Desa Eretan Kulon, RT. 06, RW.

06,
Kec. Kandanghaur, Indramayu, Jawa Barat, Indonesia

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Bupati Indramayu
Perihal : Permohonan Rekomendasi Melalui Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Teknis Tempat Penyimpanan Kabupaten Indramayu
Sementara Limbah B3 di -
INDRAMAYU

Dengan ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi Teknis sebagai syarat permohonan
izin Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah B3 dengan data-data sebagai berikut :

A. Keterangan Tentang Permohonan

1. Nama Pemohon : Nyoman Sugiarto
2. Alamat : Jl. Tg. Duren Utara IV/467 RT 011 RW 003 Desa
Tanjung Duren Utara Kecamatan Grogol
Petamburan, Jakarta
3. Telp./Fax : 081310000228
4. Alamat e-mail : amrwijaya88@gmail.com

B. Keterangan Tentang Perusahaan

1. Nama Perusahaan : PT. Aluminium Metal Raya
2. Alamat : Jl. Raya Eretan Kulon, Desa Eretan Kulon RT.06
RW 06 Kecamatan Kandanghaur, Indramayu Jawa
Barat
3. Telp./Fax : 0234-7150398
4. Jenis Usaha : Industri Pengenceran Logam
5. Nomor/tanggal akta Pendirian *** : 07/09 Mei 2017
6. NPWP : 81.947.678.9-437.000
7. Ijin-ijin yang Diperoleh : Jenis Izin No. Persetujuan/Izin
1. AMDAL/UKL/UPL 660.1/594.C/TL/DLH
2. IMB 647/0065/Bid.Perizinan
3. Ijin Lokasi 510/574/Bid.Perizinan
4. SIUP 1203/10-19/PM/VIII/2017
5. NIB 8120108940734
6. Izin Lingkungan 660.1/Kep.594.d-DLH/2017

C. Lampiran Permohonan Ijin

No. DATA MINIMAL YANG HARUS DILAMPIRKAN Y T KETERANGAN
1. Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak,  TPS LB3 untuk Abu
luas, titik koordinat) Luas :P=9m, L=9,2m
T=5M
TK : -60 18’ 40’’LS
 1080 02’ 05’’ BT
2. Jenis-jenis limbah yang akan dikelola  Abu
3. Jumlah limbah B3 (untuk perjenis limbah) yang  1 (satu)
akan dikelola
4. Karakteristik per jenis limbah B3 yang akan  Beracun
dikelola
5. Tata letak penempatan limbah di tempat  Terlampir
penyimpanan sementara
6. Desain konstruksi tempat penyimpanan  Terlampir
7. Lay out Kegiatan  Terlampir
8. Uraian tentang Prosedur pengumpulan dan  Uraian Prosedur
perpindahan limbah (asal limbah dan titik akhir
perjalanan limbah)
9. Surat kesepakatan antara pengumpul dan  011/SK/LPS-AMR/I/2020
pengolah/pemanfaat/penimbun limbah
10. Uraian tentang pengelolaan pasca pengumpulan  SOP Pengelolaan TPS B3.
Limbah B3 yang dihasilkan
oleh PT. Aluminium Metal
Raya diserahkan kepada
PT. Lut Putra Solder untuk
di kelola dandi
manfaatkan.
11. Perlengkapan sistem tanggap darurat  APD (Alat Pelindung Diri),
yang terdiri dari :
 Rompi : 7 pcs
 Face Shield : 7 pcs
 Sepatu : 8 pcs
 Masker : 50 pcs
 Sarung Tangan : 50 pcs
 Helm : 7 pcs
12. Tata letak saluran drainase  Terlampir
13. Lingkup area kegiatan pengumpulan ***

Indramayu, Juni 2020

PT. Aluminium Metal Raya
Nyoman Sugiarto
Direktur