Buku panduan KDP 2020 1

BAB I
PENDAHULUAN

Informasi Umum
Dalam rangka menghadapi pembangunan dibidang kesehatan ke arah upaya
mewujudkan Indonesia Sehat serta untuk ikut serta dalam persaingan di era pasar bebas
seperti saat ini, maka harus dilakukan pemberdayaan-pemberdayaan sumber daya
manusia bidang kesehatan yang berkualitas, mandiri dan professional yang hanya bisa
ditempuh dalam bidang pendidikan.
Hal tersebut diatur dalam peraturan pemerintah No. 36 tahun 2009 tentang
kesehatan mengenai pengadaan tenaga kesehatan melalui pendidikan.Salah satu jenis
dari pendidikan tinggi adalah pendidikan tinggi keperawatan Profesi Ners (Sarjana
Keperawatan Ners) yang memberikan pelayanan kepada masyarakat secara professional
dengan melakukan praktek keperawatan ilmiah (scientific nurshing practice)
berdasarkan kode etik profesi (professional Code Of ethics).
Pendidikan tinggi bidang kesehatan diharapkan mampu untuk menghasilkan
sumber daya manusia bidang kesehatan yang berkualitas, mandiri dan
professional.Untuk memperoleh mutu pendidikan keperawatan yang berkualitas dan
professional tersebut, maka dilaksanakan aplikasi pembelajaran klinik dilapangan secara
terpadu.
Untuk mencapai hal diatas, maka program Profesi Ners FIKES UMB memerlukan
praktek klinik dilapangan secara terpadu pada rumah sakit di Bengkulu dan luar
bengkulu. Salah satu mata ajar praktek klinik tersebut adalah mata ajar keperawatan
medikal bedah yang merupakan bagian tak terpisahkan dari proses pendidikan pada
program profesi ners FIKES UMB.

1
 Buku panduan KDP 2020 2

BAB II
VISI, MISI FIKES & VISI, MISI TUJUAN PROGRAM STUDI NERS UMB

2.1 VISI & MISI PROGRAM STUDI NERS

I. VISI :
Mewujudkan Prodi Ners profesional beriman dan bertakwa kepada Allah SWT
yang menguasai ilmu pengetahuan dan teknologi keperawatan dengan program
unggulan Keperawatan Medikal Bedah tahun 2028
II. Misi program studi
a. Menyelenggarakan pendidikan keperawatan dan profesi Ners yang
berkualitas dan Islami berlandaskan Al-Qur’an dan As-sunah dengan
Program Unggulan Keperawatan Medikal Bedah
b. Melakukan dan mengembangkan riset berbasis ilmu pengetahuan dan
teknologi keperawatan yang berguna dalam meningkatkan derajat
kesehatan
c. Menyelenggarakan pengabdian kepada masyarakat yang berwawasan
kebangsaan dengan prinsip Amar Ma’ruf Nahi Mungkar
B. TUJUAN :
1. Menghasilkan Ners Profesional yang beriman dan bertaqwa kepada Allah
SWT, berakhlak mulia yang menguasai Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
Keperawatan dengan keunggulan Keperawatan Medikal Bedah
2. Menghasilkan produk-produk penelitian yang terpublikasi dan berazaz
manfaat untuk pengembangan keilmuan di bidang keperawatan yang
bertanggung jawab, berkualitas, bernilai ilmiah dalam rangka
mengembangkan pembaharuan yang berwawasan global.
3. Menghasilkan lulusan ners yang mampu melaksanakan pengabdian
masyarakat dengan profesional, tanggung jawab, empati dan mampu
berkomunikasi aktif dengan masyarakat

2
 Buku panduan KDP 2020 3

BAB III
TUJUAN PEMBELAJARAN

3.1 DESKRIPSI MATA AJAR

Praktik Keperawatan Dasar Profesi (KDP) merupakan bagian awal dari
rangkaian proses pendidikan Ners tahap profesi yang akan diikuti oleh seluruh
mahasiswa pada tatanan klinik di rumah sakit. Kemampuan yang dicapai selama
program ini akan menjadi dasar kemampuan di mata kuliah tahap profesi
selanjutnya. Setelah menjalani praktik KDP ini, mahasiswa diharapkan mampu
menentukan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar, dan melaksanakan tindakan
keperawatan untuk memenuhi kebutuhan klien dan keluarga dengan menggunakan
pendekatan proses keperawatan.
Keperawatan dasar profesi difokuskan untuk mengasah kemampuan
mahasiswa agar mampu bersikap dan bertindak sebagai perawat profesional.
Kemampuan yang dimaksud adalah: kemampuan melakukan analisis gangguan
kebutuhan dasar klien dan keluarga, bersikap caring di setiap kesempatan
memberikan asuhan keperawatan, membina hubungan interpersonal kepada klien
dan keluarganya, memberikan asuhan saat klien dan keluarga mengalami gangguan
pemenuhan kebutuhan dasar.

3.2 TUJUAN
3.2.1 TUJUAN UMUM
Setelah menjalankan stase ini, mahasiswa mampu bersikap dan bertindak
sebagai perawat profesional dalam pemehuhan kebutuhan dasar klien dan
keluarga
3.2.2 TUJUAN KHUSUS
a. Keterampilan dasar keperawatan difokuskan untuk mengasah
kemampuan mahasiswa agar mampu bersikap dan bertindak sebagai
perawat profesional. Kemampuan yang dimaksud adalah: kemampuan
melakukan analisis gangguan kebutuhan dasar klien dan keluarga,
bersikap caring di setiap kesempatan memberikan asuhan keperawatan,
membina hubungan interpersonal kepada klien dan keluarganya,
memberikan asuhan saat klien dan keluarga mengalami gangguan fisik
dan emosional.

3
 Buku panduan KDP 2020 4

b. Mengkaji status kesehatan klien meliputi pengkajian kesehatan,

perkembangan, social budaya dan keadaan emosi.
c. Mengidentifikasi tanda dan gejala gangguan system tubuh yang lazim
d. Merumuskan diagnose keperawatan berdasarkan data primer dan
sekunder yang terkait dengan perubahan dalam fungsi system tubuh.
e. Menentukan tujuan keperawatan dan merancang rencana tindakan
keperawatan sesuai dengan rencana tindakan keperawatan berdasarkan
permasalahan/kebutuhan klien
f. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana
keperawatan yang telah dibuat meliputi penyuluhan , penkes, tindakan
mandiri perawatan kolaborasi, pengamatan, dll.
g. Mengevaluasi tindakan keperawatan
h. Menjelaskan pengaruh dan efek samping dari terapi obat yang diberikan
sesuai dengan program dokter
i. Mendokumentasikan seluruh proses keperawatan secara sistematis dan
memanfaatkannya dalam upaya meningkatkan kualitas asuhan
keperawatan.

3.3 CAPAIAN PEMBELAJARAN

Bila merawat klien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar, mahasiswa
mampu:
1. Menyusun rencana asuhan keperawatan sesuai dengan standar profesi
keperawatan
a. Melakukan pengkajian yang terkait dengan kebutuhan dasar klien dan
keluarga
b. Menegakkan diagnosis keperawatan yang terkait dengan gangguan
kebutuhan dasar
c. Menyusun intervensi keperawatan dan rasionalnya
d. Mengimplementasikan perencanaan keperawatan.
e. Melakukan evaluasi keperawatan
3.4 KOMPETENSI
1. Menunjukkan sikap caring di setiap asuhan keperawatan yang diberikan
Menerapkan tindakan universal precaution di setiap asuhan keperawatan yang
diberikan (keamanan dan kenyamanan)

4
 Buku panduan KDP 2020 5

2. Membina komunikasi terapeutik dengan klien dan keluarga (komunikasi)

3. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi gangguan konsep diri
(konsep diri)
4. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kecemasan (stres koping)
5. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kehilangan dan berduka
(nilai dan keyakinan)
6. Memberikan pendidikan kesehatan dan perencanaan pulang untuk klien dan
keluarga (nilai dan keyakinan)
7. Melakukan pemeriksaan fisik umum (general survey)
8. Melakukan penyadapan EKG 12 lead (sirkulasi)
9. Melatih nafas dalam dan batuk efektif (oksigenasi)
10. Melakukan fisioterapi dada (oksigenasi)
11. Memberikan terapi oksigen melalui nasal kanula dan masker (oksigenasi)
12. Melatih rentang pergerakan sendi (RPS) (mobilisasi)
13. Mengatur posisi klien di tempat tidur (mobilisasi)
14. Memindahkan klien (mobilisasi)
15. Memandikan klien di tempat tidur (integritas kulit)
16. Merawat mulut klien penurunan kesadaran (integritas kulit)
17. Merawat perineum (integritas kulit)
18. Memasang dan melepaskan NGT (cairan dan nutrisi)
19. Makan melalui NGT (cairan dan nutrisi)
20. Merawat luka sederhana (integritas kulit)
21. Melakukan kanulasi intra vena: pasang, rawat, lepas (sirkulasi)
22. Memasang kateter urin (eliminasi)
23. Melakukan enema (eliminasi)
24. Memberikan medikasi melalui intramuskular, intravena, subkutan, dan
intrakutan (keamanan dan kenyamanan)
25. Mengambil darah vena (sirkulasi)
26. Melakukan penghisapan lendir (suction) (oksigenasi)
27. Menghitung kebutuhan kalori (cairan dan nutrisi)
28. Memberikan makan per-oral (cairan dan nutrisi)
29. Mengajarkan teknik relaksasi, distraksi, hypnoterapi, dan guided imagery.
(istirahat tidur)
30. Mengajarkan kesehatan reproduksi (seksualitas reproduksi)

5
 Buku panduan KDP 2020 6

31. Melakukan teknik keperawatan untuk menstabilkan suhu tubuh pasien

(thermoregulasi).

6
 Buku panduan KDP 2020 7

BAB IV
STRATEGI BELAJAR KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI

4.1 Tata Tertib Mahasiswa

a. Mahasiswa melaksanakan praktek stase Keperawatan Dasar Profesi selama 2
minggu
b. Mahasiswa harus mengikuti jadwal dinas yang berlaku di rumah sakit, klinik,
yang menjadi lahan praktek mahasiswa.
c. Setiap praktek mahasiswa co-ners UMB memakai seragam lengkap dengan
identitas, pakaian rapi dan bersih, tidak memakai perhiasan dan dandanan yang
mencolok. Rambut pendek untuk laki-laki dan memakai jilbab untuk
perempuan.
d. Setiap praktek, mahasiswa wajib membawa peralatan keperawatan standar /
Nursing Kit
e. Sebelum masuk ruangan, mahasiswa diharuskan melapor kepada kepala ruangan
satu hari sebelumnya.
f. Mahasiswa wajib mengikuti preconference dan Post conference setiap hari
g. Setiap mahasiswa diharuskan mengisi daftar kehadiran (presensi) diruangan
masing-masing dengan format yang telah dipersiapkan oleh bagian akademik,
absensi harus ditandatangani oleh kepala ruangan atau co-preseptor.
h. Daftar kehadiran mahasiswa praktek profesi adalah 100%
1. Karena sakit, dilampiri surat keterangan dokter dan wajib mengganti
sejumlah hari yang ditinggalkan
2. Tidak ada keterangan, mengganti hari sebanyak 2 x n (hari) yang
ditinggalkan.
3. Apabila lebih dari 3 hari tanpa keterangan gugur Stase yang di tinggalkan
4. Pergantian ijin praktek tidak boleh dilakukan bersamaan dengan praktek
stase
5. Pergantian ijin praktek dilakukan setelah semua stase selesai dilaksanakan
i. Co-ners wajib membawa map laporan mahasiswa yang berisi blanko- blanko
aktivitas co ners
j. Co-ners wajib mengumpulkan laporan pendahuluan ke preseptor

7
 Buku panduan KDP 2020 8

k. Co – ners wajib membawa buku panduan yang telah di lengkapi lembar

penilaian mahasiswa
l. Co-ners Tidak boleh memakai perhiasan
m. Co-ners tidak boleh berkuku panjang, memakai pewarna kuku dan
berpenampilan mencolok
n. Apabila adanya tindakan penipuan dan pemalsuan diberi sanksi gugur stase
yang bermasalah dan wajib menggulang stase tersebut
o. Hal-hal yang belum diatur akan diatur selanjutnya

4.2 Tempat dan Lama Praktek

Praktek Profesi Stase KDP dirumah sakit yang telah ditetapkan oleh pihak
pendidikan Program Profesi Ners Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Bengkulu selama 2 minggu

4.3 Peran Preseptor

a. Bekerjasama dengan semua pihak yang berkompeten dalam hal pembimbingan
mahasiswa.
b. Menerima dan mengorientasikan mahasiswa pada saat pertama praktik diruang
tersebut. Hal-hal yang diorientasikan antara lain : staf perawat ruangan, letak
peralatan, ruangan, prosedur dan rutinitas yang berlaku di ruangan tersebut.
c. Memeriksa kesiapan dan penguasaan mahasiswa terhadap laporan pendahuluan
dan asuhan keperawatan yang dibuat oleh mahasiswa.
d. Melakukan pre dan post conference setiap hari.
e. Memberikan konsultasi individual dan kelompok.
f. Mengikuti kegiatan presentasi kelompok dan kegiatan lain yang dilakukan
mahasiswa.
g. Menentukan kasus untuk ujian/evaluasi mahasiswa.
h. Memberikan penilaian terhadap kognitif, psikomotor, laporan askep, resume
askep, laporan aktifitas harian, seminar dan presentasi, serta pre dan post
conference
i. Mendemontrasikan pada mahasiswa keahlian yang dimiliki berupa keterampilan-
keterampilan teknis prosedur keperawatan.
j. Memeriksa dan Menandatangani daftar hadir mahasiswa pada waktu datang dan
pulang praktik di ruangan.

8
 Buku panduan KDP 2020 9

k. Melakukan/memberikan penilaian sikap/prilaku dan keterampilan mahasiswa

selama praktek profesi dan akan dipakai oleh pembimbing akademik sebagai
acuan dalam memberikan penilaian praktek profesi.
l. Memberikan penilaian terhadap afektif, psikomotor dan kinerja klinik
mahasiswa.

4.4 Aktivitas Pembelajaran

a. Pre & Post Conference
b. Directly Observation of procedural skills (DOPS)
c. Bed Site Teaching (BST)
d. Mini clinical Examination
e. Final Examination
f. Konsultasi Individual
g. Monitoring kehadiran dan kompetensi mahasiswa (supervise keperawatan)

4.5 Penugasan Untuk Mahasiswa

a. Laporan Pendahuluan
Mahasiswa diwajibkan membuat 1 laporan pendahuluan sesuai dengan kasus
yang telah diberikan. Untuk Keperawatan Dasar Profesi (KDP) laporan
pendahuluan dibuat setiap minggu sesuai dengan ruang yang ditempati di
kertas double folio ditulis tangan. LP diserahkan kepadapreceptor pada saat
kegiatan predan post conference. yang di hubungkan dengan kebutuhan
manusia :
1) Kebutuhan oksigenisasi
2) Kebutuhan nutrisi
3) Kebutuhan cairan dan elektrolit
4) Kebutuhan Hygiene dan nyeri
5) Kebutuhan eliminasi (urine & fekal )
6) Kebutuhan Aktifitas dan latihan
7) Kebutuhan Istirahat dan tidur
8) Kebutuhan Rasa Nyaman
b. Laporan kasus kelolaan lengkap
Mahasiswa diwajibkan membuat laporan askep kelolaan sesuai dengan kasus
yang diberikan dan membuat laporan resume di unit tertentu

9
 Buku panduan KDP 2020 10

c. Bedside teaching
d. Directly Observasional Of Procedural Skills ( DOPS)
e. Mini Clinical Examination ( Mini C-Ex)
f. Final Examination

4.6 Evaluasi
Berikut merupakan item evaluasi dari form penilaian yang terdapat pada log book
Mahasiswa Co-Ners.
NO ITEM EVALUASI NILAI PERSENTASE
1 Absensi 5%
2 Preconference dan post confrense 15 %
3 Laporan Kasus kelolaan Lengkap 15 %
4 Directly Observasional Of Procedural Skills 20 %
5 Bedside Teaching 10 %
6 Mini C-Ex, Final Examination, pendkes 25 %
7 Sikap , Disiplin, dan Kerja Sama TIM 5%
JUMLAH 100 %

BAB V
PENUTUP

10
 Buku panduan KDP 2020 11

Setelah membaca panduan praktik Keperawatan Dasar Profesi, diharapkan

mahasiswa Program Profesi Ners Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Bengkulu dapat meningkatkan keterampilan dalam melakukan asuhan keperawatan
pada pemenuhan kebutuhan dasar manusia, dengan menerapkan ilmu dan konsep
keperawatan secara menyeluruh pada pasien, sehingga target kompetensi yang
diharapkan dapat dicapai oleh mahasiswa.
Disamping itu dapat juga dijadikan panduan oleh pembimbing klinik dan
pembimbing akademik dalam melaksanakan proses bimbingan terhadap mahasiswa dan
dapat bermanfaat bagi mahasiswa dalam menjalankan praktek Keperawatan Dasar
Profesi

DAFTAR PUSTAKA
AIPNI. 2014. Rancangan Kurikulum Ners Mengacu Pada KKNI Tahun 2014. Task
Force Kurikulum AIPNI. Jakarta
11
 Buku panduan KDP 2020 12

AIPNI. 2014. Sosialisasi Kurikulum Pendidikan Ners Berbasis KKNI. Jakarta, 11-12
Oktober 2014.
Amelia K., Hanny H. (2005). Buku Panduan Keterampilan Dasar Profesi Keperawatan.
Fakultas Ilmu Keperawatan UI. Jakarta: Penerbit Fakultas Ekonomi UI.
Harkreader, H., Hogan M.A., Thobaben M. (2007). Fundamentals of Nursing Caring and
Clinical Judgement. Canada: Elsevier.
Kozier, B., Erb, G., Berwan, A.J., & Burke,K. (2008). Fundamentals of Nursing: Concepts,
Process, and Practice.
Lynn P. (2011). Taylor’s Handbook of Clinical Nursing Skills. 3rd ed.
NANDA International (2012). Nursing diagnosis: Definition and classification 2012-
2014. Oxford: Wiley-Blackwell.
NANDA International (2015). Nursing diagnosis: Definition and classification 2015-2014
Potter, PA. & Perry, A.G. (2009). Potter & Perry’s fundamentals of nursing (7 th ed).
Sydney: Mosby

12
 Buku panduan KDP 2020 13

LAMPIRAN

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

13
 Buku panduan KDP 2020 14

JUDUL KASUS
Tinjauan Teoritis
a. Konsep Penyakit
1. Definisi
2. Anatomi Fisiologi
3. Penyebab (etiologi)
4. Manifestasi Klinis (Tanda dan Gejala)
5. Patofisiologi /Fatoflow (Pathways)
6. Komplikasi
7. Pemeriksaan Diagnostik /Penunjang
8. Penatalaksanaan Medis

b. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan berdasarkan SDKI
3. Tujuan atau Outcome berdasarkan SLKI
4. Intervensi Keperawatan berdasarkan SIKI
5. Implementasi Keperawatan ( Catatan Perkembangan)
6. Evaluasi Keperawatan (SOAP)

c. Referensi / Daftar Pustaka

I . FORMAT LAPORAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KASUS……………
14
 Buku panduan KDP 2020 15

DI RUANG………….

Nama Mahasiswa :…………………………………….

Semester :…………………………………….
Tempat Praktek :…………………………………….
Tanggal Pengkajian :…………………………………….

I. PENGKAJIAN
A. DATA BIOGRAFI KLIEN
a. Identitas Pribadi Klien
1. Nama inisial klien` :………………………………………
2. Umur :………………………………………
3. Jenis Kelamin :………………………………………
4. Agama :………………………………………
5. Pekerjaan :……………………………………...
6. Alamat :………………………………………
7. Tanggal Masuk RS :………………………………………
8. Nomor Rekam medis :………………………………………
9. Bangsal/Ruangan :………………………………………
b. Identitas Penanggungjawab
1. Nama :………………………………………
2. Umur :………………………………………
3. Jenis Kelamin :………………………………………
4. Agama :………………………………………
5. Pekerjaan :………………………………………
6. Alamat :………………………………………
7. Hubungan dengan Klien :………………………………………

B. Riwayat Kesehatan :
1. Keluhan Utama :………………………………………………
2. Alasan Masuk RS : ………………………………………………
3. Riwayat Kesehatan Sekarang :……………………………………………….
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : ………………………………………………
5. Riwayat Kesehatan Dahulu :……………………………………………….
6. Riwayat Pengobatan& alergi :……………………………………………..

No Nama obat Dosis Keterangan

7. Kemampuan mengontrol kesehatan :

 Yang dilakukan bila sakit :………………………………………….
 Pola hidup (konsumsi rokok/ alkoho/olahraga,dll)…………………

15
 Buku panduan KDP 2020 16

 Factor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll ………

8. Riwayat Imunisasi (pasien anak 0-18 tahun) :

No Jenis Imunisasi Ke-1 Ke-2 Ke-3
1 BCG Umur :
Oleh :
Komplikasi :
2 Hepatitis B Umur : Umur : Umur :
Oleh : Oleh : Oleh :
Komplikasi : Komplikasi : Komplikasi :
3 DPT Umur : Umur : Umur :
Oleh : Oleh : Oleh :
Komplikasi : Komplikasi : Komplikasi :
4 Polio Umur : Umur : Umur :
Oleh : Oleh : Oleh :
Komplikasi : Komplikasi : Komplikasi :
5 Campak Umur : Umur : Umur :
Oleh : Oleh : Oleh :
Komplikasi : Komplikasi : Komplikasi :
6 Imunisasi lain Jelaskan:
yang pernah
dijalani

C. PENGKAJIAN 14 SUB KATEGORI DIAGNOSIS KEPERAWATAN SDKI

Uraikan secara lengkap hasil pengkajian dan pemeriksaan fisik yangdilakukan
pada klien
A) FISIOLOGIS
1. RESPIRASI
a. Keluhan:…………………………………………………………………….
b. Frekuensi pernapasan : ….x/menit,
c. Kualitas : Normal Dangkal Cepat
d. Batuk : ya Tidak
e. Pengkajian Paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
f. Suara napas: bersih ronchi basah/kering
g. Bunyi napas: vesikuler bronkovesikuler stridor
Wheezing bronkeal trankeal
Takipnea bradipnea Dyspnea
Cuping Hidung Retraksi dinding dada
h. Sumbatan jalan napas : Sputum lendir darah

2. SIRKULASI
a. Keluhan : …………………………………………………………….
b. Tekanan darah :…………mmHg
c. Frekuensi nadi :……..x/menit : teratur tidak teratur
d. Pengkajian Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
16
 Buku panduan KDP 2020 17

Auskultasi :
e. Kekuatan : Kuat lemah ,
f. Akral : hangat dingin
g. Pengisian kapiler (CRT): <3 detik > 3 detik
h. Edema : tidak ada ada di………
- Ektrimitas Atas : Ya, di daerah………piting/non
piting…….grade………
- EktrimitasBawah: Ya, di daerah………piting/non piting……. grade…
i. Sianosis : Ya, Lokasi
j. Perdarahan : ya, Lokasi perdarahan …… volume………
cc/24 jam
k. Turgor : Normal Tidak Normal
l. Asites : ya Tidak

3. NUTRISI DAN CAIRAN

a. Keluhan : …………………………………………………………………
b. Pengkajian Nutrisi
(antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
BB biasanya : kg BB sekarang: kg
Lingkar perut :…………cm
Lingkar kepala :…………cm
Lingkar dada :…………cm
Lingkar lengan atas:………cm
IMT : >18,5 Kurus (BB kurang)
18,5-24,9 Normal (BB ideal)
25-29,9 berat badan lebih
30-39,9 gemuk
>40 gemuk
Mulut : Benjolan Stomatitis bau mulut
Gigi : Lengkap tidak lengkap karies
Lidah : Benjolan kotor nyeri
Esophagus : Reflek menelan nyeri telan
Tenggorokan : Merah tidak merah dysphagia
Abdomen :
- Inspeksi : Simetris tidak simetris penonjolan abdomen
- Auskultasi Bising Usus : normal Abnormal Frekuensi :
x/menit
- Perkusi : Tympani Redup Pekak
- Palpasi : Nyeri tekan Massa
c. B (Biochemical) meliputi pemeriksaan laboratorium seperti darah , faeses,
urine …………………………………………………………
d. Intake nutrisi : Oral NGT Parenteral Gastrostomi
Yeyenustomi
e. C (clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,
conjungtiva anemis/tidak :…………………………………………………
f. D (diet) meliputi nafsu makan, jenis, frekuensi makan yang diberikan
selamadi RumahSakit: ………………………………………………..
g. E (energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktivitas selama dirumah
sakit:
………………………………………………………………………………

17
 Buku panduan KDP 2020 18

h. F (factor) meliputi penyebab masalah nutrisi (kemampuan menelan,

mengunyah, dll):
………………………………………………………………………………
i. Pola asupan cairan
- Cairan masuk:……...cc
- Cairan Keluar:………cc
- Penilaian status cairan (balance cairan) :……..cc

4. ELIMINASI
a. Keluhan : ……………………………………………………………
b. Kebiasaan :
- Frekuensi buang air besar (BAB) : x/hari
- Frekuensi buang air kecil (BAK) : x/hari
c. Pengkajian Eleminasi
o BAB :
Warna : kuning hitam dempul merah
Konsistensi: Encer Lunak Keras Berbusa
Berlendir
Alat bantu : Kolostomi Ileustomy
o BAK : Normal
Abnormal : Retensi Polyuria (>1500cc/24jam)
Disuria Anuria Inkontinensia
Oliguria (<400 cc/24 jam)
Warna: Kuning Seperti teh Merah Keruh
Alat Bantu : Kondom Kateter Kateter Urin
Ukuran : Nefrostomy Urostomy cystostomi

5. ACTIVITAS & ISTIRAHAT

a. Keluha : ………………………………………………………
b. Kebiasaan :
- Mandi : 1x/hari 2x/hari 3x/hari
- Cuci rambut : 1x/hari 2x/hari 3x/hari
- Sikat gigi : 1x/hari 2x/hari 3x/hari
- Tidur : jam tidur WIB, Lama : Jam
- Gangguan tidur : Ya Jenis: Insomnia Sering
terbangun
c. Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari :
Tidak tergantung perlu pengawasan ketergantungan
sebagian
Ketergantungan total
d. Pengkajian system musculoskeletal
- Berjalan : Penurunan kekuatan otot (ROM)Paralisys
Sering jatuh Tidak ada kesulitan
Hilang keseimbangan Deformitas
Riwayat Fraktur
- Lokasi : Ekstrimitas Atas Bawah Kiri Kanan
- Gangguan Pergerakan: Edema Tumor Nyeri
- Alat Ambulatori : Walker Tongkat Kursi Roda
- Kekuatan Otot :

18
 Buku panduan KDP 2020 19

6. NEUROSENSORI
a. Keluhan: ……………………………………………………………..
b. Sistem Syaraf Pusat
Kesadaran………………………………………………………………..
GCS : E …….. V ………. M……….
Bicara : Spontan Aphasia Lancar Tidak Lancar
Kordinasi : Test hidung jari-hidung Pronasi-supinasi
Status Motorik : Normal Hypertropi Hypotropi Hipotoni
Hypertoni
Gaya Berjalan: Normal Langkah ayam Langkah Mabuk
Langkah menggeser langkah spaltik
Orientasi ruang/ waktu : Baik Buruk
Komunikasi : lancar tidak jelas
c. Pengkajian 12 syaraf Otak
7. REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS
a. Pola seksualitas saat sakit: terganggu tidak terganggu
b. Perempuan
- Gangguan : Keputihan benjolan luka jamur
oedemaProlaps Bau
- Perdarahan diluar haid: tidak
Ya,sejakhari,warna…… banyaknya……
- Tanggal haid terakhir: …………….
- Penggunaan alat kontrasepsi : ya tidak Jenis
c. Laki-laki
- Penis : benjolan luka oedema nyeri
- Seckret : kuning Merah Bau
- Scrotum : membesar hernia oedema
- Masalah prostat : ya tidak

B) PSIKOLOGIS
1. NYERI DAN KENYAMANAN
Keluhan : ………………………………………………………………..
a. Kenyamanan/Nyeri
 Provokes(yang menimbulkan nyeri) :
 Quality (bagaimana kualitas nyeri) :
 Regio (dimana letaknya) :
 Scala (berapa skalanya) :
 Time(waktu) :
b. Rasa tidak nyaman lainnya
c. Gejala yang menyertai :

2. INTEGRITAS EGO
a. Keluhan: ……………………………………………………………….
b. Perasaan cemas: ya tidak
c. Perasaan putus asa : ya tidak
d. Koping : baik buruk

19
 Buku panduan KDP 2020 20

e. Keinginan untuk menciderai : ya tidak

f. Gambaran diri (Body Image) : baik buruk
g. Gangguan Persepsi: ya tidak
Jenis : penglihatan pendengaran penghidu peraba

3. PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

a. Keluhan: ……………………………………………………………….
b. Pertumbuhan danperkembangan : ……………………………………

C) PRILAKU
1. KEBERSIHAN DIRI
- Keluhan:………………………………………………………………
- Mandi : x/hari
- kuku : hitam bersih
- Rambut : kotor bersih
- Kulit : kotor Bersih
- Kemampuan perawatan diri : mampu bergantung

2. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

a. Keluhan: ………………………………………………………………
b. Pengetahuan penyakit : baik cukup kurang
c. Kepatuhan pengobatan: baik cukup kurang
d. Pemahaman keluarga : baik cukup kurang
e. Pemeliharaan kesehatan: baik cukup kurang
dalam keluarga
f. Pemecahan masalah : baik cukup kurang
Kesehatan dalam keluarga

D) RELASIONAL
1. INTERAKSI SOSIAL
a. Keluhan :
b. Peranan hubungan :
- Orang terdekat : ada tidak
- Status hubungan : keluarga teman/sahabat
- Kemampuan komunikasi: baik buruk
- Interaksi dengan orang lain : baik ada gangguan

E) LINGKUNGAN
KEAMANAN DAN PROTEKSI
Keluhan: …………………………………………………………………
Kerusakan jaringan /kulit : ya tidak
Penyebab: ……………………………………………………………
Gangguan termoregulasi : ya tidak
Jenis : Hipertermi Hipotermi
0
Suhu : C
Alergi : ya tidak
Resiko cidera (komplikasi imobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, syndrome
disuse, gaya hidup yang tetap) : ada tidakJenis:
…………………………
Tanda infeksi : ada tidak bentuk:……………………….
20
 Buku panduan KDP 2020 21

D. DATA LABORATORIUM
No Tanggal Jenis Hasil Nilai normal satuan interp
/jam Pemeriksaan retasi

E. TERAPI PENGOBATAN
No Nama Sediaan Dosis Kandungan Manfaat Indikasi Kontra
Obat (mg) (mg) indikasi

F. Pengkajian 14 Sub Kategori Diagnosis Keperawatan SDKI

No Kategori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

1 Fisiologis Respirasi DO :
DS :
2 Sirkulasi DO :
DS :
3 Nutrisi & Cairan DO :
DS :
4 Eleminasi DO :
DS :
5 Aktivitas dan DO :
Istirahat DS :
6 Neurosensori DO :
DS :
7 Reproduksi dan DO :
Seksualitas DS :
8 Psikologis Nyeri dan DO :
Kenyamanan DS :
9 Integritas ego DO :
DS :
10 Pertumbuhan DO :
dan DS :
perkembangan
11 Prilaku Kebersihan Diri DO :
DS :
12 Penyuluhan dan DO :
Pembelajaran DS :
13 Relasional Interaksi Sosial DO :

21
 Buku panduan KDP 2020 22

DS :
14 Lingkungan Keamanan dan DO :
Proteksi DS :

ANALISA DATA

Nama Klien (Inisial) : Diagnosa Medis :

No. Rekam Medis : Bangsal / Ruangan :
No Data (Objektif dan Subjektif Etiologi ( Pathway) Masalah Keperawatan
1 DO
DS
dst

C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN (SDKI)

No Tanggal Diagnosis Etiologi Symtoms Prioritas

dan jam (Berhubungan (ditandai dengan/
dengan/ b.d) d.d)

- Aktual
- Resiko
- Promosi Kesehatan

Prioritas Diagnosis Keperawatan:

1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………
5. dst

FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien : Diagnosa Medis :
22
 Buku panduan KDP 2020 23

No rekam medis : Bangsal/Ruangan :

No Tanggal dan Diagnosis Tujuan dan Intervensi
jam keperawatan Kriteria (SLKI)
(SDKI) (SIKI)

- Aktual Kriteria Hasil Catatan:

- Resiko
- Promosi 1. Meningkat Hindari penggunaan kata
Kesehatan 2. Menurun Observasi, kaji, evaluasi
3. Membaik
Tapi, gunakan kata
identifikasi, periksa, monitor

Dalam format Siki, intervensi

diprioritaskan pertama kali
adalah untuk tindakan mandiri
keperawatan, baru terakhir
tindakan kolaborasi

(format Penyusunan intervensi

sesuai dengan diagnosis atau
masalah yang diangkat pada
kasus dapat dilihat di Buku
SIKI)

Skema:
Observasi (O)
Terpeutik (T)
Edukasi (E)
Kolaborasi (K)

FORMAT IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien : Diagnosa Medis :

No rekam medis : Bangsal/Ruangan :

No Tanggal/ Diagnosis Implementasi Respon Pasien

jam keperawatan
(data subyektif dan obyektif)

23
 Buku panduan KDP 2020 24

FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien : Diagnosa Medis :

No rekam medis : Bangsal/Ruangan :

No Tanggal/jam Diagnosis Evaluasi Keperawatan Paraf

keperawatan (subjective, objective, assessment/analysis, plan)

DAFTAR KOMPETENSI KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FIKES UMB

NAMA MAHASISWA :
RUANG PRAKTIK. :
No Kompetensi Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/
paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf para
f
1 komunikasi
24
 Buku panduan KDP 2020 25

terapeutik dengan
klien dan
keluarga
(komunikasi)
2 Melakukan
pemeriksaan
fisik umum
(general survey)
3 Melakukan
penyadapan
EKG 12 lead
(sirkulasi)
4 Melatih nafas
dalam dan
batuk efektif
(oksigenasi)
5 Melakukan
fisioterapi dada
(oksigenasi)
6 Memberikan
terapi oksigen
melalui nasal
kanula dan
masker
(oksigenasi)
7 Melatih rentang
pergerakan
sendi (RPS)
(mobilisasi)
8 Mengatur posisi
klien di tempat
tidur
(mobilisasi)
9 Memindahkan
klien
(mobilisasi)
10 Memandikan
klien di tempat
tidur (integritas
kulit)
11 Merawat mulut
klien penurunan
kesadaran
(integritas kulit)
12 Merawat
perineum
(integritas kulit)
13 Memasang dan
melepaskan
NGT (cairan
dan nutrisi)
25
 Buku panduan KDP 2020 26

14 Makan melalui
NGT (cairan
dan nutrisi)
15 Merawat luka
sederhana
(integritas kulit)
16 Melakukan
kanulasi intra
vena: pasang,
rawat, lepas
(sirkulasi)
17 Memasang
kateter urin
(eliminasi)
18 Melakukan
enema
(eliminasi)
19 Memberikan
medikasi
melalui
intramuskular
(IM)
20 Memberikan
medikasi
melaluiintraven
a (IV)
21 Memberikan
medikasi
melaluisubkuta
n
22 Memberikan
medikasi
melaluiintrakuta
n (keamanan
dan
kenyamanan)
23 Mengambil
darah vena
(sirkulasi)
24 Melakukan
penghisapan
lendir (suction)
(oksigenasi)
25 Menghitung
kebutuhan
kalori (cairan
dan nutrisi)
26 Memberikan
makan per-oral
(cairan dan
nutrisi)
26
 Buku panduan KDP 2020 27

27 Mengajarkan
teknik relaksasi,
distraksi,
hypnoterapi,
dan guided
imagery.
(istirahat tidur)
28 Melakukan
teknik
keperawatan
untuk
menstabilkan
suhu tubuh
pasien
(thermoregulasi
)
29 PERBEDENT
30 Dst
31
32
33
34
35

Keterangan :
a. Co- Ners Wajib mengisi laporan target pencapaian kompetensi Keperawatan Dasar
Profesi .

Bengkulu, ………...20
Preceptor

(.………………………..)

27