FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES
Nomor MR : …………………………………... BENGKULU
Diagnosa Medis :
……………………………………
Jaminan Rawat: Umum/Askes/…………….. Tanggal Masuk RS :
……………………………………
Ruang Rawat : …………………………………… Tanggal Pengkajian :
……………………………………

A. ANAMNESA

I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien : ……………………
2. Umur :……………………..Tahun
3. Jenis Kelamin :Laki-laki / Perempuan
4. Pendidikan : .................................................................................
5. Agama : .................................................................................
6. Pekerjaan : .................................................................................
7. Status Perkawinan : .................................................................................
8. Suku : .................................................................................
9. Alamat : .................................................................................
……………………………………………………………………………........................
…………………………………………………………………………….................................
10. Nama Penanggung Jawab : .................................................................................
11. Alamat Penanggung Jawab : .................................................................................
…………………………………………………………………………….

II. RIWAYAT KESEHATAN DAN KEPERAWATAN

 Keluhan Utama MRS :
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
 Kronologis keluhan utama :
Factor pencetus keluhan
Timbulnya keluhan
Lamanya keluhan
Upaya mengatasi
 Penanganan yang telah dilakukan :
……………………………………………………………………………………………………
  Keluhan Saat dikaji :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

III. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

 Penyakit yang pernah dialami :
………………………………………………………………………………………..
 Pernah dirawat, Penyakit :
………………………………………………………………………………………..
Dimana/Kapan :
………………………………………………………………………………………..
 Riwayat operasi, Jenis :
………………………………………………………………………………………..
Dimana/Kapan :
………………………………………………………………………………………..
 Riwayat Narkoba, Jenis :
………………………………………………………………………………………..
 Riwayat Merokok, Lama :
………………………………………………………………………………………..
 Riwayat Minuman Keras
Jenis/Lama :
………………………………………………………………………………………..
 Riwayat Alergi, Jenis :
………………………………………………………………………………………..
 Gejala Alergi :
………………………………………………………………………………………..

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

 Hipertensi DM Penyakit Jantung Kanker
 Penyakit Ginjal Tuberculosis Hepatitis
Lain-lain sebutkan :
…………………………………………………………………………………………………...
Genogram :
V. Psikososial dan Spiritual
a. Adakah orang terdeka dengan pasien
…………………………………………………………………………….
b. Interaksi dalam keluarga
 Pola Komunikasi :
………………………………………………………………………………………..
 Pembuatan Keputusan :
………………………………………………………………………………………..
 Kegiatan Kemasyarakatan:
………………………………………………………………………………………..
c. Dampak penyakit pasie nterhadap kelarga :
…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
d. Masalah yang mempengaruhi pasien :
………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
e. Mekanisme koping terhadap stress :
…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
f. Peresepsi pasien terhadap penyakitnya :
 Hal yang sangat dipikirka saat ini :
……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………..
 Harapan setela hmenjalani perawatan :
……………………………………………..……..
………………………………………………………………………………………………
…………………………..………
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
…………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………….
g. System nilai kepercayaan :
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan
 Aktifitas agama/kepercayaan yang dilakukan :
VI. Kondisi lingkungan rumah : (lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) :
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………..

VII.Pola Kebiasaan :
N POLA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA SEBELUM SELAMA
O SEHARI-HARI SAKIT SAKIT
1. KEBUTUHAN OKSIGENASI
 Keluhan batuk (kering/berdahak)
 Apakah ada produksi sputum
 Kemampuan mengeluarkan sputum
 Kemampuan bernafas (susah/tidak)
 Apakah ada kesulitan bernafas
 Keluhan pemenuhan kebutuhan oksigenasi
2. KEBUTUHAN NUTRISI DAN CAIRAN
Makan :
 Frekuensi makan/hari
 Jenis makanan (diit)
 Porsi makanan
 Bagaimana selera makanan
 Makanan yang dipantang
 Makanan kesukaan
 Keluhan pemenuhan nutrisi (mual, muntah, dll)
Minum/Cairan
 Frekuensi minum /hari
 Jenis minuman
 Jumlah minum/hari
 Kemampuan menelan
 Masalah pemenuhan cairan
3. KEBUTUHAN ELIMINASI
Buang Air Kecil (BAK)
 Frekuensi
 Warna
 Bau
 Kesukaran BAK
 Keluhan/Gangguan BAK

Buang Air Besar (BAB)

  Frekuensi
 Warna
 Bau
 Kesukaran BAB
 Keluhan/Gangguan BAB
Balance cairan
 Oral
 Parenteral
 Air metabolisme
Jumlah intake cairan(A)
Output Cairan
 IWL
 BAK
 BAB
 Muntah, dll
Jumlah output cairan(B)
Keseimbangan cairan pasien (A-B)
4. KEBUTUHAN ISTIRAHAT TIDUR
 Frekuensi tidur
 Waktu tidur
 Kebiasaan sebelum tidur
 Apakah merasa segar saat bangun tidur
 Apakah ada kesulitan tidur
 Keluhan pemenuhan istirahat tidur
5. KEBUTUHAN AKTIVITAS & MOBILISASI
 Apakah ada perasaan lemah otot
 Kemandirian pemenuhan personal hyiegene
 Kemandirian pemenuhan makan
 Kemandirian pemenuhan kebutuhan eliminasi
 Adakah sesak/pusing/lelah setelah beraktivitas
 Keluhan keterbatasan pergerakan
 Keluhan mandiri
6. KEBUTUHAN RASA NYAMAN
 (P) Apa pencetus nyeri
 (Q) Bagaimana Kulalitas Nyeri, Frek :
 (R) Dimana lokasi nyeri dan Area Penjalaran
Nyeri
 (S)Berapa Skala Nyeri pasien (0-10, 10 sangat
nyeri)
 (T)Berapa lama Waktu nyeri dan durasi nyeri
pasien
  Ekspresi pasien terhadap perasaan tidak nyaman
(nyeri/suhu)
 Apakah ada perasaan demam / menggigil /
berkeringat berlebih
7. KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE
 Frekuensi mandi
 Waktu mandi
 Kebiasaan mandi
 Frekuensi sikat gigi
 Waktu sikat gigi
 Kebiasaan sikat gigi
 Frekuensi ganti baju
 Keluhan pemenuhan personal hygiene
 Frekuensi cuci rambut
 Waktu cuci rambut
 Kebiasaan cuci rambut
 Frekuensi potong kuku
 Kebiasaan potong kuku
 Keluhan pemenuhan personal higiene

B. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Kesadaran :
b. Berat badan :
c. Tinggi badan :
d. Nadi :
e. Suhu :
f. Tekanan darah :
g. Frekuensi nafas :
h. Keadaan umum :

2. Sistem Pengelihatan
a. Posisi Mata :
b. Kelopak Mata :
c. Pergerakan Bola Mata :
d. Konjungtiva :
e. Kornea :
f. Sclera :
g. Pupil :
h. Otot-otot mata :
 i. Fungsi pengelihatan :
j. Tanda-tanda radang :
k. Pemakaian kacamata :
l. Pemakaian lensa kontak :
m. Reaksi terhadap cahaya :

3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga :
b. Kondisi telinga tengah :
c. Cairan dari telinga :
d. Perasaan penuh di telinga :
e. Tinnitus :
f. Fungsi pendengaran :
g. Gangguan keseimbangan :
h. Pemakaian alat bantu :

4. System Pernafasan :
Inspeksi
a. Jenis Pernafasan :
b. Penggunaan otot bantu pernafasan :
c. Frekuensi :
d. Irama : :
e. Kedalaman :
f. Batuk :
g. Sputum :
h. Gerakan dada :
i. Nyeri bernafas :
j. Cluubing finger :
k. Sianosis :
l. Pernafasan cuping hidung :

Palpasi :
a. Taktil fremitus
b. Ekspansi dada
 Auskultasi
a. Suara nafas
:

5. System Kardiovaskuler :
a. Sirkulasi perifer
- Frekuensi Nadi : : Irama : Kekuatan :
- Tekanan darah :
- Distensi vena jugularis : kanan : Kiri :
- Temperature kulit :
- Warna kulit :
- Edema :
- Capilarry Refill Time (CRT) :
b. Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apical (ictus cordis ):
- Bunyi jantung :
- Irama :
- Sakit Dada :

6. System Hematologi
Gangguan hematologi :
- Pucat :
- Perdarahan :

7. System Syaraf Pusat :

- Keluhan sakit kepala :
PQRST

- Tingkat kesadaran :
- Glasgow coma scale :
- Tanda-tanda peningkatan TIK :
- Gangguan system persyarafan :
- Pemeriksaan reflek
 Reflek fisiologis :

 Reflek patologs :
 - Pemeriksaan Nervus I – XII :

8. System Pencernaan
Inspeksi
a. Keadaan mulut :
1) Gigi :
2) Penggunaan gigi palsu :
3) Stomatitis :
4) Lidah kotor :
5) Silica :
b. Muntah :
c. Konstipasi :

Palpasi
d. Nyeri daerah perut (4 kuadran):
e. Hepar :
f. Lien :

Perkusi
a. Hepar :
b. Lien :
c. Lambung :
d. Abdomen (4 kuadran)

Auskultasi
e. Bising usus :

9. Sistem endokrin :
b. Pembesaran
kelenjar tiroid :
c. Nafas berbau
keton :
d. Luka
ganggren :
10. Sistem urogenital
a. Distensi/ ketegangan kandung kemih :
b. Keluhan sakit pinggang :
c. PQRST :

11. Sistem lategumen

a. Turgor kulit :
b. Warna kulit :
c. Keadaan kulit :
- Luka, lokasi :
- Insisi operasi, lokasi :
- Kondisi :
- Gatal-gatal :
- Kelainan pigmen :
- Dekobius, lokasi :
d. Kelainan kulit :
e. Kondisi kulit daerah pemasangan infus :.
f. Keadaan rambut :
- Tekstur :
- Kebersihan :

12. Sistem Muskuloskeletal

a. Kesulitan dalam pergerakan :
b. Sakit pada tulang, sendi, kulit :
c. Fraktur :
- Lokasi :
- Kondisi :
b. Keadaan tonus otot :
c. Kekuatan otot :

1. DATA PENUNJANG
A. PENATALAKSANAAN (Therapi/pengobatan termasuk diet)
 ANALISA DATA
NAMA PASIEN :…………………………… UMUR : …………………………….
RUANGAN :…………………………… NO.REG : ……………………………

NO. DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :…………………………… UMUR : …………………………….

RUANGAN :…………………………… NO.REG : ……………………………

NO. DIAGNOSA TANGGAL PARAF TANGGAL PARAF

KEPERAWATAN MASALAH MASALAH NAMA JELAS
MUNCUL TERATASI