IVFD RL 1500 cc/24 jam
 Kaltrofen supp 3x1 supp
  Inj. Kalnex 3x500 mg i.v
 Atas pertimbangan : Fluxus berulang  Pro SC + MOW
d. Monitoring
Observasi fluxus, vital sign, His, dan DJJ.

1.7 Observasi
Tanggal 29/11/2020 pukul 08.38 lahir bayi SC, Laki-laki, BB 2200 gr, PB : 46 cm,
AS 7-8, LK: 32 cm, anus (+), cacat (-), caput (-), kuku, kulit, dan bayi nafas spontan.
Ketuban jernih, plasenta insersi di corpus posterior menutupi ostium uteri internum
(OUI), perdarahan ± 200cc.
Terapi post operasi:
 Terapi :
 Sementara Puasa 6 jam
 Inf RL:D5= 2:1/24 jam
 Drip oxytocin 2 amp dalam RL 500cc sd 12 jam post partum
 Inj santagesik 3x1 ampul i.v
 Inj asam traneksamat 3x500 mg i.v
 Inj ranitidine 2x1 i.v
 Monitoring :
 Keluhan pasien
 Fluksus
 TTV
 Kontraksi uterus

1.8 Follow Up
28-11-2020; 12.00; VK
S O A P
Darah masih KU : cukup GIVP2012 Rencana :
keluar sedikit, STU : CM, GCS 456 35/36 minggu Terminasi Kehamilan
keluhan (-) VS:
THIU + Letak Terapi :
 TD : 114/67
mmHg Sungsang + - IVFD RL 1500 cc/24
 Nadi : 92
 x/menit Fluxus Berulang jam
 RR : 20 + APB ec. - Kaltrofen supp 3x1 supp
x/menit
Plasenta Previa - Inj. Kalnex 3x500 mg
 S : 36,6oC
Cor pulmo dbn Totalis Corpus i.v
Status obstetri: Posterior Pasca Atas pertimbangan :
₋ Leopold I: Fundus
Pematangan Fluxus berulang  Pro
uteri teraba 1 jari
Paru + TBJ SC + MOW
dibawah processus
2170 g Monitoring :
xyphoideus (TFU = 27
Observasi fluxus, vital
cm), teraba bundar
sign, His, dan DJJ.
keras dan melenting.
₋ Leopold II:
Memanjang, punggung
janin terletak di kiri
ibu.
₋ Leopold III: Presentasi
bokong
₋ Leopold IV: Bagian
terendah janin belum
masuk ke PAP.
DJJ  142x/menit
His : (-)
Fluxus (+) sedikit

29-11-2020; 13.00; IRNA C

S O A P
Keluhan (-), KU : cukup P3013 Post - Sementara Puasa 6 jam
Nyeri luka STU : CM, GCS 456 SC+MOW - Inf RL:D5= 2:1/24 jam
operasi (+) VS:
H-1 - Drip oxytocin 2 amp
 TD : 120/70
mmHg dalam RL 500cc sd 12
 Nadi : 78 jam post SC
 x/menit - Inj santagesik 3x1
 RR : ampul i.v
20x/menit
- Inj asam traneksamat
 S : 36,5oC
Cor pulmo dbn 3x500 mg i.v
Abd : luka bekas - Inj ranitidine 2x1 i.v
operasi merembes
(-)
STO: TFU 2 jbpst,
kont uterus (+) baik,
fluxus (-)
30-11-2020; 08.00; IRNA C
S O A P
Nyeri luka KU : cukup P3013 Post - Diet TKTP
operasi (+) STU : CM, GCS 456 SC+MOW - Monitor keluhan/ vital
VS:
H-2 sign/ fluxus
 TD : 110/70
mmHg /kontreaksi uterus/
 Nadi : 82 tanda kejang
x/menit
- Aff infus & kateter
 RR : 20
x/menit - Asam mefenamat
 S : 36,4oC 3x500mg tab p.o
Cor pulmo dbn
- Fe 2x1 tab p.o
Abd : luka bekas
operasi merembes (-) - Cefadroxyl 2x500mg
STO: TFU 2 jbpst, p.o
kont uterus (+) baik,
fluxus (-)

01-12-2020; 08.00; IRNA C

S O A P
 Keluhan (-), KU : cukup P3013 Post - Diet TKTP
Nyeri luka STU : CM, GCS 456 SC+MOW - Monitor keluhan/ vital
operasi (-) VS: sign/fluxus /kontraksi
 TD : 120/70 H-3 uterus/ tanda kejang
mmHg - Asam mefenamat
 Nadi : 78 3x500mg tab p.o
x/menit - Fe 2x1 tab p.o
 RR : - Cefadroxyl 2x500mg
20x/menit p.o
 S : 36,5oC - Pro KRS  Kontrol
Cor pulmo dbn poli kandungan
Abd : luka bekas
operasi merembes
(-)
STO: TFU 2 jbpst,
kont uterus (+) baik,
fluxus (-)

1.9 Diagnosis Keluar

P4013 Post SC+MOW a.i fluxus berulang

1.10 Prognosis
Quo ad Vitam : Bonam
Quo ad Functionam : Bonam