ASUHAN KEPERAWATAN PADA …..

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ……

DI………………………………..

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
No. Register :
Tanggal Masuk :
Tanggal pengkajian :

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku/bangsa :
Agama :
Status marietal :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Bahasa yang digunakan :
Alamat :
Kiriman dari :
Cara masuk :
Diagnose medis :
Alasan dirawat :
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku/bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Bahasa yang digunakan :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
2. Keluhan saat dikaji
3. Riwayat penyakit sekarang
4. Riwayat penyakit dahulu
5. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram :
6. Keadaan kesehatan lingkungan
7. Riwayat kesehatan lainnya
D. RIWAYAT BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1. Pola nutrisi dan metabolism
Sebelum sakit :

Saat sakit :
2. Pola eliminasi
Sebelum sakit :

Saat sakit :

3. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit :

Saat sakit :

4. Pola aktifitas dan latihan

Sebelum sakit :

Saat sakit :

5. Pola hubungan dan peran

Sebelum sakit :

Saat sakit :

6. Pola sensori dan kognitif

Sebelum sakit :

Saat sakit :
7. Pola seksual dan reproduksi
Sebelum sakit :

Saat sakit :

8. Pola tata nilai dan kepercayaan

Sebelum sakit :

Saat sakit :

E. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum :
2. Tanda-tanda vital GCS :
TD : Kesadaran:
Suhu :
Nadi : Atropometri
RR : TB :
BB :
IMT : LILA :
3. Pemeriksaan Fisik (HEAD TO TOE)
a. Kepala

-Inspeksi

-Palpasi

-Perkusi

-Auskultasi
b. Mata

-Inspeksi

-Palpasi

-Perkusi

-Auskultasi

c. Hidung

-Inspeksi

-Palpasi

-Perkusi

-Auskultasi

d. Mulut

-Inspeksi

-Palpasi

-Perkusi

-Auskultasi

e. Telinga

-Inspeksi

-Palpasi

-Perkusi

-Auskultasi

f. Wajah

-Inspeksi

-Palpasi

-Perkusi
 -Auskultasi

g. Leher

-Inspeksi

-Palpasi

-Perkusi

-Auskultasi

h. Dada

-Inspeksi

-Palpasi

-Perkusi

-Auskultasi

i. Abdomen

-Auskultasi

-Inspeksi

-Palpasi

-Perkusi

j. Integument

-Inspeksi

-Palpasi

-Perkusi

-Auskultasi

k. Ekstermitas

-Inspeksi

-Palpasi
 -Perkusi

-Auskultasi

l. Genetalia

-Inspeksi

-Palpasi

-Perkusi

-Auskultasi

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboraturium
2. Ct-scan
3. Rongen
4. Terapi
Dll

G. TERAPI OBAT
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :
A. Analisa Data
No Data Penunjang (SYMPTOM) ETIOLOGI PROBLEM
.

H. Rumusan diagnosa keperawatan

1.

2.
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :
A. Prioritas Masalah
1.

2.

Hari/tgl DX Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :

Hari/tgl Jam DX Tindakan Keperawatan Respon hasil Paraf

V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :

Hari/tgl Jam DX EVALUASI Paraf