Muhammad Noval
Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jakarta (FKUPN): Jl. RS.
Fatmawati No.1 Jakarta Selatan. Kepaniteraan Klinik Ilmu Jiwa RS Jiwa Soeharto Herrdjan – Grogol
Jakarta Barat. Email: noval.author@gmail.com
I. IDENTITAS PASIEN
1. No. Rekam Medik : xx-xxx-xx
2. Nama Lengkap : Tn. I
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 18 November 1992
4. Umur : 22 tahun
5. Jenis Kelamin : Laki- laki
6. Status Perkawinan : Belum Menikah
7. Pendidikan Terakhir : SMP
8. Pekerjaan : Tidak bekerja
9. Bangsa/ Suku : Indonesia/Jawa
10. Agama : Islam
11. Alamat : Mampang, Jakarta Selatan
12. Dokter yang Merawat : dr. Prianto Djatmiko, Sp.KJ
13. Tanggal Masuk RSJSH : 19 Agustus 2015
14. Ruang Perawatan : R. Perkutut
15. Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga : Diantar Keluarga
Riwayat Perawatan:
12/05/2011 : ditangani dr. Suzy Yusnadewi
12/02/2013 : ditangani dr. Ismoyowati
26/07/2013 : ditangani dr. Desmiarti
01/10/2014 : ditangani dr. Salikur
23/06/2015 : ditangani dr. Safyuni
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Pasien pernah dirawat sebelumnya di Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Herdjaan
Autoanamnesis
Tanggal 21 Agustus 2015 pukul 16.00 di R. Perkutut
Tanggal 24 Agustus 2015 pukul 10.00 di R. Perkutut
Alloanamnesis
Tanggal 28 Agustus 2015, pukul 10.00 WIB. Alloanamnesis dilakukan kepada
keluarga pasien via telepon
Tanggal 01 September 2015, pukul 16.00 WIB. Alloanamnesis dilakukan kepada
keluarga pasien secara langsung
A. Keluhan Utama
Pasien marah – marah kepada keluarga 2 jam sebelum masuk rumah sakit.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien marah – marah kepada keluarga tanpa alasan yang jelas. Pasien marah
– marah sampai mengamuk di rumah kepada keluarganya. Pasien membanting barang
– barang yang ada didekatnya.
Sebelumnya pasien juga mengalami sulit tidur, bicara kacau sejak 2 bulan
yang lalu. Pasien suka bepergian keluar rumah tanpa tujuan yang jelas, pasien sering
bermalas – malasan dirumah, pasien juga tidak mau minum obat. Selain itu, pasien
juga suka tertawa sendiri.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien mulai menunjukan adanya perubahan perilaku bermula dari umur 12
tahun setelah kejang – kejang dimana pasien mulai malas-malasan baik dalam
belajar, aktivitas seperti makan, dan kegiatan sehari – hari lainnya. Gejala mulai
memberat saat pasien berumur 14 tahun dimana sudah mulai kesulitan dalam
mengikuti pelajaran hingga akhrinya putus sekolah. Ditambah lagi dengan pasien
melihat kondisi kesehatan ayahnya memburuk hingga akhirnya meninggal karena
stroke. Setelah kejadian tersebut, pasien menjadi tempramental dan mudah emosi
apalagi dengan sikap malas – malasan tersebut pasien pun sering dimarahi oleh
kedua kakaknya. Pasien mulai dirawat sebelumnya di rumah sakit jiwa Dr.
Soeharto Herdjaan saat umur 18 tahun. Sejak saat itu pula, pasien rajin kontrol
saat rawat jalan dan kondisinya membaik. Hingga setahun belakang ini, keluarga
pasien mendapat saran pergi ke ‘orang pintar’ dikarenakan ada tetangga yang
melihat setiap jam 1 atau 2 tengah malam pasien pergi ke kuburan kakek
neneknya yang ada di belakang rumah. Selain itu pasien juga setiap magrib berdiri
dekat pohon ceri yang ada di dekat rumah pasien. Sehingga pasien pun putus
berobat dan beralih ke pengobatan alternatif.
Dalam perjalanannya, justru pasien mulai mendengar bisikan-bisikan yang
sangat menganggu dirinya. Bisikan tersebut tidak terlalu jelas namun mengganggu
pasien. Kadang pasien berbicara dan tertawa sendiri. Pasien cenderung
menyendiri dan tidak suka akan keramaian. Pasien suka mengejar anak – anak
kecil karena menurut pasien mengganggu ketenangan dirinya.
3. Riwayat Pendidikan
Pasien menjalani pendidikan hingga kelas 2 SMP di salah satu SMP negeri
Jakarta. Pasien mengawali kegiatan sekolah saat berusia 7 tahun di sekolah negeri
yang berada di Jakarta.Di sekolah pasien merupakan anak yang aktif dalam berbagai
kegiatan. Pada saat pasien menduduki bangku kelas 5 SD, pihak sekolah mengadakan
tes IQ dan pasien pun mengikuti tes tersebut. Hasil dari tes tersebut memberikan nilai
55. Pasien tetap menuntaskan masa belajarnya hingga kelas 6 dengan cukup baik.
5. Kehidupan Beragama
Pasien dididik oleh keluarga yang taat beragama sehingga pasien sholat
berjama’ah di masjid. Bahkan saat adanya perubahan psikologis, pasien tetap sholat
di masjid walaupun begitu selesai sholat pasien langsung meninggalkan masjid
tanpa mengikuti dzikir dan berdoa bersama. Apabila keadaan mood tidak stabil,
pasien meninggalakn kewajiban sholat tersebut.
8. Riwayat sosial
Hubungan pasien dengan keluarganya sebelum timbul gejala yang berubah
menjadi tempramental baik. Namun saat pasien menjadi tempramental, sikap dari
keluarga terutama kedua kakaknya menjadi renggang karena sering memarahi pasien.
Hal tersebut dipicu oleh kelakuan pasien yaitu suka bermalas malasan di rumah dalam
segala hal. Bahkan jika tidak ditegur atau disuruh, pasien bahkan tidak melakuan hal
yang seharusnya menjadi kebutuhan dasar seperti membersihkan diri.
E. Riwayat Keluarga
: Laki – laki
: Perempuan
: Pasien
: Gangguan jiwa
1. Penampilan Umum
Pasien laki-laki tidak sesuai usianya, masih terlihat seperti anak-anak. Bertubuh agak
besar, warna kulit sawo matang, rambut tampak tidak ada ketombe, kuku tampak rapi,
memakai kaos warna hijau lengan pendek, celana training panjang warna hitam,
mengenakan sandal jepit berwarna putih, tampak rapi dan terawat
Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : miskin ide
b. Kontinuitas : Asosiasi longgar
c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir
a. Preokupasi : Ada (pasien selalu mengatakan ingin pulang)
b. Waham : tidak ada
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada
D. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan SMP kelas II
2. Pengetahuan Umum Baik (pasien mengetahui Presiden Indonesia sekarang yaitu
Joko Widodo dan presiden sebelumnya, SBY)
3. Kecerdasan Kurang
4. Konsentrasi dan Konsentrasi kurang baik (saat diajak berhitung 100
Perhatian dikurangi 7, dan seterusnya, pasien kerap kali lupa angka
berapa yang harus dikurangi)
Perhatian baik (pasien tidak mudah teralih perhatiannya
terhadap kegiatan atau orang yang lewat didepannya,
mampu memusatkan perhatian terhadap pertanyaan)
5. Orientasi
- Waktu Baik (pasien dapat membedakan siang dan malam dan
dengan benar mengingat sudah berapa hari pasien dirawat
di RS)
- Tempat Baik (pasien mengetahui dirinya sekarang berada di RSJ
Soeharto Heerdjan Grogol ruang UGD )
F. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial : baik (pasien mengetahui bahwa berbohong itu berdosa)
Uji Daya Nilai : baik (pada saat pasein mendapatkan makanan dan temannya
disamping tidak mendapat makanan, pasien membagi makanannya dengan temannya
tersebut)
Daya Nilai Realita :Terganggu (ada halusinasi auditorik)
G. Tilikan
Derajat 1 (tidak menyadari bahwa dirinya sakit)
B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII) : Baik
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan
3. Refleks fisiologis : (+) normal
4. Refleks patologis : Tidak ada
5. Motorik : Baik
6. Sensorik : Baik
7. Fungsi luhur : Baik
8. Gangguan khusus : Belum dapat dinilai
9. Gejala EPS : Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (+), tonus otot
(-), resting tremor (-), distonia (-), cogwheel phenomenon (-)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Lab tanggal 19-08-2015 di RS Jiwa Soeharto Heerdjan
Darah Lengkap:
KIMIA DARAH
GDS 94 mg/dL <180
SGOT 23 U/L <32
SGPT 25 U/L <31
Ureum 25 mg/dl 15-45
Creatinin 0,8 mg/dl 0,5-0,9
Elektrolit
Na 140
Ka 4
Cl 104
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Ad Malam (adanya tanda gangguan mental organik)
Quo ad functionam : Ad bonam (selama minum obat, gejala terkontrol sehingga
pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari)
Quo ad sanationam : Ad malam (ketidakpatuhan terhadap minum obat rendah,
kesadaran memerlukan obat juga rendah, tingkat kesadaran pasien
yang tidak mau minum obat dan jauhnya rumah pasien dari RSJ
membuat pasien dan keluarganya malas berobat dengan rutin)
XI. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi: Pasien mengamuk, dapat membahayakan keluarga dan diri sendiri
2. Psikofarmaka
Risperidon 2 mg 2 x 1
THP 2 mg 2 x 2
Merlopam 2 mg 1 x 1
Anjuran melakukan pemeriksaan EEG
3. Psikoterapi
Berupa psikoterapi suportif, dengan melakukan pendekatan kepada pasien agar
pasien tidak lupa minum obatnya, bila ada isi hati yang mengganjal, maka pasien
harus mengungkapkan isi hatinya dan melatih emosinya.
Edukasi keluarga yang bertujuan agar keluarga pasien dapat membantu pasien
mendapatkan obatnya secara teratur.
Edukasi keluarga untuk konsultasi dengan psikolog untuk membantu
meningkatkan kemampuan kognitif, setidaknya untuk meningkatkan Quality of
Life
4. Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan di Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjandalam
pekerjaan sehari-hari seperti membantu menyapu, merapihkan tempat tidur sendiri
Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rohani dan kegiatan sosial di lingkungan
pasien