1) ASKEP

A. PENGKAJIAN

a. Aktifitas/istirahat:Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang

gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

b. Sirkulasi:Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi
(syok);penurunannadiperiferdistalpadaekstremitasyangcedera; vasokontriksi
perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin
(syoklistrik);takikardia(syok/ansietas/nyeri);disritmia(syoklistrik); pembentukan
oedema jaringan (semua luka bakar).

c. Integritas ego:Gejala:masalahtentangkeluarga,pekerjaan,keuangan,
kecacatan.Tanda:ansietas,menangis,ketergantungan,menyangkal, menarik diri,
marah.Eliminasi:Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat;
warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke
dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada
lukabakarkutaneuslebihbesardari20%sebagaistrespenurunan motilitas/peristaltik
gastrik.

d. Makanan/cairan:Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

e. Neurosensori:Gejala: area batas; kesemutan.Tanda: perubahan orientasi; afek,

perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas;
aktifitaskejang(syoklistrik);laserasikorneal;kerusakanretinal; penurunan ketajaman
penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis
(cedera listrik pada aliran saraf).

f. Nyeri/kenyamanan:Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama

secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan
suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; sementara respon
pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf;
luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

g. Pernafasan: Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama

(kemungkinan cedera inhalasi). Tanda: serak; batuk mengii; partikel
karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis;
indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka
bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor
(oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

h. Keamanan: Tanda: Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak

terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada
beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat,
dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung
sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok. Cedera api: terdapat area
cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang
 dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut
kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar
nasal. Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin
coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis;
atau jaringan parut tebal. Cedera secara umum lebih dalam dari tampaknya
secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam
setelah cedera. Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di
bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh
tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya
fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik
sehubungan dengan syok listrik).

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri berhubungan dengan serabut saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan
penanganan luka bakar
b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan edema dan efek
inhalasi asap
c. Kekuranngan volume cairan berhubungan dengan peningkatan
permeabilitas kapiler dan kehilangan lewat evaporasi dari luka bakar
d. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan hilangnya barler kulit
e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka
f. Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses penanganan luka bakar.

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

a. Nyeri berhubungan dengan serabut saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan
penanganan luka
Tujuan : Pengurangan atau pengendalian rasa nyeri
Kriteria hasil :
o Menutup preparat analgetik untuk prosedur perawatan luka yang
spesifik atau aktivitas fisioterapi
o Menyatakan rasa nyeri yang minimal
o Tidak memberikan petunjuk fisiologis atau nonverbal bahwa rasa
nyerinya sedang atau berat
o Menggunakan tindakan pengendalian nyeri seperti inhalasi gas nitrous oksida,
tehnik relaksasi untuk membantu koping pasien terhadap nyeri yang dialami.
Intervensi :
o Kaji tingkat nyeri dengan skala nyeri. Amati indikator nonverbal yang
menunjukkan rasa nyeri muka yang meringis, takikardi yang
mengepal.
o Jelaskan kepada pasien mengenai perjalanan nyeri yang lazim yang terjadi
pada kesembuhan luka dan berbagai pilihan untuk pengendalikan
nyeri. Biarkan pasien untuk sedapat mungkin menangani sendiri rasa
nyeri
o Berikan preparat analgetik sebelum rasa nyeri bertambah parah
o Berikan instruksi dan membantu pasien dalam melaksanakan tehnik relaksasi,
amajinasi dan distraksi.
o Kaji dan catat respon pasien terhadap intervensi
 Rasional :
o Data-data hasil pengkajian nyeri akan memberikan informasi dasar untuk
mengkaji respon terhadap intervensi
o Pengetahuan akan mengurangi rasa takut terhadap hal-hal yang tidak di
ketahui dan menyampaikan berbagai cara pengendalian nyeri kepada
pasien
o Rasa nyeri lebih mudah dikendalikan jika diatasi sebelum nyeri
bertambah parah
o Tindakan nonfarmakologik untuk mengatasi nyeri akan memberikan berbagai
cara intervensi yang dapat mengurangi sensasi nyeri
o Respon pasien membantu kita untuk menghasilkan tehnik
pengendalian nyeri yang ter baik bagi pasien

b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan edema dan efek

inhalasi asap
Tujuan:
Pemeliharaan saluran nafas yang paten dan bersihan saluran nafas adekuat
Kriteria hasil:
o Jalan nafas paten
o Sekresi respirasi minimal, tidak berwarna dan encer
o Frekuensi respirasi, pola dan bunyi nafas formal
Intervensi:
o Pertahankan kepatenan jalan nafas melalui pemberian posisi pasien yang
tepat, pembuangan sekresi, dan jalan nafas artifisial bila diperlukan
o Berikan oksigen yang sudah di lembabkan
o Dorong pasien agar mau membalikan tubuh, batuk dan nafas
dalam.anjurkan agar pasien menggunakan spirometri insentif.tindakan
pengisapan jika diperlukan
Rasional:
o Jalan nafas yang paten sangat krusial untuk fungsi respirasi
o Kelembaban akan mengencerkan sekret dan mempermudah ekspektorasi
o Aktifitas ini meningkat mobilisasi dan pembuangan sekresi

c. Kekuranngan volume cairan berhubungan dengan peningkatan

permeabilitas kapiler dan kehilangan lewat evaporasi dari luka bakar
Tujuan :
Pemulihan keseimbangan cairan dan elektrolit yang optimal dan perfusi organ-
organ vital
Kriteria hasil :
o Kadar elektrolit serumberada dalam batas normal
o Tekanan darah lebih tinggi dari 90/60 mmHg.
o Haluaran urin barkisar antara 0,5 dab 1.0 ml/kg/jam
o Mengeluarkan urin yang jernih dan berwarna kuning dengan berat, jenis dalam
batas normal
Intervensi :
o Amati tanda-tanda vital (yang mencakup tekana vena sentral atau tekanan
arteri pulmonalis jika perlu), hahaluaran urin, dan waspada terhadpa tanda-
tanda hipovolemia atau kelebihan beban cairan.
 o Pantau haluran urin sedikitnya setiap jam sekali dan menimbang berat badan
pasien setiap hari.
o Pertahankan pemberian infus dan mengatur tetesannya pada kecepatan yang
tepat sesuai dengan program medik.
o Amati gejala defisiensi atau kelebihan kadar natrium, kalium, fosfat dan
bikarbonat.
o Naikkan bagian kepala tempat tidur pasien dan tinggikan ekstremitas yang
terbakar.
Rasional :
o Hipovolemia merupakan risiko utama yang segera terdapat sesudah luka
bakar. Resusitasi berlebihan dapat menyebabkan kelebihan beban cairan.
o Haluaran urin dan berat badan memberikan informasi tentang perfusi renal,
kecukupan penggentian cairan dan kebutuhan serta status cairan.
o Pemberian cairan yang adekuat di perlukan untuk mempertahankan
keseimbangan cairan dan elekrolit serta perfusi organ-organ vital
adekuat.
o Perubahan yang cepat pada status cairan dan elektrolit mungkin terjadi dalam
periode pasca luka bakar.
o Peninggian akan meningkatkan aliran balik darah vena.

d. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan hilangnya barler kulit

Tujuan :
Tidak adanya infeksi yang lokal atau sistemik
Kriteria hasil :
o Kultur luka memperlihatkan jumlah bakteri yang minimal.
o Hasil kultur darah, urin dan sputum normal.
o Tidak adanya tanda-tanda dan gejala yang menunjukan infeksi dan sepsis.
Intervinsi :
o Gunakan tindakan asepsis dalam semua aspek perawatan pasien.
o Inpeksi luka untuk mendeteksi tanda-tanda infeksi, drainase yang purulen atau
perubahan warna.
o Pantau hitung leukosit, hasil kultur dan tes sensitivits.
o Berikan antibiotk sesuai dengan preskripsi medik.
o Berikan cairan dan preparat vasoaktif sesuai dengan ketentuan medik.
Kaji respon.
Rasional :
o Tehnik aseptik akan meminimalkan risiko kontaminasi silang dan
penyebaluaskan bakteri.
o Tanda-tanda tersebut menunjukan infeksi lokal.
o Peningkatan jumlah leukosit menunjukan infeksi. Pemeriksaan kultur dan
sensitivitas menunjukan mikroorganisme yang ada dan antibiotic yang tepat
yang harus diberikan.
o Antibiotik mengurangi jumlah bakteri.
o Preparat ini digunakan untuk mempertahankan perfusi jaringan dalam keadaan
sepsis.

e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka

Tujuan :
 Integritas kulit tampak membaik
Kriteria hasil :
o Kulit secara umum tampak utuh dan bebas dari tanda-tanda infeksi, tekanan
dan trauma.
o Luka yang terbuka warnanya merah muda, memperlihatkan
respitelialisasi danbebas infeksi.
o Kulit terlunasi dan elastis.
Intervensi :
o Bersihkan luka, tubuh dan rambut setiap hari
o Laksanakan perawatan luka sesuai dengan preskripsi medik.
o Oleskan preparat antibiotik dan memasang balutan sesuai dengan
ketentuan medik
o Cegah penekanan,infeksi dan mobilisasi pada autograft.
o Berikan nutrisi yang memadai.
o Kaji luka dan lokasi graft. Laporkan tanda-tanda kesembuhan yang buruk,
pelekatan graft yang jelek atau tauma kepada dokter.
Rasional :
o Pembersihan setiap hari akan mengurangi potensi klonisasi bakteri.
o Perawatan akan memperceapat kesembuhan luka.
o Perawatan luka akan mengurangi kolonisasi bakteri dan mempercepat
kesembuhan.
o Tindakan ini akan mempercepat pelekatan graft dan kesembuhan.
o Nutrisi yang memadai sangat penting untuk pembentukan granulasi yang
normal dan kesembuhan.

f. Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses penanganan luka bakar.

Tujuan :
Pasien dan keluarga mengungkapkan pemahaman penanganan luka bakar
Kriteria hasil:
o Menyatakan dasar pemikiran untuk berbagai aspek penanganan yang berbeda
o Menyatakan periode waktu yang reolistik untuk mencapai kesembuhan
o Pasien dan keluarga turut berpartisipasi dalam menyusun rencana
penatalaksanaan jika di perlukan
Intervensi:
o Kaji persiapan pasien dan keluarga untuk belajar
o Jajaki pengalaman pasien dan keluarganya yang berhubungan dengan
perawatan dirumah sakit dan penyakit
o Tinjau proses penanganan luka bakar bersama pasien dan kelurganya
o Jelaskan pentingnya berpatisipasi pasien dalam perawatan untuk
memperoleh hasil-hasil yang optimal
o Jelaskan nama waktu yang diperlukan untuk sembuh dari luka bakar
Rasional :
o Terbatasnya pendidikan mengurangi kemampuan pasien dan kelurganya
untuk menerima informasi
o Informasi ini memberikan data-data dasar untauk penjelasan dan
indikasi yang menunjukan harapan pasien serta keluarganya
o Mengetahui apa yang akan terjadi mempersiapkan pasien dan
kelurganya dalam menghadapi kejadian mendatang
o Informasi ini memberikan yang spesifik kepada pasien
o Kejujuran meningkatkan harapan realistik. (Brunner & suddarth, 2002)