HASIL

I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 91%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

NILAI BOBOT JUMLAH

UKM ESENSIAL 0.00 66 0.00
UKM PENGEMBANGAN 0.00 16 0.00
UKP 0.00 8 0.00
PELAYANAN PERKESMAS 0.00 7 0.00
PELAYANAN KEFARMASIAN 0.00 2 0.00
PELAYANAN LABORATORIUM 0.00 1 0.00

Cakupan Pelayanan 0.00 Kelompok III (kurang)

II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Manajemen 0.00 Kelompok III (kurang)

III. HASIL AKHIR :

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 91%

90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 0.00
MANAJEMEN 0.00

HASIL AKHIR : 0.00 Kelompok III (kurang)

B PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7

A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS

a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya
Punya 0
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan, dan melalui analisa situasi dan perumusan Tidak menyusun Ya, beberapa ada analisa dan Ya, sebagian ada analisa dan Ya, seluruhnya ada analisa dan
masalah perumusan masalah perumusan masalah perumusan masalah

a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya 0
a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 0
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun
0
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/kota dan Tidak membuat Membuat tapi tidak mengirimkan Membuat dan mengirimkan tetapi Membuat, mengirimkan dan
mendapat feedback dari Dinas kesehatan Kab/kota tidak mendapat feedback mendapat feedback dari Dinkes 0
Kab/Kota

JUMLAH -
B Manajemen Sumber Daya

b.1 Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3) Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8)
  Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) setiap
kolom berisi : (dibuktikan dengan bukti fisik) • Nomor,
Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan Pelaksana) 0
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan
 ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7
b.2 Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item
Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas dan dokumen elektronik
(semua item dibuktikan dengan arsip):
• FC SK Calon Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional 0
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti
•Fc SK Kenaikan Pangkat • Fc Akte Anak • Fc Surat Nikah • Fc Akte Cerai Bila ada • Fc Surat Keterangan / Kematian
bila ada • Fc Surat tugas Honor (non PNS)

b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan lengkap: Tidak ada Ada , tidak sesuai ketentuan Ada , tidak lengkap Ada, lengkap
0

b.4 Tidak ada Ada , 3 item (kurang sesuai Ada , 3 item ( Kurang sesuai kompetensAda , 3 item (sesuai kompetensi)
Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab seluruh petugas : kompetensi, tidak di 0
tandatangani)
· Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk seluruh petugas;

·  Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi (sesuai dengan jenjang jabatan fungsional)
dan ditanda tangani oleh kepala puskesmas;

· Adanya Uraian tugas tambahan

b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, Tidak ada Ada , 1 item ( no.5) Ada , 2 item ( no3 dan 4) Ada , 1 item ( no.5)
0
wewenang, dan tanggung jawab:
·  Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas

·  Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas

·  Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas
·  Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas

·  Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)
b.6 Tidak ada memenuhi 2 aspek tersebut dan memenuhi 3 aspek tersebut dan tepat memenuhi 4 aspek tersebut dan
Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara : 0
tepat waktu waktu tepat waktu
·  penilaian DP3, dibuktikan dengan rekap hasil penilaian DP3 & SKP
· pemberian penghargaan,
 ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7
· kesejahteraan petugas,
· pemberian sanksi
b.7 Tidak ada memiliki i 1 aspek tersebut dan memiliki 2 aspek tersebut dan lengkap memiliki 3 aspek tersebut dan
lengap lengkap
Puskesmas memiliki penjagaan : Pensiun , KGB, Kenaikan pangkat 0

b.8 Puskesmas melakukan input data system informasi data SDM Kesehatan tidak ada Input data pada aplikasi tidak update input data sebagian pada update input data lengkap pada
update aplikasi aplikasi 0

b.9 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes/Non Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai tidak ada hanya data kebutuhan/ keadaan data kebutuhan dan keadaan tidak data lengkap (keadaan dan
Permenkes 33 Tahun 2015 saja lengkap kebutuhan Nakes/Non Nakes, 0
PNS/Non PNS)
Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan
b.10 • Data kepegawaian tidak ada ada, 2 aspek ada, 3 aspek ada, 3 aspek
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS, Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
0
• Data Exsisting

b.11 tidak ada memenuhi, 1 aspek memenuhi, 2 aspek tidak lengkap memenuhi, 2 aspek lengkap
Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi seluruh petugas : 0

· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;

,-Rencana Diklat 5 tahunan

b.12   Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan fungsional untuk seluruh pejabat tidak ada memenuhi, 2 aspek memenuhi, 3 aspek tidak lengkap memenuhi, 4 aspek lengkap
fungsional : 0

·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka Kredit seluruh pejabat fungsional
(Permenpan/SKB/Permenkes);

·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada sekretariat Tim Penilai;

·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat fungsional;

· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan bagi seluruh pejabat fungsional.

b.13 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang melakukan praktik mandiri di wilayah kerja Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah dan nama
puskesmas 0
 ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7
b.14 Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama dan lokasi
Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah kerjanya• 10 =
Ada; jumlah, nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja 0
• 0 = tidak ada

b.15 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas Tidak ada ada
0

b.16 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak dilaksanakan Dilaksanakan

0

JUMLAH
-

C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD

c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan terdiri dari Buku Kas Umum, Rincian Tidak ada ada lengkap
belanja, Register /lembaran penutupan kas perbulan . 0
Ada , hanya satu (hanya BKU) Ada 2 dokumen
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no 13 th 2006 ttg Pegelolaan keuangan Ada, tapi tidak di tanda tangani Ada, ditanda tangani KPA, tapi tidak
daerah) 0
tidak ada oleh KPA dilampiri print out rekening langkap
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala Tidak melakukan Melaksanakan setiap bulan
Melaksanakan setiap 6 bulan sekaliMelaksanakan setiap triwulan 0
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Tidak membuat laporan bulanan Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan
Kapitasi tahun lalu, luncuran dana kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana kapitasi tiap bulan, laporan dan tidak melaporkannya ke dokumen pendukung tidak dokumen pendukung tidak lengkap dokumen pendukung lengkap serta
bulanan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota) Dinas Kesehatan Kab/Kota lengkap serta tidak melaporkan ke serta melaporkan ke Dinas Kesehatan melaporkan ke Dinas Kesehatan 0
Dinas Kesehatan Kab/Kota Kab/Kota Kab/Kota

c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP, SK KEP BPJS < 90 % 90% - 92,5% 92,5% - 95% 96% - 100% 0
C Manajemen BMN/BMD
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset, Stock opname bulanan tidak ada Ada 0
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri dari: tidak ada buku Jika ada < 2 buku Jika ada 3- 5 buku ada semua 0
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin

C: Bidang Tanah dan bangunan

D: Jalan irigasi dan jaringan

E: Aset tetap lainnya

F: Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR) bulanan, semesteran, Tahunan tidak ada Jika 40% ruang ada Jika 70% ruang ada 100% ada semua 0
 ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan → Bulanan, Semesteran, Tahunan tidak ada jika ada < 2 laporan jika ada < 3 laporan ada lengkap 0
JUMLAH -

D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada 1 - 2 komponen 3-4 komponen > 4 komponen 0
d.1
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi
d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 0
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh Kepala Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 0
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, Poskesdes dll) tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 0
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH -

E Manajemen Data dan informasi

e.1 Susunan pengelola data dan informasi Tidak Ada Hanya satu orang yang bertugas Susunan pengelola data dan informasi Lengkap meliputi Penanggung
sebagai pengelola data dan ada tetapi hanya berjalan sebagian jawab, koordinator dan Anggota 0
informasi

e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Kesehatan Tida ada Ada tetapi tidak lengkap ada tetapi tidak disertakan dengan Lengkap termasuk rencana lima
perencanaan peningkatan SDM tahunan dan rencana
pengelola data dan informasi pengembangan SDM pengelola 0
data dan informasi
 ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7
e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi Tidak Ada 3 poin 4 poin lengkap dan terdokumnetasikan 0
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan Puskesmas Tidak lengkap dan tidak tepat Tidak tepat waktu dan kurang Tepat Waktu tetapi kurang lengkap Tepat waktu dan lengkap
waktu lengkap 0

e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Teknologi Tidak Ada berkirim laporan secara eletronik Semi Teknologi Sistem informasi terintregrasi
0

e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas Tidak Ada Sebagian data informasi sudah Desiminasi tidak hanya dalam bentuk Desiminasi data dan informasi
didesiminasikan manual tetapi elektronik 0

e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial media) tidak ada Hanya menpunyai 1 akun sosmed Mempunya 2 akun sosmed lengkap dan update
0

e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan 0

JUMLAH -

F Manajemen Program ( perprogram )

f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima tahunan,melalui analisis situasi dan tidak ada perencanaan program Hanya terdapat 4 dokumen Hanya terdapat 8 dokumen program Dokumen lengkap POA 5 th,POA
perumusan masalah , menentukan prioritas masalah, alternatif pemecahan masalah , RUK, RPK program 1 th, RUK, RPK, analisis situasi,
identifikasi masalah, perumusan
masalah , prioritas masalah, 0
mencari akar penyebab masalah

f.2 Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial, UKM pengembangan , UKP, tidak ada Hanya terdapat 4 dokumen Hanya terdapat 8 dokumen ada lengkap
perkesmas, Farmasi , Laboratorium ) dan PIS PK )dalam bentuk tabel/grafik 0

f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak lengkap ada lengkap
0

Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

f.4 0
Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan tidak ada cakupan , 50 % keluarga cakupan 51-80% keluarga cakupan 81-100% keluarga
f.5
0
Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat
f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

0
6.1. Cakupan KB tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
0
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
 ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7

6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0

6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0

6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh kembangnya tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0

6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0

6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0

6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak di terlantarkan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0

6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0

6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0

6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0

6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 0

JUMLAH
-

G. Manajemen Mutu

Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu

INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas Tidak ada Ada kebijakan mutu, tidak
ditetapkan, tidak disosialisasikan,
tidak ada kesesuaian dengan visi
misi Puskemas, ada penggalangan
komitmen.
Ada kebijakan mutu, ditetapkan,
disosialisasikan, tidak ada kesesuaian
dengan visi misi Puskemas, ada
penggalangan komitmen.
Ada kebijakan mutu, ditetapkan,
disosialisasikan, ada kesesuaian
dengan visi misi Puskemas,
dipahami, ada penggalangan
komitmen. 0

g.2 Adanya Tim Mutu Tidak ada Ada Tim Mutu, ditetapkan, tidak
disertai uraian tugas dan tanggung
jawab, tidak ada kejelasan garis
tanggung jawab dan jalur
koordinasi dalam struktur
organisasi Puskesmas
Ada Tim Mutu, ditetapkan, disertai
uraian tugas dan tanggung jawab, tidak
ada kejelasan garis tanggung jawab
dan jalur koordinasi dalam struktur
organisasi Puskesmas
Ada Tim Mutu, ditetapkan, disertai
uraian tugas dan tanggung jawab,
ada kejelasan garis tanggung jawab
dan jalur koordinasi dalam struktur
organisasi Puskesmas 0
 ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu Tidak ada Ada pedoman atau manual mutu, Ada pedoman atau manual mutu, Ada pedoman mutu, ditetapkan
tidak ditetapkan sudah ditetapkan, tetapi tidak ada oleh kepala puskesmas disertai
bukti kegiatan penyusunan pedoman bukti kegiatan penyusunan
0
mutu pedoman mutu

g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu Puskesmas Tidak ada Ada rencana/ program tahunan
peningkatan mutu, tidak ada bukti
proses penyusunan, belum ada
implementasi
Ada rencana/ program tahunan
peningkatan mutu, ada bukti proses
penyusunan, sudah diimplementasikan,
tidak disertai bukti implementasi.
Ada rencana/ program tahunan
peningkatan mutu, ada bukti
proses penyusunan, sudah
diimplementasikan, disertai bukti 0
implementasi.

INDIKATOR PROSES
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal Tidak dilaksanakan, tidak ada Dilaksanakan, tidak sesuai Dilaksanakan sesuai rencana namun Dilaksanakan sesuai rencana
rencana rencana beberapa dokumen yang dengan dokumen yang
dipersyaratkan dalam pembuktian dipersyaratkan dalam pembuktian
tidak lengkap lengkap. 0

g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen Tidak dilaksanakan, tidak ada Dilaksanakan, tidak sesuai Dilaksanakan sesuai rencana namun Dilaksanakan sesuai rencana
rencana rencana beberapa dokumen yang dengan dokumen yang
dipersyaratkan dalam pembuktian dipersyaratkan dan pembuktian
tidak lengkap lengkap. 0

INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP dan UKM Puskesmas (dari masing-
masing program)
g.7 Drop Out peayanan ANC (K1-K4) 0
> 20 % 11-20 % < 10%
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes 0
<70% 70-79% > 80%
g.9 Persentase Balita Underweight 0
> 17 % 11-17 % 5-10 % <5%
g.10 Persentase Balita Stunting 0
> 28 % 17-28 % 6-16 % <6%
g.11 Persentase Wasting 0
> 9,5 % 7-9 % 3-6 % <3%
g.12 Persentase Ibu Hamil Anemia 0
> 28 % 17-28 % 6-16 % <6%
g.13 Persentase bayi dengan BBLR 0
>8% 6-8 % 2-5 % <2%
g.14 Persentase Balita Ditimbang yang tidak naik berat badannya dua kali berturut-turut (2T/D) 0
>4% 3-4 % 1-2 % <1%
 ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7
g.15 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5% 0
Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai standar
0
g.16 < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
g.17 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani sesuai standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 0
g.18 Persentase kepuasan pasien < 50% 50%-79% ≥ 80% 0
g.19 Persentase penggunaan antibiotik pada penatalaksanaan kasus ISPA non-pneumonia > 20 % 11 - 20 % 1-10 % 0% 0
g.20 Persentase penggunaan antibiotik pada penatalaksanaan diare non spesifik >8% 5-8 % 1-4 % 0% 0
penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia > 1% 0,6-1 % 0,1-0,5 % 0% 0
g.21
g.22 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:

1. Ada Kebijakan Tidak ada dokumen dan tidak ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua dikerjakan dan dokumen
dikerjakan lengkap
2. Ada prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium

3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan
yang ditentukan 0
4. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan dan didokumentasikan
5.
Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
6.
Kalibrasi dan validasi alat laboratorium
Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)
7. Reagensia esensial selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi
g.23 hasil
Tahap Pra analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 0
1.Memberi penjelasan kepada pasien

2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima spesimen dari pasien ,memeriksa
kesesuaian antara spesimen yang diterima dengan formulir permintaan pemeriksaan dan catatan
kondisi fisisk spesimen tersebut saat diterima yaitu volume, warna, kekeruhan, dan konsistensi.

3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai ( via pos, ekspedisi) di catat dalam buku
penerimaan spesimen dan formulir hasil pemeriksaan.

4.Terdapat dokumen penanganan spesimen

5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika laboratorium puskesmas tidak mampu melakukan
pemeriksaan dikirim kev laboratorium lain dalam bentuk yg relatif stabil )

6. Ada dokumen penyimpanan spesimen

g.24 Tahap Analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 0
 ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen , masa kedaluarsa ,cara pelarutan atau
pencampuran sudah benar dan cara pengenceran reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat ( inkubator, lemari es, oven, outoclave, micropipet,
pemanas air, sentrifus, fotometer, timbangan analitik, timbangan eektrik , thermometer)

3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan menggunakan bahan kontrol

4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut metoda dan prosedur sesuai protap masing-masing
parameter

5. Ada dokumen penyimpanan spesimen

g.25 Tahap Pasca analitik Semua tahapan dilakukan dan
Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen 0
dokumen lengkap
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan
2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai dengan pelaporan

Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi (PME=Pemantapan Mutu External) Tidak dilakukan
Semua tahapan dilakukan dan
ada satu dokumen ada 2 dokumen 0
dokumen lengkap

g.26 1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain

2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan pemeriksaan tersebut

3. Ada dokumen ( uji profesiensi)

JUMLAH -
TOTAL -

KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota

2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3
Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
4
Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian . Hasil akhir dikelompokkan menjadi :

HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
 ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
 GRAFIK PENENTUAN KATEGORI KELOMPOK PUSKESMAS

Cakupan Kegiatan
100
99
98
97
96
95 Puskesmas
94 Kelompok I
93
92
91
90
89
88
87
86 Puskesmas kelompok II
85
84
83
82
81
80
79
78
77
76
75
74
73 Puskesmas kelompok III
72
70

1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5

 HASIL PENILAIAN :
1 Carilah titik sesuai dengan hasil penilaian pada sumbu x cakupan kegiatan dan
hasil penilaian manajemen pada sumbu y
2 Buatlah titik , yang menunjukkan puskesmas berada pada kudran mana
Puskesmas 3 Hasil akhir titik tersebut :
Kelompok I Hijau Puskesmas Kelompok I : Kategori Baik
Kuning Puskesmas Kelompok II : Kategori Cukup
Merah Puskesmas Kelompok III : Kategori kurang

10 Manajemen
n kegiatan dan
FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN

(

UPAYA
NO KEGIATAN
KESEHATAN

1 2 3
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Akses Pelayanan Antenatal
(Cakupan K1)

2 Cakupan Pelayanan ibu Hamil

(Cakupan K4 )

3 Cakupan Persalinan oleh Tenaga

Kesehatan (Cakupan Pn)
4 Cakupan Pertolongan Persalinan
sesuai standar di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (Cakupan Pf)

5 Cakupan Pelayanan Nifas oleh

tenaga kesehatan (cakupan KF3)

6 Deteksi faktor resiko dan

komplikasi oleh masyarakat

7 Cakupan Peserta KB Aktif

 8 Cakupan Komplikasi Kebidanan
yang ditangani

B KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Neonatal
(KN1)

2 Cakupan Kunjungan Neonatal

Lengkap (KN Lengkap)

3 Cakupan Neonatus dengan

Komplikasi yang ditangani

4 Cakupan Kunjungan Bayi

 5 Cakupan Kunjungan Balita

JUMLAH
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil mendapat
Tablet Tambah Darah (TTD)
minimal 90 tablet

2 Persentase Bayi Baru Lahir

Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini
(IMD)

3 Persentase Bayi <6 bulan

mendapatkan ASI Eksklusif
4 Persentase Bayi umur 6 bulan
mendapat ASI Eksklusif

5 Persentase Balita yang Ditimbang

berat badannya (D/S)

6 Persentase Balita di timbang yang

Naik berat badannya (N/D)
7 Persentase Balita mempunyai buku
KIA/KMS
7 Persentase Balita mempunyai buku
KIA/KMS

8 Persentase Balita 6-59 bulan

mendapat Kapsul Vitaim A
9 Persentase Remaja putri
mendapatkan Tablet Tambah Darah
(TTD)

10 Persentase Ibu Hamil Kurang

Energi Kronis (KEK) mendapat
Makanan Tambahan
10 Persentase Ibu Hamil Kurang
Energi Kronis (KEK) mendapat
Makanan Tambahan

11 Persentase ibu nifas mendapat

kapsul vitamin A

12 Persentase kasus balita gizi buruk

yang mendapat perawatan
12

13 Persentase Balita Kurus mendapat

Makanan Tambahan
 JUMLAH
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada:
1.
Keluarga

2. Sekolah

3. Tempat-tempat Umum

4. Fasilitas Kesehatan

1. Penyuluhan PHBS keluarga

2. Penyuluhan PHBS di sekolah

 3. Penyuluhan PHBS Tempat-
Tempat Umum

4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas

Kesehatan

2 Komunikasi Interpersonal dan

Konseling
3 Penyuluhan kelompok oleh petugas
kesehatan di dalam gedung
Puskesmas

4 Pembinaan PHBS di tatanan

Institusi Kesehatan (Puskesmas dan
jaringanya : Puskesmas Pembantu,
Polindes, Poskesdes. dll).

5 Pemberdayaan Individu/Keluarga
melalui Kunjungan rumah
6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah
tangga

7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan

Masyarakat dilihat melalui
presentase (%) Strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif
8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat
melalui presentase (%) Posyandu
strata Purnama dan Mandiri
(Prosentase Posyandu yang ada di
wilayah kerja Puskesmas Strata
Purnama dan Mandiri)

9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala

Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas
Sektor
10 Penggalangan Kemitraan

11 Orientasi Promosi Kesehatan

(Promkes) bagi Kader

12 Penggunaan Media KIE

menyebarluasan informasi)
 13 Pendampingan Pelaksanaan SMD
dan MMD tentang Kesehatan
endapat pendampingan kegiatan
pemberdayaan masyarakat (SMD,
MMD) )

JUMLAH
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN

1 Prosentase Penduduk terhadap akses

sanitasi yang layak (jamban sehat)

2 Jumlah desa yang melaksanakan

STBM
3 Presentase Inspeksi Kesehatan
lingkungan terhadap sarana air
bersih

4 Presentase Inspeksi Kesehatan

lingkungan terhadap pasar sehat

5 Presentase Inspeksi Kesehatan

lingkungan terhadap TFU (tempat
fasilitas umum)

6 Presentase Inspeksi Kesehatan

lingkungan terhadap TPP

JUMLAH
5 PENCEGAHAN
DAN
PENGENDALIAN
PENYAKIT

PENYAKIT
MENULAR
1 Cakupan Pengobatan semua kasus
TB (case detection rate /CDR) yang
diobati

2 Angka Keberhasilan Pengobatan

Pasien TB Semua Kasus
 3 Positif Rate

4 Pelayanan kesehatan orang dengan

risiko terinfeksi HIV

Persentase cakupan penemuan

penderita pneumonia balita

6 Persentase cakupan pelayanan diare

pada kasus semua umur
7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif
(LROA)

8 Persentase cakupan deteksi dini

Hepatitis B pada Ibu Hamil

9 Angka Penemuan Kasus Baru /

CDR (Case Detection Rate)

10 Angka prevalensi / PR (Prevalensi

Rate)
11 Proporsi Cacat Tingkat 2

12 Proporsi kasus anak

13 Angka kesembuhan / RFT (Release

From Treatment) MB

14 Angka kesembuhan / RFT (Release

From Treatment) PB

15 Pencegahan DBD dengan

penghitungan Angka Bebas Jentik
(ABJ) Cakupan Angka
Bebas Jentik
 16 Cakupan tatalaksana kasus Filariasis

JUMLAH
Penyakit Tidak  Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan
Pada Usia Produktif
Menular

Cakupan Desa/Kelurahan yang

melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu
(Posbindu) PTM

Cakupan Penyakit Hipertensi

4  Cakupan Pelayanan Orang dengan

Gangguan Jiwa Berat

5  Cakupan Pelayanan kesehatan dengan

penderita Diabetes Melitus (DM)
 JUMLAH
6 SURVEILANS A
DAN IMUNISASI PELAYANAN IMUNISASI DASAR

1 Cakupan BCG

2 Cakupan DPT HB H1b1

3 Cakupan DPT-HB-Hib3

4 Cakupan Polio 4

5 Cakupan Campak -Rubella (MR)

6 Cakupan BIAS DT

7 Cakupan BIAS Td

8 Cakupan BIAS MR

9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu

hamil TT2+

10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal

Child Immunization (UCI)
11 Cakupan campak lanjutan

12 Cakupan DPT-HB-Hib lanjutan

13 Cakupan IDL

14 Cakupan Kelengkapan laporan

Sistem Kewaspadaan Dini dan
Respon penyakit potensial KLB

15 Cakupan Ketepatan laporan Sistem

Kewaspadaan Dini dan Respon
penyakit potensial KLB
 16 Cakupan kelengkapan surveilans
terpadu penyakit

17 Cakupan ketepatan surveilans

terpadu penyakit

18 Cakupan Penanggulangan Kejadian

Luar Biasa (KLB)

JUMLAH

TOTAL UKM
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Upaya
Tradisional Kesehatan Tradisional
 2 Cakupan Penyehat Tradisional
Terdaftar/Berizin

3 Cakupan Pembinaan Kelompok

Asuhan Mandiri Pemanfaatan
Taman Obat dan Keluarga (TOGA)

JUMLAH
2 Kesehatan Olahraga 1 Prosentase Jemaah haji yang
diperiksa kebugaran jasmani

2 Prosentase pengukuran kebugaran

anak sekolah
 3 Orientasi tes kebugaran bagi guru
olah raga

4 jumlah kelompok olah raga

JUMLAH
3 Kesehatan Kerja Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja
(UKK) yang terbentuk di Wilayah
Kerja Puskesmas
1

Pendataan Perusahaan ( Industri )

JUMLAH
4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang mendapatkan
skrining kesehatan sesuai standar
2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun
yang dibina / yang mendapat
pelayanan

3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun

yang dibina / yang mendapat
pelayanan

4 Jumlah kelompok lansia /posyandu

lansia yang aktif

JUMLAH
5 Upaya Kesehatan 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/
Sekolah sederajat) yang melaksanakan
penjaringan Kesehatan (kelas 1)

2 Cakupan Sekolah (SMP/MTS/

sederajat) yang melaksanakan
penjaringan Kesehatan ( kelas 7)

3 Cakupan Anak Usia pendidikan

dasar yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar

JUMLAH
 6 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan
Gigi di Masyaakat

2 Cakupan Pembinaan Kesehatan

Gigi dan Mulut di SD/ MI

3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan

Gigi dan Mulut Siswa SD

4 Cakupan Penanganan Siswa SD

yang Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi

JUMLAH

TOTAL UKM PENGEMBANGAN

UKP
1 Rawat inap Kunjungan rawat jalan :
( Puskesmas DTP)
1. Cakupan rawat jalan peserta JKN

2. Cakupan kelengkapan pengisian

Rekam Medis pada pasien
kunjungan rawat jalan di Puskesmas

3. Rawat jalan gigi mulut

 4. IGD

Kunjungan Rawat Inap

1. Cakupan Asuhan keperawatan

individu pada pasien rawat inap

2. BOR ( Bed Occupancy Ratio =

Angka penggunaan tempat tidur)

3. ALOS ( Average Lenght of Stay

= Rata-rata lamanya pasien dirawat)

JUMLAH
TOTAL UKP
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung 1 Kunjungan Rawat Jalan Umum
mendapat Askep Individu
2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko tinggi
mendapat Askep keluarga

2 Cakupan Keluarga Mandiri III dan

IV pada semua kasus

3 Cakupan Keluarga dengan TBC

yang mencapai (KM III dan IV)
setelah minimal 4 kali kunjungan
rumah .

4 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III

dan IV) pada keluarga dengan
Hipertensi yang mendapat askep
keluarga .
 5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III
dan IV) pada keluarga dengan
ODGJ yang mendapat askep
keluarga .

6 Cakupan Kelompok Resiko tinggi

mendapat Askep

7 Cakupan masyarakat/Desa
mendapat Askep Komunitas

8 Persentase kunjungan pasien ke

Sentra keperawatan aktif

JUMLAH
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan obat di
Puskesmas
 3 Persentase kesesuaian obat dengan
formularium nasional

JUMLAH
PELAYANAN LABORATORIUM
 Cakupan pemeriksaan laboratorium
1
puskesmas

JUMLAH
TOTAL CAKUPAN KEGIATAN

KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tid
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, kepera
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang h
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayan
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentuk
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6)

HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5

2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4

3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5

NILAI AKHIR PENILAIAN adalah : Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen (
2

: X Cakupan + X manajemen (dalam %)

2
 ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesma

DEFINISI OPERASIONAL

Akses Pelayanan Antenatal (Cakupan K1)

adalah Cakupan ibu hamil yang pertama kali
mendapat pelayanan antenatal oleh tenaga
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun.

Cakupan Pelayanan Ibu Hamil (Cakupan K4)

adalah Cakupan ibu hamil yang telah
memperoleh pelayanan antenatal sesuai
standar, paling sedikit 4 (empat) kali dengan
distribusi waktu 1 kali pada trimester ke 1, 1
kali pada trimester ke 2 dan 2 kali pada
trimester ke 3 disuatu wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun

Cakupan persalinan oleh tenaga kesehatan

(Cakupan Pn) adalah Cakupan ibu bersalin
yang mendapat pertolongan persalinan oleh
tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi
kebidanan di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu satu tahun.
Cakupan Pertolongan persalinan sesuai
standar di fasilitas pelayanan
kesehatan(Cakupan Pf) adalah Cakupan ibu
bersalin yang mendapatkan pelayanan
persalinan sesuai standar di fasilitas
pelayanan kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.

Cakupan pelayanan nifas oleh tenaga

kesehatan (Cakupan KF3) adalah Cakupan
Pelayanan kepada ibu pada masa 6 jam
sampai 42 hari pasca persalinan sesuai
standar paling sedikit 3 kali dengan
distribusi waktu 6 jam- 3 hari, 4-28 hari dan
29-42 hari setelah persalinan di suatu
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
satu tahun

Deteksi faktor resiko dan komplikasi oleh

masyarakat adalah Cakupan ibu hamil
dengan faktor resiko atau komplikasi yang
ditemukan oleh kader atau dukun bayi atau
masyarakat serta di rujuk ke tenaga
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun.

Cakupan peserta KB Aktif adalah Cakupan

dari peserta KB yang baru dan lama yang
masih aktif menggunakan alat dan obat
kontrasepsi (alokon) dibandingkan dengan
jumlah pasangan usia subur di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
Cakupan komplikasi kebidanan yang
ditangani adalah Ibu dengan komplikasi
kebidanan di satu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu yang ditangani secara
definitif sesuai dengan standar oleh tenaga
kesehatan kompeten pada tingkat
pelayanan dasar dan rujukan. Penanganan
definitif adalah penanganan / pemberian
tindakan terakhir untuk menyelesaikan
permasalahan setiap kasus komplikasi
kebidanan.

Cakupan Kunjungan Neonatal 1 (KN 1)

adalah cakupan neonatus yang
mendapatkan pelayanan sesuai standar
pada 6-48 jam setelah lahir di wilayah kerja
Pada kurun waktu tertentu.

Cakupan Kunjungan Neonatal (KN) Lengkap

adalah cakupan neonatus yang
mendapatkan pelayanan sesuai standar
paling sedikit 3 kali dengan distribusi waktu
1 kali pada 6-48 jam, i kali pada hari ke 3-7
dan 1 kali pada hari ke 8-28 setelah lahir di
wilayah kerja puskesmas dalam waktu satu
tahun

Cakupan neonatus dengan komplikasi yang

ditangani adalah secara definitif oleh tenaga
kesehatan kompeten pada tingkat
pelayanan dasar dan rujukan di wilayah kerja
puskesmas pada kurun waktu tertentu.

Cakupan kunjungan bayi adalah cakupan

bayi yang mendapatkan pelayanan
paripurna minimal 4 kali yaitu 1 kali pada
umur 29 hari-2 bulan, 1 kali pada umur 3-5
bulan, 1 kali pada umur 6-8 bulan dan 1 kali
pada umur 9-11 bulan sesuai standar di
wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun.
Cakupan kunjungan balita adalah cakupan
pelayanan anak balita (12 – 59 bulan) yang
memperoleh pelayanan sesuai standar
meliputi pemantauan pertumbuhan minimal
8 kali setahun, pemantauan perkembangan
minimal 2 kali setahun, serta pemberian
Vitamin A 2 kali setahun.

1. TTD adalah tablet yang sekurangnya

mengandung zat besi setara dengan 60 mg
besi elemental dan 0,4 mg asam folat yang
disediakan oleh pemerintah maupun diperoleh
sendiri.
2. Prosentase ibu hamil mendapat 90 TTD
adalah jumlah ibu hamil yang selama
kehamilan mendapat minimal 90 TTD
terhadap jumlah sasaran ibu hamil di kali
100%

1. Inisiasi menyusu dini (IMD) adalah

proses menyusu di mulai segera setelah
lahir. IMD dilakukan dengan cara kontak
kulit ke kulit antara bayi dengan ibunya
segera setelah lahir dan berlangsung
minimal satu jam 2.
Persentase bayi baru lahir yang mendapat
IMD adalah jumlah bayi baru lahir hidup yang
mendapat IMD terhadap jumlah bayi baru
lahir hidup x 100%.

·        Bayi usia kurang dari 6 bulan adalah

seluruh bayi umur 0 bulan 1 hari sampai 5
bulan 29 hari
·        Bayi mendapat ASI Eksklusif kurang
dari 6 bulan adalah bayi kurang dari 6 bulan
yang diberi ASI saja tanpa makanan atau
cairan lain kecuali obat, vitamin dan mineral
berdasarkan recall 24 jam.
·        Persentase bayi kurang dari 6 bulan
mendapat ASI Eksklusif adalah jumlah bayi
kurang dari 6 bulan yang masih mendapat ASI
Eksklusif terhadap jumlah seluruh bayi kurang
dari 6 bulan yang direcall dikali 100%.

·        Bayi usia 6 bulan adalah seluruh bayi

yang mencapai 5 bulan 29 hari

·        Bayi mendapat ASI Eksklusif 6 bulan

adalah bayi sampai umur 6 bulan yang diberi
ASI saja tanpa makanan atau cairan lain
kecuali obat, vitamin dan mineral sejak lahir

·        Persentase bayi umur 6 bulan mendapat

ASI Eksklusif adalah jumlah bayi mencapai
umur 5 bulan 29 hari mendapat ASI Eksklusif
6 bulan terhadap jumlah seluruh bayi
mencapai umur 5 bulan 29 hari dikali 100%.

Balita adalah anak yang berumur di bawah 5

tahun (0-59 bulan 29 hari)
S Balita adalah jumlah seluruh sasaran (S)
balita yang ada di suatu wilayah.
D Balita adalah jumlah balita yang ditimbang
(D) di suatu wilayah.
Persentase D/S adalah jumlah balita yang
ditimbang terhadap balita yang ada dikali
100%.
Balita adalah anak yang berumur di
bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 hari)
Balita ditimbang (D) adalah anak
umur 0-59 bulan 29 hari yang
ditimbang.
Berat badan naik (N) adalah hasil
penimbangan berat badan dengan grafik
berat badan mengikuti garis
pertumbuhan atau kenaikan berat badan
sama dengan kenaikan berat badan
minimum atau lebih. Kenaikan berat
badan ditentukan dengan
membandingan hasil penimbangan
bulan ini dengan bulan lalu.

Balita tidak ditimbang bulan lalu (O)

adalah balita yang tidak memiliki
catatan hasil penimbangan bulan lalu

Balita baru (B) adalah balita yang baru

datang ke posyandu dan tidak terdaftar
sebelumnya.
D’ adalah jumlah seluruh balita yang
ditimbang dikurangi (balita tidak
ditimbang bulan lalu dan balita yang
baru bulan ini yang tidak terdaftar
sebelumnya)

Persentase balita di timbang yang

naik berat badannya adalah jumlah
balita yang naik berat badannya
terhadap jumlah balita yang di
timbang di kurangi balita tidak di
timbang bulan lalu dan balita baru
di kali 100%

Balita adalah anak yang berumur di

bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 hari)
Buku KIA adalah buku yang berisi
catatan kesehatan ibu (hamil, bersalin
dan nifas) dan anak (bayi baru lahir,
bayi dan anak balita) serta berbagai
informasi cara memelihara dan
merawat kesehatan ibu serta grafik
pertumbuhan anak yang dapat dipantau
setiap bulan.

Kartu Menuju Sehat (KMS) adalah

kartu yang memuat kurva pertumbuhan
normal anak berdasarkan indeks
antropometri berat badan menurut umur
yang dibedakan berdasarkan jenis
kelamin. KMS digunakan untuk
mencatat berat badan, memantau
pertumbuhan balita setiap bulan dan
sebagai media penyuluhan gizi dan
kesehatan.

Persentase balita mempunyai buku

KIA/KMS adalah jumlah balita yang
mempunyai Buku KIA/KMS
terhadap jumlah balita yang ada
dikali 100%

Bayi umur 6-11 bulan adalah bayi

umur 6-11 bulan yang ada di suatu
wilayah

Balita umur 12-59 bulan adalah balita

umur 12-59 bulan yang ada di suatu
wilayah

Balita 6-59 bulan adalah balita umur

6-59 bulan yang ada di suatu wilayah
Kapsul vitamin A adalah kapsul yang
mengandung vitamin A dosis tinggi,
yaitu 100.000 Satuan Internasional (SI)
untuk bayi umur 6-11 bulan dan
200.000 SI untuk anak balita 12-59
bulan

Persentase balita mendapat kapsul

vitamin A adalah jumlah bayi 6-11
bulan ditambah jumlah balita 12-59
bulan yang mendapat 1 (satu) kapsul
vitamin A pada periode 6 (enam) bulan
terhadap jumlah seluruh balita 6-59
bulan dikali 100%.

·        Remaja Putri adalah remaja putri

yang berusia 12 -18 tahun yang
bersekolah di SMP/SMA atau sederajat

·        TTD adalah tablet yang

sekurangnya mengandung zat besi
setara dengan 60 mg besi elemental dan
0,4 mg asam folat yang disediakan oleh
pemerintah maupun diperoleh secara
mandiri

·        Remaja putri mendapat TTD

adalah jumlah remaja putri yang
mendapat TTD secara rutin setiap
minggu sebanyak 1 tablet.

·        Persentase remaja putri

mendapat TTD adalah jumlah remaja
putri yang mendapat TTD secara rutin
setiap minggu terhadap jumlah remaja
putri yang ada dikali 100%.

Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil

dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) <
23,5 cm
Makanan Tambahan adalah makanan
yang dikonsumsi sebagai tambahan
asupan zat gizi diluar makanan utama
dalam bentuk makanan tambahan
pabrikan atau makanan tambahan bahan
pangan lokal.

Persentase Ibu hamil KEK mendapat

makanan tambahan adalah jumlah ibu
hamil KEK yang mendapatkan
makanan tambahan terhadap jumlah ibu
hamil KEK yang ada dikali 100%.

1. ibu nifas adalah ibu baru

melahirkan sampai hari ke -42

2. ibu nifas mendapat kapsul vitamin

A adalah ibu nifas mendapat 2
kapsul vitamin A, satu kapsul
diberikan setelah melahirkan dan
kapsul kedua diberikan 24 jam
setelah pemberian pertama

3. kapsul vitamin A untuk ibu nifas

adalah kapsul yang mengandung
vitamin A dosis 200.000 satuan
internasional (SI)

4. persentase ibu nifas mendapat

kapsul vitamin A adalah jumlah ibu
nifas yang mendapat kapsul vitamin
A terhadap jumlah ibu nifas yang
ada dikali 100%

1. Balita adalah anak berumur di

bawah 5 tahun (0 sampai 59 bulan 29
hari)
2. Kasus balita gizi buruk adalah
balita dengan tanda klinis gizi buruk
dan atau indeks berat badan
menurut panjang badan (BB/PB)
atau berat badan menurut tinggi
badan (BB/TB) dengan nila Z-Score
<-3SD

3. Kasus balita gizi buruk yang

mendapat perawatan adalah balita
gizi buruk yang dirawat inap
maupun rawat jalan difasilitas
pelayanan kesehatan dan
masyarakat sesuai dengan tata
laksana gizi buruk

4. Persentase kasus balita gizi buruk

yang mendapat perawatan adalah
jumlah kasus balita gizi buruk yang
mendapat perawatan terhadap
jumlah kasus balita gizi buruk yang
ditemukan di suatu wilayah pada
periode tertentu dikali 100%

Balita kurus adalah anak usia 6 bulan

0 hari sampai dengan 59 bulan 29 hari
dengan status gizi kurus (BB/PB atau
BB/TB - 3 SD sampai dengan < - 2
SD).

Makanan Tambahan adalah makanan

yang dikonsumsi sebagai tambahan
asupan zat gizi diluar makanan utama
dalam bentuk makanan tambahan
pabrikan atau makanan tambahan bahan
pangan lokal.
Persentase balita kurus mendapat
makanan tambahan adalah jumlah balita
kurus yang mendapat makanan tambahan
terhadap jumlah balita kurus dikali 100%.

Penyuluhan PHBS di Keluarga adalah

Kegiatan penyampaian informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas dengan
sasaran keluarga dan anggotanya yang
mendapat intervensi PIS/PK atau Keluarga
yang tidak ber PHBS, didukung alat
bantu/media penyuluhan.

Penyuluhan PHBS di Sekolah adalah Kegiatan

penyampaian informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas secara
berkelompok dengan sasaran siswa, guru dan
masyarakat sekolah, tujuannya adalah agar
tahu, mau dan mampu menolong dirinya
sendiri di bidang kesehatan dengan
menerapkan PHBS dan berperan aktif dalam
mewujudkan sekolah sehat, dilaksanakan
setiap triwulan terintegrasi dengan kegiatan
penjaringan sekolah, didukung alat
bantu/media penyuluhan.
Penyuluhan PHBS di Tempat-Tempat Umum
adalah kegiatan penyampaian informasi oleh
petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas
kepada pengelola tempat-tempat umum secara
berkelompok (5-30 orang) dengan sasaran
tempat-tempat Umum/TTU yang terdiri dari
mesjid, teminal, hotel, pasar, tempat wisata,
dilaksanakan 2 kali dalam setahun, didukung
alat bantu/media penyuluhan.

Penyuluhan PHBS di Fasilitas Kesehatan

adalah kegiatan penyampaian informasi secara
berkelompok (5-30 orang) kepada pengunjung
Puskesmas dan jaringannya oleh petugas di
dalam gedung Puskesmas dan jaringannya
(Pustu, Poskesdes) dilaksanakan 2 kali dalam
satu minggu selama satu bulan (8 kali) dalam
setahun 8 x 12 bln (96 kali), materi Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), didukung
alat bantu/media penyuluhan.

Komunikasi Interpersonal dan Konseling

(KIP/K) di Puskesmas adalah
pengunjung/pasien yang harus mendapat
tindak lanjut dengant KIP/K di klinik khusus
atau klinik terpadu KIP/K, terkait tentang
Gizi, P2M, sanitasi, PHBS dan lain-lain.
Sesuai kondisi/masalah dari
pengunjung/pasien dengan didukung alat
bantu media KIP/K. Pembuktian dengan :
nama pasien, tanggal konsultasi, nama petugas
konsultan, materi konsultasi, buku visum
Penyuluhan kelompok oleh petugas didalam
gedung Puskesmas adalah penyampaian
informasi kesehatan kepada sasaran
pengunjung Puskesmas secara berkelompok
(5-30 orang) yang dilaksanakan oleh petugas,
dilaksanakan 2 kali dalam satu minggu selama
satu bulan (8 kali) dalam setahun 8 x 12 bln
(96 kali), didukung alat bantu/media
penyuluhan 96 kali. Pembuktiannya dengan :
jadwal, materi, dokumentasi, pemberi materi,
alat bantu yang digunakan, buku visum.

Pembinaan PHBS di tatanan Institusi

Kesehatan adalah pengkajian dan pembinaan
PHBS di tatanan institusi kesehatan
(Puskesmas dan jaringannya : puskesmas
pembantu, Polindes, Poskesdes, dll) dengan
melihat 7 indikator, meliputi : menggunakan
air bersih, mencuci tangan dengan air bersih
yang mengalir memakai sabun, menggunakan
jamban, membuang sampah pada tempatnya,
tidak merokok, tidak meludah sembarangan
dan memberantas jentik nyamuk. Pembuktian
dengan : hasil data kajian PHBS Institusi
Kesehatan, tanggal pengkajian, petugas yang
mengkaji, analisis hasil kajian

Pemberdayaan Individu/Keluarga adalah suatu

bentuk kegiatan yang dilakukan oleh petugas
kesehatan berupa kunjungan rumah sebagai
tindak lanjut upaya promosi kesehatan di
dalam gedung puskesmas kepada
pasien/keluarga yang karena masalah
kesehatannya memerlukan pembinaan lebih
lanjut dengan metoda KIP/K, didukung alat
bantu/ media penyuluhan. Pembuktian
dengan : buku visum, nama pasien/Kepala
Keluarga yang dikunjungi, tanggal kunjungan,
materi KIP/K.
Pembinaan PHBS di tatanan Rumah Tangga
adalah pengkajian dan pembinaan PHBS di
tatanan Rumah Tangga dengan melihat 10
indikator, meliputi : Linakes, memberi ASI
Eksklusif, menimbang bayi dan balita setiap
bulan, menggunakan, air bersih, mencuci
tangan dengan sabun & air bersih,
menggunakan jamban sehat, memberantas
jentik, makan sayur dan buah, melakukan
aktivitas fisik, tidak merokok di dalam rumah
pada setiap rumah tangga yang ada dxi
wilayah kerja Puskesmas. Pembuktian
dengan : adanya data hasil kajian PHBS RT,
adanya hasil analisis, rencana dan jadwal
tindak lanjut dari hasil kajian.

Desa/Kelurahan menjadi Desa/Kelurahan

Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan
Mandiri minimal 50% dari jumlah
Desa/Kelurahan yang ada (8 indikator strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif : Forum
Masyarakat Desa/Kelurahan, KPM/Kader
Kesehatan, Kemudahan Akses Ke Pelayanan
Kesehatan Dasar, Posyandu dan UKBM, Dana
untuk Desa/Kelurahan Siaga Aktif, Peran
Serta Masyarakat dan Organisasi
Kemasyarakatan, Peraturan di Desa/Kelurahan
tentang Desa/Kelurahan Siaga Aktif dan
Pembinaan PHBS Rumah Tangga).
Pembuktian dengan : Data Desa/Kelurahan
dan Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif,
mapping strata, rencana intervensi
peningkatan strata.
·           Posyandu Purnama adalah Posyandu
yang dapat melaksanakan kegiatan lebih dari 8
kali per tahun, dengan rata-rata jumlah kader
sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan kelima
kegiatannya utamanya lebih dari 50%,
mempunyai kegiatan tambahan lebih dari 2
kegiatan, dana sehat yang dikelola oleh
masyarakat yang pesertanya masih terbatas
yakni kurang dari 50% kepala keluarga di
wilayah kerja posyandu.

Posyandu mandiri adalah posyandu yang

dapat melaksanakan kegiatan lebih dari 8 kali
per tahun, dengan rata-rata jumlah kader
sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan kelima
kegiatan utamanya lebih dari 50%,
mempunyai kegiatan tambahan lebih dari 2
kegiatan serta telah memperoleh sumber
pembiayaan dari dana sehat yang dikelola oleh
masyarakat yang pesertanya lebih dari 50%
kepala keluarga yang bertempat tinggal di
wilayah kerja posyandu. Pembuktian dengan :
data strata posyandu, SK Pokjanal Kecamatan,
SK Pokja Desa/Kelurahan

Kegiatan advokasi yang dilakukan tenaga

kesehatan Puskesmas dengan sasaran kepada
Kepala Desa/Kelurahan, Camat, Lintas Sektor,
dilakukan minimal (satu) kali dalam satu
bulan, guna mendapatkan komitmen/dukungan
kebijakan/ang-garan dalam bidang kesehatan.
Pembuktian dengan buku visum, substansi
advokasi, nama petugas yang mengadvokasi,
tanggal pelaksanaan kegiatan, hasil advokasi.
Kegiatan-kegiatan kerjasama yang dilakukan
oleh Puskesmas di luar gedung dengan mitra
kerja (unsur pemerintahan : Lintas Program,
swasta/ dunia usaha, LSM dan organisasi
massa, organisasi profesi), dilakukan minimal
1 (satu) kali dalam satu bulan. Pembuktian
dengan nama kegiatan, petugas yang
melaksanakan, nama mitra kerja, buku visum

Kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan

pengetahuan dan keterampilan Kader dalam
Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat, yang dilaksanakan dalam waktu
tertentu dengan alokasi anggaran baik dari
Puskesmas maupun dari mitra kerja serta dari
anggaran lainnya. Pembuktian dengan nama
kader yang diorientasi, tanggal pelaksanaan
kegiatan, dokumentasi, notulen/laporan
kegiatan.

Kegiatan penyebarluasan informasi kesehatan

dengan menggunakan berbagai media
Komunikasi, Informasi dan Edukasi yang ada
di Puskesmas, meliputi :

1.    Dalam gedung : media cetak (leaflet,

booklet, poster), alat peraga, media elektronik
(TV, infokus)
2.    Luar gedung : spanduk, billboard, umbul-
umbul.
3.    Media Elektronik : TV, radio, SMS
4.    Medsos
Media tradisional
Kegiatan di Desa/Kelurahan yang ada di
wilayah Kerja Puskesmas yang memerlukan
pemberdayaan masyarakat, dengan langkah-
langkah kegiatan pertemuan tingkat Desa,
Survey Mawas Diri, Musyawarah Masyarakat
Desa I,II, hal tersebut bertujuan agar kegiatan
tersebut dapat berjalan secara kontinyu karena
berdasarkan kebutuhan masyarakat.
Pembuktian dengan : lokasi pemberdayaan,
dokumentasi kegiatan, substansi
pemberdayaan masyarakat, petugas pelaksana

Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi

yang layak (Jamban Sehat) adalah perbandingan
antara penduduk yang akses terhadap fasilitas
sanitasi yang layak (jamban sehat) dengan
penduduk seluruhnya, dinyatakan dalam
persentase

Jumlah desa yang melaksanakan STBM di

Wilayah Puskesmas setiap tahunnya adalah
dimana Desa yang melaksanakan ditandai
desa tersebut sudah melakukan pemicuan
minimal 1 dusun/RW, adanya rencana kerja
masyarakat (RKM) dan adanya natural
leader
Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap
Sarana Air Bersih adalah kegiatan
pemeriksaan dan pengamatan secara
langsung terhadap media lingkungan dalam
rangka pengawasan berdasarkan standar,
norma dan baku mutu yang berlaku untuk
meningkatkan kualitas lingkungsn sehat pada
Sarana Air Bersih.

Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap

Pasar Sehat adalah kegiatan pemeriksaan
dan pengamatan secara langsung terhadap
media lingkungan dalam rangka pengawasan
berdasarkan standar, norma dan baku mutu
yang berlaku untuk meningkatkan kualitas
lingkungsn sehat pada Pasar Sehat

Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap TFU

adalah kegiatan pemeriksaan dan
pengamatan secara langsung terhadap media
lingkungan dalam rangka pengawasan
berdasarkan standar, norma dan baku mutu
yang berlaku untuk meningkatkan kualitas
lingkungsn sehat pada TFU

Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap TPP

adalah kegiatan pemeriksaan dan
pengamatan secara langsung terhadap media
lingkungan dalam rangka pengawasan
berdasarkan standar, norma dan baku mutu
yang berlaku untuk meningkatkan kualitas
lingkungsn sehat pada TPP
Cakupan Pengobatan Semua Kasus TB
(Case Detection Rate/CDR) yang
Diobati adalah jumlah kasus baru yang
ditemukan pada periode satu tahun di
bagi jumlah semua kasus TB yang
diobati dan dilaporkan diantara
perkiraan jumlah semua kasus TB
(insiden)

Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien

TB Semua Kasus adalah jumlah semua
kasus TB yang sembuh dan pengobatan
lengkap di antara semua kasus TB yang
diobati dan dilaporkan di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun.

Angka keberhasilan pengobatan

pasien TB semua kasus merupakan
penjumlahan dari angka kesembuhan
semua kasus dan angka pengobatan
lengkap semua kasus. Angka ini
menggambarkan kualitas pengobatan
TB.
Capaian kinerja Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota dalam memberikan
pelayanan HIV dari persentasi orang
terinfeksi HIV (bumil, pasien TB,
pasien IMS) yang mendapatkan
pemeriksaan HIV sesuai standar di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun.

Capaian kinerja Pemerintah Daerah

Kabupaten/Kota dalam memberikan
pelayanan HIV dari persentasi orang
terinfeksi HIV (bumil, pasien TB,
pasien IMS, waria, pengguna napza,
warga binaan) yang mendapatkan
pemeriksaan HIV sesuai standar di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun.

Cakupan Penemuan Penderita

Pneumonia Balita adalah Persentase
balita dengan Pneumonia yang
ditemukan dan diberikan tatalaksana
sesuai standar di Sarana Kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun

Jumlah / angka penemuan kasus Diare

pada semua umur yang mendapatkan
pelayanan / pengobatan di Fansyaks
Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
adalah Layanan yg berada di fasyankes,
yg melakukan kegiatan tatalaksana
diare dan atau kegiatan lainnya
sebagaimana tersebut diatas, paling
tidak pada 3 bulan terakhir dalam
/
periode pelaporan tahun berjalan, yang
dibuktikan dengan adanya DATA hasil
pelaksanaan kegiatan.

Angka kesakitan adalah angka yang

menunjukkan proporsi kasus/kejadian
(baru) penyakit dalam suatu populasi.
Angka Kesakitan merupakan jumlah
orang yang menderita penyakit dibagi
jumlah total populasi dalam kurun
waktu tertentu dikalikan konstanta.

Jumlah kasus baru yangditemukan pada

periode satu tahun

Jumlah kasus terdaftar pada suatu saat

tertentu diukur dengan jumlah kasus
kusta terdaftar PB dan MB pada suatu
saat tertentu
Jumlah kasus cacat tingkat 2 yang
ditemukan diantara kasus baru pada
periode satu tahun

Jumlah kasus anak (0-14 tahun) di

antara kasus yang baru ditemukan pada
periode satu tahun

Jumlah kasus baru MB dari periode

kohort satu tahun yang sama yang
menyelesaikan pengobatan tepat waktu
(12 dosis dalam 12-18 bulan)

Jumlah kasus baru PB dari periode

kohort satu tahun yang sama yang
menyelesaikan pengobatan tepat waktu
(6 dosis dalam 6-9 bulan)

Persentase rumah dan tempat-tempat

umum yang diperiksa jentik
Cakupan Pelayanan Penderita Filariasis adalah
persentase Kasus Filariasis yang dilakukan
tatalaksana minimal 7 kali kunjungan rumah di
wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun.

Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada

Usia Produktif adalah persentase penduduk
usia 15-59 tahun yang mendapatkan pelayanan
skrining kesehatan sesuai standar di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun

Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan

Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
adalah persentase desa/kelurahan yang
melaksanakan Posbindu PTM di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

Cakupan penyakit hipertensi adalah

persentase penderita hipertensi yang
mendapatkan pelayanan kesehatansesuai
standar di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun

Cakupan pelayanan kesehatan Orang

dengan Gangguan Jiwa Berat adalah
setiap ODGJ Berat mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar

Cakupan pelayanan kesehatan dengan

penderita DM adalah persentase penderita
DM yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
SI DASAR

Cakupan BCG adalah persentase bayi

usia 0-11 bulan yang mendapatkan
imunisasi BCG di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun

Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah

bayi usia 2- 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi DPTHB ke-satu
di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun

Cakupan DPT-HB-Hib 3 adalah Jumlah bayi

usia 4 - 11 bulan yang mendapatkan imunisasi
DPTHB ke-3 di wilayah Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun

Cakupan Imunisasi Polio 4 adalah

Jumlah bayi usia 4 - 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi Polio ke-empat
di wilayah Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun

Cakupan Imunisasi MR adalah jumlah

bayi usia 9 - 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi Campak di
wilayah Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
Cakupan BIAS DT adalah Jumlah
siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) atau
sederajat, laki-laki dan perempuan
yang mendapatkan imunisasi DT di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun

Cakupan BIAS Td adalah jumlah siswa

kelas 2 dan kelas 3 Sekolah Dasar (SD)
dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau
yang sederajat, laki-laki dan perempuan
yang mendapatkan imunisasi Td di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun

Cakupan BIAS MR adalah Jumlah

siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) dan
Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang
sederajat, laki-laki dan perempuan yang
mendapat imunisasi campak di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun

Cakupan Imunisasi TT2 + Ibu Hamil

adalah jumlah ibu hamil yang
mendapatkan imunisasi TT ke-dua atau
ke-tiga, atau ke-empat atau ke-lima di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun

Cakupan Desa/Kelurahan Universal

Child Immunization (UCI) adalah
Desa/Kelurahan dimana ≥ 80 % dari
jumlah bayi yang ada di desa tersebut
sudah mendapat imunisasi dasar
lengkap dalam waktu satu tahun
Cakupan Campak Lanjutan adalah
Cakupan bayi 18-24 bulan
mendapatkan imunisasi campak
lanjutan dalam kurun waktu 1 tahun

Cakupan DPT-HB-Hib Lanjutan

adalah Cakupan bayi 18-24 bulan
mendapatkan imunisasi DPT-HB-Hib
lanjutan dalam kurun waktu 1 tahun

Cakupan IDL adalah Cakupan bayi 0-

11 bulan yang mendapatkan imunisasi
dasar lengkap (BCG 1 kl, Polio 4 kl,
DPTHB-Hib 3 kl, Campak 1 kl) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun

Cakupan kelengkapan laporan Sistem

Kewaspadaan Dini dan respon penyakit
potensial KLB adalah Cakupan
kelengkapan pengumpulan data hasil
pengamatan/identifikasi Penyakit
potensi KLB Mingguan (dengan
menggunakan Form W2)

Cakupan ketepatan laporan Sistem

Kewaspadaan Dini dan respon penyakit
potensial KLB adalah Cakupan
ketepatan pengumpulan data hasil
pengamatan/identifikasi Penyakit
potensi KLB Mingguan (dengan
menggunakan Form W2)
Cakupan kelengkapan Surveilans
Terpadu Penyakit adalah cakupan
kelengkapan pengumpulan data hasil
pengamatan penyakit bulanan di
wilayah Puskesmas dalam waktu satu
tahun.

Cakupan ketepatan Surveilans Terpadu

Penyakit adalah cakupan ketepatan
pengumpulan data hasil pengamatan
penyakit bulanan di wilayah Puskesmas
dalam waktu satu tahun.

Cakupan penanggulangan KLB

Penyakit dan keracunan makanan yang
dilakukan dalam waktu 1 x 24 jam

Pembinaan penyehat tradisional adalah

upaya yang dilakukan oleh puskesmas
berupa inventarisir, identifikasi, dengan
aplikasi Gan Hattra, pencatatan dan
pelaporan kunjungan klien, serta
fasilitasi rekomendasi registrasi
kesehatan tradisional di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun.
Cakupan Penyehat Tradisional
Terdaftar/Berizin adalah persentase
penyehat tradisional yang terdaftar atau
berizin (yang mempunyai STPT/
STRKT) di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun

Cakupan pembinaan kelompok TOGA

(5-10 KK) yang dibina oleh petugas
puskesmas yang berada di wilayah
kerja puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun dibagi 1 kelompok TOGA

Prosentasi Jemaah Haji yang diperiksa

Kebugaran jasmani adalah Jumlah
Jemaah haji yang diperiksa kebugaran
jasmani di wilayah kerja Puskesmas di
banding dengan jumlah Jemaah haji
yang ada diwilayah kerja Puskesmas
pada periode tertentu, dinyatakan dalam
persentase

Prosentase anak sekolah yang diperiksa

kebugaran jasmani adalah jumlah anak
sekolah yang diperiksa kebugaran
jasmani di wilayah kerja puskesmas di
banding dengan jumlah anak sekolah
yang ada di wilayah kerja puskesmas
pada periode tertentu, di nyatakan
dalam persentase
Jumlah guru olah raga yang mengikuti tes
kebugaran dalam kurun waktu tertentu

Jumlah kelompok olah raga yang di data oleh

petugas kesehatan dalam kurun waktu tertentu

Jumlah Pos UKK yang terbentuk

minimla 1 (satu) Puskesmas terbentuk 1
(satu) Pos UKK di wiayah kerja pada
kurun waktu satu tahun

Pendataan perusahaan / industri yang

ada di wilayah kerja Puskesmas baik
formal maupn informal

Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang

mendapat skrining kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas minimal satu
kali dalam kurun waktu 1 Tahun.
Komponen skrining meliputi :
1. Pengukuran tekanan darah
dengan menggunakan tensi meter
(manual atau digital)
2. pengukuran kadar
gula darah dan kolesterol dalam darah
menggunakan alat monitor/
pemeriksaan laboratorium sederhana.
3. Pemeriksaaan
gangguan mental emosional usia lanjut
menggunakan instrumen Geriatric
Depression Scale (GDS)
4. Pemeriksaan
gangguan kognitif usia lanjut
menggunakan instrumen Abbreviatet
Mental test(AMT)
5. Pemeriksaaan tingkat kemandirin
tingkat lanjut menggunakan Activity
Daily Living (ADl)dengan instrumen
indeks Barthel Modifikasi

lansia (umur ≥ 60 tahun ) yang dibina /

yang mendapat pelayanan kesehatan/
diskreening kesehatannya di wilayah
kerja Puskesmas minimal 1 kali dalam
kurun waktu 1 tahun

lannsia (umur ≥ 70 tahun) yang

dibina / yang mendapat pelayanan
kesehatan/ diskreening kesehatannya di
wilayah kerja Puskesmas minimal 1
kali dalam kurun waktu 1 tahun

Jumlah posyandu lansia yang mendapat

pelayanan kesehatan
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
dan mulut siswa SD adalah persentase
siswa SD yang mendapat pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut dari petugas
puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun

Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi

dan mulut siswa SMP adalah persentase
siswa SMP yang mendapat
pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
dari petugas puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun

Cakupan Anak Usia pendidikan dasar

yang mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar adalah setiap anak pada
usia pendidikan dasar mendapatkan
pelayanan kesehatana sesuai standar,
pemerintah Daerah Kabupaten (kota)
wajib melakukan pelayanan kesehatan
sesuai standar pada anak usia
pendidikan dasar di dalam dan luar
satuan pendidikan dasar di wilayah
kerja Kabupaten (kota) dalam kurun
waktu satu tahun ajaran. (PMK No. 4
Tahun 2019 Tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar
Pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan)
 Cakupan UKGM adalah persentase UKBM
yang mendapat pembinaan dari petugas
puskesmas di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu setahun

Pembinaan Kesehatan gigi dan mulut

adalah kegiatan untuk mengubah
perilaku mereka dari kurang
menguntungkan menjadi
menguntungkan terhadap kesehatan
gigi pada murid kelas 1

Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi

dan mulut siswa SD adalah persentase
siswa SD yang mendapat pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut dari petugas
puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun

Cakupan Penanganan Siswa SD/MI

yang Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi adalah persentase siswa
SD/MI yang mendapatkan penanganan
berupa perawatan gigi oleh Petugas di
Puskesmas

BANGAN

Rawat jalan adalah pelayanan medis

kepada seorang pasien untuk tujuan
pengamatan, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan
lainnya, tanpa mengharuskan pasien
tersebut dirawat inap.
Cakupan rawat jalan adalah jumlah
kunjungan kasus ( baru ) rawat jalan di
sarana kesehatan strata pertama

Presentase kelengkapan pengisian

rekam medis pada seluruh pasien
Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun dibanding dengan jumlah
seluruh kunjungan pasien di Puskesmas
pada kurun waktu satu tahun

Pelayanan rawat jalan kesehatan gigi

dan mulut dalam bentuk upa
ya promotif, preventif, dan kuratif
sederhana
seperti pencabutan gigi tetap,
pengobatan, dan penambalan se
mentara yang dilakukan di sarana
pelayanan kesehatan.
Pelaksanaan pelayanan terhadap pasien
gawat darurat di Instalasi Gawat
Darurat (IGD), dengan wewenang
penuh yang dipimpin oleh dokter.

Cakupan asuhan keperawatan pada

individu pada pasien rawat inap adalah
presentase jumlah pasien rawat inap
yang mendapat asuhan keperawatan
individu di puskesmas dalam periode
satu tahun

Persentase pemakaian tempat di

puskesmas rawat inap pada satuan
waktu tertentu ( 1 tahun )

Rata-rata lamanya pasien dirawat .

Jumlah pasien rawat jalan dalam

gedung yang mendapat asuhan
keperawatan individu langsung oleh
perawat
Jumlah keluarga yang mendapat
asuhan keperawatan keluarga dan
terdokumentasikan melalui askep
keluarga sesuai dengan permasalahan
yang ditemukan termasuk tindak lanjut
permasalahan pada indikator Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga

Cakupan hasil akhir tingkat

kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
pada keseluruhan keluarga dalam
mengatasi masalah kesehatannya,
setelah mendapatkan askep keluarga
minimal 4 kali kunjungan .

Cakupan hasil akhir tingkat

kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
pada keluarga dengan penderita
TBC , setelah mendapatkan askep
keluarga minimal 4 kali kunjungan .

Cakupan hasil akhir tingkat

kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
pada keluarga dengan penderita
Hipertensi , setelah mendapatkan askep
keluarga minimal 4 kali kunjungan .
Cakupan hasil akhir tingkat
kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
pada keluarga dengan penderita Orang
dengan gangguan Jiwa (ODGJ) ,
setelah mendapatkan askep keluarga
minimal 4 kali kunjungan .

Jumlah kelompok Resiko tinggi

( prolanis, kelompok bumil resti,
kelompok balita resti dll) yang
mendapat askep kelompok oleh petugas
puskesmas

Jumlah desa/ kelurahan/RW yang

mendapat asuhan keperawatan
komunitas oleh perawat termasuk

Persentase kunjungan pasien ke Sentra

keperawatan aktif adalah Jumlah
kunjungan pasien ke Sentra
Keperawatan untuk mendapatkan
pelayanan baik preventif, promotif,
caretif atau rehabilitatf di puskesmas,
dimana hari buka pelayanan Sentra
Keperawatan minimal 1 kali
perminggu , dan kontinyu sepanjang
tahun.

Tersedianya obat dan vaksin indikator

di Puskesmas untuk program pelayanan
kesehatan dasar. Pemantauan
dilaksanakan terhadap ketersediaan 20
item obat esensial di puskesmas .
20 item obat esensial di puskesmas :
1.Albendazol tab
2. Amoxicillin 500 mg tab
3. Amoxicillin syrup
4. Dexamatason tab
5. Diazepam injeksi 5 mg/l
6. Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1%
( sebagai HCL) 7.
Fitomenadion (vitamin K) injeksi
8, Furosemid tablet
40 mg/ hidroklorotiazid
9. Garam Oralit
10. Glibenklamid/ Metformin
11. Kaptopril tab
12. Magnesium Sulfat injeksi 20
% 13.Metilergometrin Maleat inj
0,200 mg-1 mg
14. OAT dewasa
15. Oksitosin injeksi
16. Parasetamol 500 mg
tab 17. Tablet tambah darah

18. Vaksin BCG

19. Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-
Hib
20. Vaksin td

Persentase kesesuaian obat dengan

formularium nasional adalah persentase
kesesuaian item obat yang tersedia
dengan Fornas (Formularium Nasional)
FKTP
 Cakupan jumlah seluruh pemeriksaan
laboratorium puskesmas adalah jumlah
pemeriksaan laboratorium
dibandingkan dengan jumlah
kunjungan pasien ke puskesmas
keseluruhan

GIATAN

dilakukan Puskesmas

a kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada

pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan
ri masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.

ea yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, ju
get sasaran yang telah ditentukan
paian hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)

okan menjadi 3 (tiga) yaitu :

nilai rata rata manajemen ( yang dikonfersikan dalam %)

(dalam %)
s No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

CARA PERHITUNGAN SATUAN

Jumlah ibu hamil yang pertama kali mendapat pelayanan persen (%)
antenatal oleh tenaga kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun / jumlah Sasaran ibu hamil di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x
100%

Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal persen (%)

minimal 4 kali sesuai standar oleh tenaga kesehatan di
suatu wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun/ Jumlah sasaran ibu hamil disuatu wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun x 100%

Jumlah persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan kompeten di persen (%)
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun / Jumlah seluruh
sasaran ibu bersalin di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun x 100%
 Jumlah ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan persalinan persen (%)
sesuai standar di fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun /jumlah Sasaran ibu
bersalin di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun x 100%

Jumlah ibu nifas yang telah memperoleh 3 kali pelayanan nifas sesuai persen (%)
standar oleh tenaga kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun / Jumlah Sasaran ibu nifasi di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun x 100%

persen (%)
Jumlah ibu hamil yang beresiko yang ditemukan kader atau
dukun bayi atau masyarakat di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun / 20 % jumlah Sasaran ibu
hamil di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun x 100%

Jumlah peserta KB aktif di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun persen (%)
waktu satu tahun / jumlah PUS di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun x 100%
 persen (%)

Jumlah komplikasi kebidanan yang mendapatkan penanganan

definitif di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
/ 20% jumlah sasaran ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun x 100%

Jumlah neonatus yg mendapatkan pelayanan ssesuai tandar pada 6-48 persen (%)
jam setelah lahir di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu/
Jumlah Seluruh sasaran bayi di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun x 100%

Jumlah neonatus yang memperoleh 3 kali pelayanan Kunjungan Neonatal persen (%)
sesuai standar di wilayah kerja puskesmas dalam waktu satu tahun /
Jumlah Seluruh sasaran bayi di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun x 100%

Jumlah neonatus dengan komplikasi yang mendapat penanganan definitif persen (%)
di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun / 15% jumlah
seluruh sasaran bayi di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun x 100%

Jumlah bayi yang telah memperoleh 4 kali pelayanan kesehatan sesuai persen (%)
standar disuatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu / Jumlah seluruh
sasaran bayi di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x
100%
 persen (%)
Jumlah anak balita yang memperoleh pelayanan sesuai standar
disuatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu / Jumlah
seluruh anak balita di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun x 100%

Jumlah ibu hamil selama kehamilan yang mendapat

minimal 90 TTD " )/"Jumlah ibu hamil yang ada" x Persen (%)
100%

█("Jumlah bayi baru lahir hidup " @"yang mendapat

IMD " )/█("Jumlah seluruh bayi" @" baru lahir hidup" )
Persen (%)
x 100%

Persen (%)

█("Jumlah bayi kurang dari " @"6 bulan masih

mendapat " @"ASI Eksklusif " )/█("Jumlah bayi
kurang dari " @"6 bulan yang di recall" ) x 100%
 █("Jumlah bayi kurang dari " @"6 bulan masih
mendapat " @"ASI Eksklusif " )/█("Jumlah bayi
kurang dari " @"6 bulan yang di recall" ) x 100%

Persen (%)

█("Jumlah bayi mencapai umur 5 bulan 29 hari

mendapat " @"ASI Eksklusif " )/█("Jumlah bayi
mencapai umur 5bulan 29 hari" ) x 100%

Persen (%)

█(" Jumlah balita ditimbang " @"di suatu

wilayah" )/"Jumlah Balita yang ada " x 100%

Persen (%)
█("Jumlah balita yang " @"Naik Berat Badannya
" )/█("Jumlah seluruh balita " @"yang
ditimbang – (balita tidak " @"ditimbang bulan"
@" lalu + balita baru)" ) x 100%

Persen (%)
Jumlah balita yg " @"mempunyai buku KIA/ KMS
" )/█("Jumlah seluruh " @"Balita yang ada " ) x
100%

Persen (%)

█("Jumlah bayi 6-11 bulan + " @"balita 12-59

bulan " @"yang mendapat kapsul " @"vitamin
A" )/"Jumlah balita 6-59 bulan " x 100%
█("Jumlah bayi 6-11 bulan + " @"balita 12-59
bulan " @"yang mendapat kapsul " @"vitamin
A" )/"Jumlah balita 6-59 bulan " x 100%

Persen (%)

█("Jumlah remaja putri " @"mendapat TTD

" )/█("Jumlah seluruh " @"remaja puteri 12-
18 tahun di sekolah " ) x 100%

Persen (%)
█("Jumlah Ibu hamil KEK " @"yang mendapat
makanan" @" tambahan " )/█("Jumlah
sasaran ibu " @"hamil KEK yang ada " ) x
100%

Persen (%)

Jumlah ibu nifas mendapat kapsul vitamin A /

Jumlah seluruh ibu nifas x 100%

Jumlah balita tidak naik berat badannya 2 kali

berturut-turut/ Jumlah seluruh balita yang
ditimbang (balita tidak ditimbang bulan lalu dan
balita baru) x 100%

Persen (%)
 Jumlah kasus balita gizi buruk yang mendapat
perawatan disuatu wilayah/ Jumlah kasus balita
gizi buruk yang ditemukan disuatu wilayah x
100%

Persen (%)

█("Jumlah balita kurus yang " @"mendapat

makanan" @" tambahan" )/█("Jumlah seluruh
balita" @" kurus yang ada " ) x 100%
 kali

█("Jumlah keluarga yang mendapat penyuluhan" @" oleh petugas/mitra

kerja di rumah" )/█("Jumlah seluruh sasaran intervensi PIS/PK " @"atau Persen (%)
keluarga tidak berPHBS di wilayah kerja Puskemas" ) x 100%

█("Jumlah sekolah yang mendapat penyuluhan " @"tentang PHBS di

wilayah kerja Puskesmas " )/"Jumlah seluruh sekolah yang ada di wilayah Persen (%)
kerja Puskesmas" x 100%
 TTU/ kali
dalam
setahun

█("Jumlah Tempat-Tempat Umum yang mendapat" @" penyuluhan

tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas " )/█("Jumlah seluruh Tempat-
Tempat Umum " @"di wilayah kerja Puskesmas" ) x 100%

Frekuensi
Penyuluhan/
kali dalam
setahun

"Jumlah penyuluhan di Fasilitas Kesehatan " /"96 kali" x

100%

█("Jumlah pengunjung/pasien Puskesmas " @"yang

mendapatkan KIP/K " )/█("Jumlah seluruh Pengunjung Persen (%)
puskesmas " @"dalam kurun waktu 1 tahun" ) x 100%
 Kali/frekue
nsi
penyuluhan
kelompok

█("Jumlah penyuluhan kelompok di dalam "

@"gedung puskesmas dalam 1 tahun " )/"96 kali
(setahun)" x 100%

█("Jumlah institusi kesehatan ber-PHBS di wilayah " @"kerja

Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun " )/█("Jumlah seluruh Persen (%)
institusi kesehatan " @"yang ada di wilayah Puskesmas" ) x
100%

█("Jumlah kunjungan rumah ke pasien/keluarga d" @"alam wilayah kerja

puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun" )/"Jumlah seluruh sasaran Persen (%)
kunjungan rumah" x 100%
 █(Jumlah rumah tangga ber PHBS
@diwilayah kerja puskesmas)/█(Seluruh Persen (%)
rumah tangga@ yang ada di wilayah
puskesmas)

Presentase
Desa/Kelura
han Siaga
Aktif Strata
Purnama
dan Mandiri

█("Jumlah Desa/Kelurahan berStrata" @" Desa/Kelurahan

Siaga Aktif Purnama dan Mandiri " )/█("Seluruh
Desa/Kelurahan Siaga " @"Aktif yang ada di wilayah kerja
Puskesmas" )x100%
 Presentase
Posyandu
strata
Purnama
dan Mandiri

"Jumlah Posyandu strata Purnama dan Mandiri" /"Seluruh Posyandu

yang ada di wilayah kerja Puskesmas" x 100%

Kali/Frekue
nsi
(komitmen/
kebijakan/d
ukungan
█("Jumlah Kegiatan advokasi kepada" @" kepala anggaran)
Desa/Lurah, Camat/Lintas Sektor " )/"12 Kali" X100%
 Kegiatan(ka
li)

█("Jumlah kegiatan Puskesmas di luar gedung, "

@"dilaksanakan dengan mitra kerja" )/"12 Kali" x 100%

Presentase
kader
mendapatka
n
( kegiatan orientasi █("Jumlah Kader yang mendapat" @ pengetahua
p"romosi kesehatan " @))/"Jumlah seluruh kader di wilayah n tentang
kerja Puskesmas" x 100% promkes

Jumlah jenis
media/%

█("Jumlah jenis media KIE yang digunakan" @" untuk

penyebar luasan informasi kesehatan " )/█("5 jenis media
(dalam gedung, luar gedung," @" media elektronik, medsos
dan media tradisional)" )x 100%
 prosentase
Jumlah
Desa/Kelura
han yang
dilakukan
pendamping
█("Jumlah Desa/Kelurahan mendapat pendampingan kegiatan "
@"pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) " )/"Jumlah Desa/Kelurahan an SMD,
yang ada di wilayah kerja Puskesmas" x 100% MMD
selama satu
tahun.

Jumlah penduduk dengan akses terhadap fasilitas

sanitasi yang layak (jamban sehat) di suatu wilayah Persen (%)
pada periode tertentu / Jumlah penduduk di wilayah
dan pada periode yang sama x 100%

Jumlah desa yang melaksanakan STBM di Wiiayah Puskemas

pada periode tertentu / Jumlah seluruh Desa di wilayah Jumlah desa
Puskesmas dan pada periode yang sama x 100%
 Jumlah IKL yang dilaksanakan terhadap Sarana Air
Bersih di Wiiayah Puskemas pada periode tertentu /
Jumlah seluruh Sarana Air Bersih di wilayah Puskesmas Persen (%)
dan pada periode yang sama x 100%

Jumlah IKL yang dilaksanakan terhadap sarana Pasar

Sehat di Wiiayah Puskemas pada periode tertentu /
Jumlah seluruh sarana Pasar Sehat di wilayah Persen (%)
Puskesmas dan pada periode yang sama x 100%

Jumlah IKL yang dilaksanakan terhadap sarana TFU di

Wiiayah Puskemas pada riode tertentu / Jumlah
Persen (%)
seluruh Sarana TFU di wilayah Puskesmas dan pada
periode yang sama x 100%

Jumlah IKL yang dilaksanakan terhadap sarana TPP di

Wiiayah Puskemas pada periode tertentu / Jumlah
seluruh Sarana TPP di wilayah Puskesmas dan pada Persen (%)
periode yang sama x 100%
█("Jumlah semua kasus TB " @"yang diobati dan
dilaporkan" @" di wilayah kerja Puskesmas
dalam" @" kurun waktu satu
Persen (%)
tahun" )/█("Perkiraan jumlah semua kasus" @"
TB di wilayah kerja Puskesmas" @" dalam kurun
waktu satu tahun" ) x 100%

Persen (%)
█("Jumlah semua kasus TB yang sembuh" @" dan
pengobatan lengkap di wilayah kerja" @" Puskesmas
dalam kurun satu tahun" )/█("Jumlah semua kasus
TB yang diobati " @"dan dilaporkan di wilayah kerja"
@" Puskesmas dalam kurun satu tahun" ) x 100%
Jumlah orang positif HIV di Wiiayah Puskemas pada
kurun waktu satu tahun / Jumlah orang yang
mendapat pemeriksaan HIV sesuai standar difaskes di Persen (%)
wilayah Puskesmas pada kurun waktu yang sama x
100%

█("Jumlah orang diperiksa HIV dalam kurun waktu satu

tahun" )/█("jumlah sasaran yang harus diperiksa HIV sesuai
standar di faskes dalam kurun waktu satu tahun yang sama " ) Persen (%)
x 100%

█("Jumlah penderita pneumonia " @"balita yang ditangani di

satu wilayah kerja " @"pada kurun waktu satu
Persen (%)
tahun" )/█("Jumlah perkiraan penderita pneumonia" @"
balita di satu wilayah kerja pada waktu yang sama" ) x 100%

█(@@@"Jumlah Penderita Diare Semua Umur Dilayani "

@"Dalam 1 Tahun" )/"Target Penemuan Penderita Diare Persen (%)
Semua Umur " x 100%
 "Jumlah LROA di Fasyankes dalam 1 tahun" /█("Jumlah LRO
di Fasyankes " @"dalam 1 tahun yang sama" )x 100% Persen (%)

"jumlah kasus baru dalam kurun waktu tertentu" /█("

Jumlah populasi dalam kurun waktu" @@"tertentu dalam kurun Persen (%)
waktu tertentu " ) x 100%

Jumlah kasus yang baru ditemukan pada

periode satu tahun / Jumlah Penduduk pada Per 100.000
Penduduk
tahun yang sama x 100 %

Jumlah kasus kusta terdaftar pada suatu saat Per 10.000

tertentu / Jumlah Penduduk pada tahun yang Penduduk.
sama x 100 % Target <1
 Jumlah kasus baru dengan cacat tingkat 2
dalam periode satu tahun / Jumlah kasus baru
Persen (%),
yang ditemukan dalam periode yang sama x Target <5
100 %

Jumlah kasus anak (0-14 tahun) yang baru

ditemukan pada periode satu tahun / Jumlah
Persen (%),
kasus yang baru ditemukan dalam periode Target <5
yang sama x 100 %

Jumlah kasus baru MB yang menyelesaikan 12

dosis dalam 12-18 bulan pada periode satu
tahun / Jumlah Seluruh kasus baru MB yang Persen (%)
mulai MDT pada periode kohort tahun yang
sama x 100 %

Jumlah kasus baru PB yang menyelesaikan 6

dosis dalam 6-9 bulan / Jumlah seluruh kasus Persen (%)
baru PB yang mulai MDT pada periode kohort
tahun yang sama x 100%

█(Jumlah rumah dan tempat umum yang diperiksa @jentik dan

hasilnya negatif tidak ada jentik dalam waktu 1 tahun )/(Jumlah Persen (%)
rumah dan tempat tempat umum yang diperiksa jentik) x 100 %
 █(Jumlah Kasus Filariasis yang dilakukan
@tatalaksana Filariasis )/█( Jumlah Kasus Persen (%)
Filariasis yang ditemukan @dalam 1 tahun) x 100%

Jumlah penduduk usia 15-59 tahun yg telah mendapatkan pelayanan

skrining kesehatan sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas dalam
waktu satu tahun / Seluruh penduduk usia 15-59 tahun di wilayah kerja Persen (%)
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x 100%

Jumlah desa/kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan terpadu

(Posbindu) PTM di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun /
Seluruh desa/kelurahan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu Persen (%)
satu tahun x 100 %

Jumlah penderita hipertensi yang mendapatkan pelayanan kesehatan

sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun /
Jumlah estimasi penderita hipertensi berdasarkan angka prevalensi
kabupaten di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x Persen (%)
100%

Jumlah ODGJ Berat ( Psikotik dan Skizofrenia) yang mendapatkan pelayanan

standar di wilayah kerja Kab (Kota) dalam waktu satu tahun / Jumlah ODGJ
Berat ( psikotik dan Skizofrenia di wilayah kerja Kab(Kota) dalam kurun
Persen (%)
waktu satu tahun x 100%

Jumlah penderita DM yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai

standar di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun / Jumlah
penderita DM berdasarkan angka prevalensi DM Nasional di wilayah kerja Persen (%)
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x 100%
 █("Jumlah bayi yang mendapat " @"imunisasi BCG di wilayah
kerja Puskesmas" @" pada kurun waktu satu
tahun" )/█("Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah" @" Persen (%)
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun" )x 100%

█("Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah bayi usia 2- 11 bulan" @" yang
mendapatkan imunisasi DPTHB ke-satu di wilayah kerja" @" Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun " )/█("Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di Persen (%)
wilayah kerja " @"di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun " ) x
100%

█(Jumlah bayi yang mendapat imunisasi @DPT-HB-

Hib yang ke tiga di wilayah kerja @Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah sasaran bayi 0 - Persen (%)
11 bulan di wilayah kerja@ Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun ) x 100%

█(Jumlah bayi yang mendapat imunisasi Polio@ yang ke-

empat di wilayah kerja Puskesmas dalam@ kurun waktu satu Persen (%)
tahun )/█(Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah
kerja@ Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%

█(Jumlah bayi yang mendapat imunisasi MR di wilayah@

kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah
sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah kerja @Puskesmas dalam Persen (%)
kurun waktu satu tahun ) x 100%
█("Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1 " @"yang mendapat
imunisasi DT di wilayah kerja Puskesmas " @"pada kurun waktu satu
tahun" )/█(Jumlah siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) @dan Madrasah Persen (%)
Ibtidaiyah (MI)@ atau yang sederajat di wilayah kerja Puskesmas@
dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%

█(Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 2 dan @kelas 3 yang
mendapat imunisasi Td di @wilayah kerja Puskesmas pada kurun satu
tahun )/█(Jumlah siswa kelas 2 dan kelas 3 Sekolah Dasar (SD)@ dan Persen (%)
Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang sederajat@ di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun@ waktu satu tahun ) x 100%

█(Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1@ yang mendapat

imunisasi MR di wilayah kerja@ Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun)/█(Jumlah siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) dan@ Madrasah Persen (%)
Ibtidaiyah (MI) atau yang sederajat@ di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu @satu tahun ) x100%

█(Jumlah ibu hamil yang mendapat imunisasi TT2,

@TT 3, TT4, TT5 di wilayah kerja Puskesmas@ dalam
kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah sasaran ibu hamil Persen (%)
di wilayah kerja@ Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun ) x 100%

█(Jumlah Desa/Kelurahan UCI di satu wilayah kerja@

Puskesmas pada kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah Persen (%)
seluruh Desa/Kelurahan di wilayah kerja@
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%
Jumlah bayi 18-24 bulan yang mendapatkan imunisasi
campak lanjutan di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun / Jumlah sasaran bayi 18-24 Persen (%)
bulan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun x 100%

Jumlah bayi 18-24 bulan mendapatkan imunisasi DPT-

HB-Hib lanjutan di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun / Jumlah sasaran bayi 18-24 Persen (%)
bulan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun x 100%

Jumlah bayi 0-11 bulan mendapatkandi wilayah kerja

Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun / Jumlah
sasaran bayi 0-11 bulan di wilayah kerja Puskesmas Persen (%)
dalam kurun waktu satu tahun x 100%

█("Jumlah laporan W2 yang dilaporkan Puskesmas " @"dalam

kurun waktu satu tahun" )/"52 minggu " x 100% Persen (%)

█("Jumlah W2 yang dilaporkan Puskesmas tepat waktu "

@"dalam kurun waktu satu tahun" )/"52 minggu " x 100% Persen (%)
 █(Jumlah laporan STP yang dilaporkan
Puskesmas @ pada kurun waktu satu Persen (%)
tahun)/(12 bulan ) x 100%

█(Jumlah laporan STP yang dilaporkan

Puskesmas tepat waktu @ pada kurun waktu Persen (%)
satu tahun)/(12 bulan ) x 100%

█(Jumlah KLB penyakit dan keracunan makanan yang

ditanggulangi 1 x 24 jam dalam kurun waktu satu Persen (%)
tahun )/█(Jumlah KLB penyakit dan keracunan
makanan dalam @kurun waktu satu tahun ) x 100%

█(Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina petugas@

Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas @dalam kurun waktu
satu tahun )/█(Jumlah Penyehat Tradisional seluruhnya @di Persen (%)
wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun) x 100%
 T; 100%
█(Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina petugas penyehat
tradisional
@Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas @dalam
kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah Penyehat
Tradisional yang ada@ di wilayah Puskesmas dalam
kurun@ waktu satu
tahun ) x 100%

T; 70%,
█(Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina @petugas puskesmas
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas@ dalam
kurun waktu satu tahun )/█(1 kelompok TOGA @ di
wilayah Puskesmas dalam kurun waktu @satu tahun )
x 100%

Jumlah Jemaah haji yang diukur kebugaran jasmani di wilayah

kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun / Jumlah
Jemaah haji yang mengikuti kebugaran di wilayah kerja Persen (%)
Puskesmas dalam kurun waktu yang sama x100%

Jumlah Anak sekolah yang diukur kebugaran jasmani di

wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun /
Jumlah anak sekolah yang mengikuti kebugaran di wilayah Persen (%)
kerja Puskesmas dalam kurun waktu yang sama x100%
 Jumlah guru olah raga yang di ukur tes kebugaran jasmani di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun /
Jumlah guru olah raga yang mengikuti tes kebugaran di Persen (%)
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu yang sama
x100%

Jumlah kelompok olah raga yang di data oleh petugas

kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun / Jumlah kelompok olah raga yang ada di wilayah Persen (%)
kerja Puskesmas dalam kurun waktu yang sama x100%

pos UKK
█("Jumlah Pos UKK yang terbentuk diwilayah " @@"kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahunn " )/█("1 (satu) pos UKK yang terbentuk
yang ada diwilayah " @"kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun " )
x 100%

Jumlah perusahaan (industri) yang di lakukan pendataan oleh

petugas kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu tertentu / Jumlah perusahaan (industri) yang ada di Persen (%)
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu yang sama x100%

(Jumlah LAnsia yang mendapat skrining

kesehatan )/█(Jumlah sasaran lansia (umur ≥60 th)@di Persen (%)
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 th) X100 %
 orang

█(Jumlah lansia yang mendapat pelayanan @(umuur ≥60

tahun ) )/█(Jumlah sasaran lansia (umur ≥60 tahun )@di
wilayah kerja dalam kurun 1 tahun )

lansia

█(Jumlah lansia risti yang dibina dan atau yang dibi mendapat kan
@pelayanan diwilayah kerja puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun
d)/(Jumlah lansia umur ≥70 tahun di)

lansia
Jumlah siswa SD yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi
dan mulut oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun / Jumlah siswa SD Persen (%)
yang berada di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun x 100%

Jumlah siswa SMP yang mendapat pemeriksaan

kesehatan gigi dan mulut oleh petugas Puskesmas di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
Persen (%)
tahun / Jumlah siswa SMP yang berada di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x
100%

Jumlah anak usia pendidikan dasar yang mendapat

pelayanan kesehatan sesuai standar yang ada di
wilayah kerja Kabupaten (kota) dalam kurun waktu
satu tahun ajaran / Jumlah semua anak usia
pendidikan dasar yang ada di wilayah kerja
Kabupaten (Kota) tersebut dalam kurun waktu satu
tahun ajaran yang sama x 100%

Persen (%)
 █(Jumlah Posyandu yang mendapat pembinaan@ di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun @waktu satu
tahun)/█(Jumlah Posyandu yang ada di wilayah@ Persen (%)
kerja Puskesmas dalam kurun waktu @satu tahun ) x
100%

█(Jumlah SD yang mendapat pembinaan@ kesehatan

gigi dan mulut oleh petugas@ Puskesmas di wilayah
kerja Puskesmas@ dalam kurun waktu satu Persen (%)
tahun)/█(Jumlah seluruh SD yang berada di@
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun@ waktu satu
tahun ) x 100%

█(Jumlah siswa SD yang mendapat pemeriksaan@

kesehatan gigi dan mulut oleh petugas Puskesmas@
di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
Persen (%)
@satu tahun)/█(Jumlah siswa SD yang berada di
@wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu@ satu
tahun ) x 100%

█(Jumlah siswa SD/ MI yang mendapat

penanganan@ oleh petugas Puskesmas di wilayah
kerja @Puskesmas dalam kurun waktu satu
Persen (%)
tahun )/█(Jumlah siswa SD/MI yang
membutuhkan@ perawatan di wilayah kerja
Puskesmas dalam@ kurun waktu satu tahun ) x 100%
█(Jumah kunjungan baru @peserta JKN di Puskesmas rawat
jalan @pada kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah kapitasi
peserta JKN rata-rata dalam kurun @waktu satu tahun ) x Persen (%)
100%

█(Jumlah rekam medis pasien yang terisi lengkap@di

Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah
kunjungan seluruh pasien di Puskesmas@ dalam kurun Persen (%)
waktu satu tahun @) x 100%

█(Jumlah kunjungannbaru pasien rawat jalan @ klinik gigi

puskesmas dan jaringannya yang berasal@ dalam wilayah
kerja puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun )/█(4 % Persen (%)
jumlah penduduk dalam wilayah kerja@ puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun )x 100%
█(Kunjungan pasien baru IGD@ Puskesmas baik dalam dan luar wilayah
puskesmas @yang ditangani oleh puskesmas dalam @kurun waktu satu Persen (%)
tahun)/(15% kunjungan rawat jalan dalam satu tahun )

█(Jumlah pasien rawat inap (Baru dan Lama)@di

Puskesmas rawat inap yang mendapat Askep pada @kurun
waktu satu tahun)/█(Jumlah total pasien yang dirawat di Persen (%)
puskesmas @rawat inap selama periode satu tahun ) x
100%

(Jumlah hari perawatan)/█((Jumlah tempat tidur

tersedia x jumlah hari @ pada satuan waktu tertenu Persen (%)
@( dalam kurn waktu 1 tahun )) x 100%

(Jumlah lama dirawat )/(Jumlah pasien keluar

( hidup+mati )) hari

█(Jumlah pasien yang mendapat asuhan@ keperawatan langsung oleh

perawat pada rawat jalan )/█(Jumlah pasien yang dilakukan
pengkajian , pemeriksaan@ fisik oleh perawat pada kunjungan rawat Persen (%)
jalan, IGD @di Puskesmas pada kurunwaktu satu tahun) x 100%
 █(Jumlah keluarga yang mendapat Askep Keluarga@di
wilayah kerja puskesmas)/█(Jumlah sasaran keluarga yang
bermasalah kesehatan @dan tercatat dalam register R1 Persen (%)
Perkesmas @dalam kurun waktu satu tahun @)x 100%

█(Jumlah keluarga rawan yang dibina@ yang memenuhi

kriteria KM III dan IV di wilayah kerja@ Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun)/█(Seluruh keluarga rawan yang Persen (%)
ada@ di wilayah kerja Puskesmas dalam@ kurun waktu satu
tahun ) x 100%

█(Jumlah KM III dan IV pada keluarga @ dengan penderita TBC di

wilayah Puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah Persen (%)
keluarga yang anggota keluarganya menderita TB C @di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satun tahun )x100%

█(Jumlah KM III dan IV pada keluarga@ dengan penderita hipertensi

diwilayah @Puskessmas dalam kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah
keluarga yang anggota keluarganya @terdapat penderita hipertensi di Persen (%)
wilayah kerja puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun)x 100%
█(Jumlah KM III dan IV pada keluarga @dengan penderita ODGJ
diwilayah kerja @puskesmas dalam kurun waktu satu tahun Persen (%)
)/(Jumlah keluarga yang anggota keluarganya )

█(Jumlah kelompok resti yang ada di wilayah @kerja

puskesmas yang mendapat askep@kelompok pada kurun
waktu satu tahun)/█(Kelompok resiko tinggi yang ada dan Persen (%)
tercatat @pada buku register kelompok resti di puskesmas
@pada kurun waktu 1 tahun )x 100%

█(Jumlah desa atau RW atau RT atau kelurahan @yang mendapat askep

komunitas pada kurun waktu 1 tahun )/█(Jumlah desa atau RW atau Rt Persen (%)
atau kelurahan @minimal 1 mendapat askep komunitas @dalam
kurun waktu 1 tahun )x 100%

(Jumlah kunjungan pasien Sentra Keperawatan

)/(10% Jumlah kunjungan puskesmas ) x 100%
Persen (%)

█(Jumlah komulatif item obat indikator @yang tersedia di

Puskesmas )/█(Jumlah total item @obat indikator dalam 1 Persen (%)
tahun ) x 100 %
 (Jumlah item obat yang sesuai dengan
fornas)/(Jumlah item obat yang tersedia di Persen (%)
Puskesmas) x 100%
 █(Jumlah pasien yang melakukan pemeriksaan @laboratorium di Persen (%)
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun )/█(jumlah kunjungan pasien
yang memerlukan pemeriksaan @laboratorium di Pusesmas@@dalam
kurun waktu satu tahun) x 100%

angi kolom yang ada

ehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK pus
sanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.

uskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkiner

gan target sasaran (kolom5)

nfersikan dalam %)
TARGET PENCAPAI CAKUPAN
SASARAN AN
VARIABEL SUB VARIABEL

5 6 7

0 - x

0 - x

0 - x
0 - x

0 - x

0 - x

0 - x
0 - x

0 - x

0 - x

0 - x

0 - x
0 - x

0 - x

0 - x

0 - x
0 - x

0 - x

0 - x
0 - x
0 - x
0 - x

0 - x
0 - x

0 - x
0 - x
 -

di isi untuk laporan

hasil PKP tahun 2020

di isi untuk laporan

X
hasil PKP tahun 2020

di isi untuk laporan

X
hasil PKP tahun 2020
 di isi untuk laporan
X
hasil PKP tahun 2020

di isi untuk laporan

X
hasil PKP tahun 2020

0 -
 X

0 -

0 - X

0 - X
0 - X

0 - X
0 - X

0 - X
0 - X

0 - X

0 - X
0 - X

0 - X

0 - X
0 - X

0 - X

0 - X

0 - X

-
0 - X

0 - X
0 - X

0 - X

0 - X

0 - X
0 - X

0 - X

0 - X

0 - X
0 - X

0 - X

0 - X

0 - X

0 - X
0 - X

0 - X

0 - X

0 - X

0 - X

0 - X
 -

0 - X

0 - X

0 - X

0 - X

0 - X
0 - X

0 - X

0 - X

0 - X

0 - X
0 - X

0 - X

0 - X

0 - X

0 - X
0 - X

0 - X

0 - X

0 - X
0 - X

0 - X

0 - X

0 - X
0 - X

0 - X

0 - X

0 - X

0 - X
0 - X

0 - X

0 - X

-
0 - X

0 - X

0 - X

-
0 - X

0 - X

0 - X

0 - X

-
-
0 - X

0 - X

0 - X
0 - X

0 - X

0 - X

0 - X

-
-

0 - X
0 - X

0 - X

0 - X

0 - X
0 - X

0 - X

0 - X

0 - X

0 - X
0 - X

-
 0 - X

-
-

sesuai dengan RPK puskesmas

ya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.