Anda di halaman 1dari 17

Status Psikiatri

Muhammad Noval
Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jakarta (FKUPN): Jl. RS.
Fatmawati No.1 Jakarta Selatan. Kepaniteraan Klinik Ilmu Jiwa RS Jiwa Soeharto Herrdjan – Grogol
Jakarta Barat. Email: noval.author@gmail.com

Nama : Muhammad Noval FK UPN Nim : 11 2013 135


Dr Pembimbing: dr. Prianto Djatmiko, Sp.KJ Tanda Tangan

I. IDENTITAS PASIEN
1. No. Rekam Medik : xx-xxx-xx
2. Nama Lengkap : Tn. I
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 18 November 1992
4. Umur : 22 tahun
5. Jenis Kelamin : Laki- laki
6. Status Perkawinan : Belum Menikah
7. Pendidikan Terakhir : SMP
8. Pekerjaan : Tidak bekerja
9. Bangsa/ Suku : Indonesia/Jawa
10. Agama : Islam
11. Alamat : Mampang, Jakarta Selatan
12. Dokter yang Merawat : dr. Prianto Djatmiko, Sp.KJ
13. Tanggal Masuk RSJSH : 19 Agustus 2015
14. Ruang Perawatan : R. Perkutut
15. Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga : Diantar Keluarga

Riwayat Perawatan:
 12/05/2011 : ditangani dr. Suzy Yusnadewi
 12/02/2013 : ditangani dr. Ismoyowati
 26/07/2013 : ditangani dr. Desmiarti
 01/10/2014 : ditangani dr. Salikur
 23/06/2015 : ditangani dr. Safyuni
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
 Pasien pernah dirawat sebelumnya di Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Herdjaan
Autoanamnesis
 Tanggal 21 Agustus 2015 pukul 16.00 di R. Perkutut
 Tanggal 24 Agustus 2015 pukul 10.00 di R. Perkutut
Alloanamnesis
 Tanggal 28 Agustus 2015, pukul 10.00 WIB. Alloanamnesis dilakukan kepada
keluarga pasien via telepon
 Tanggal 01 September 2015, pukul 16.00 WIB. Alloanamnesis dilakukan kepada
keluarga pasien secara langsung

A. Keluhan Utama
Pasien marah – marah kepada keluarga 2 jam sebelum masuk rumah sakit.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien marah – marah kepada keluarga tanpa alasan yang jelas. Pasien marah
– marah sampai mengamuk di rumah kepada keluarganya. Pasien membanting barang
– barang yang ada didekatnya.
Sebelumnya pasien juga mengalami sulit tidur, bicara kacau sejak 2 bulan
yang lalu. Pasien suka bepergian keluar rumah tanpa tujuan yang jelas, pasien sering
bermalas – malasan dirumah, pasien juga tidak mau minum obat. Selain itu, pasien
juga suka tertawa sendiri.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien mulai menunjukan adanya perubahan perilaku bermula dari umur 12
tahun setelah kejang – kejang dimana pasien mulai malas-malasan baik dalam
belajar, aktivitas seperti makan, dan kegiatan sehari – hari lainnya. Gejala mulai
memberat saat pasien berumur 14 tahun dimana sudah mulai kesulitan dalam
mengikuti pelajaran hingga akhrinya putus sekolah. Ditambah lagi dengan pasien
melihat kondisi kesehatan ayahnya memburuk hingga akhirnya meninggal karena
stroke. Setelah kejadian tersebut, pasien menjadi tempramental dan mudah emosi
apalagi dengan sikap malas – malasan tersebut pasien pun sering dimarahi oleh
kedua kakaknya. Pasien mulai dirawat sebelumnya di rumah sakit jiwa Dr.
Soeharto Herdjaan saat umur 18 tahun. Sejak saat itu pula, pasien rajin kontrol
saat rawat jalan dan kondisinya membaik. Hingga setahun belakang ini, keluarga
pasien mendapat saran pergi ke ‘orang pintar’ dikarenakan ada tetangga yang
melihat setiap jam 1 atau 2 tengah malam pasien pergi ke kuburan kakek
neneknya yang ada di belakang rumah. Selain itu pasien juga setiap magrib berdiri
dekat pohon ceri yang ada di dekat rumah pasien. Sehingga pasien pun putus
berobat dan beralih ke pengobatan alternatif.
Dalam perjalanannya, justru pasien mulai mendengar bisikan-bisikan yang
sangat menganggu dirinya. Bisikan tersebut tidak terlalu jelas namun mengganggu
pasien. Kadang pasien berbicara dan tertawa sendiri. Pasien cenderung
menyendiri dan tidak suka akan keramaian. Pasien suka mengejar anak – anak
kecil karena menurut pasien mengganggu ketenangan dirinya.

2. Riwayat Gangguan Medik


Menurut ibunya, pasien pernah mengalami trauma kepala pada umur 6 bulan
dengan kepala yang terbentur di bagian depan. Pasien tidak mengalami
gangguan/kelainan yang bermakna selama perkembangannya hingga pasien
menduduki kelas 4 SD. Saat kelas 2 SMP, pasien sempat mengalami kejang –
kejang.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif


Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif.
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Keluhan Keluhan Keluhan 2015 :


2006: 2013 – pasien marah-marah,
Pasien mulai 2014 : mngamuk, berbicara kacau,
marah – Pasien berbicara sendiri, terkadang
marah dan sempat tertawa sendiri
kebiasaan membaik, Gejala:
malas masih namun Halusinasi auditorik (+)
tetap ada gejala
negatif
masih ada

D. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak ketiga dari anak yang direncanakan dan diinginkan oleh orang
tuanya.Pasien lahir spontan ditolong oleh bidan.Pasien lahir dalam keadaan sehat dan
langsung menangis dengan berat badan lahir 3.400 gram. Riwayat komplikasi
kelahiran, trauma, cacat bawaan, pemakaian alat bantu lahir seperti forceps disangkal.
Pada saat mengandung, ibu pasien tidak pernah mengalami sakit dan tidak terdapat
riwayat mengkonsumsi obat-obatan pada masa kehamilan.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian


a. Masa kanak-kanak ( 0 – 11 tahun )
Proses tumbuh kembang sesuai dengan usianya. Tidak ada keterlambatan tumbuh
kembang pada pasien. Pasien sudah bisa tengkurap pada saat pasien berusia 4
bulan, dapat duduk pada saat berusia 9 bulan, berbicara pada usia 1 tahun, dan
berjalan tanpa dipegang pada saat berusia 15 bulan. Pasien merupakan anak yang
periang, ceria, dan pasien pun mudah bergaul dengan teman-temannya di sekolah
maupun di tetangga.
b. Masa remaja ( 12 – 18 tahun )

Saat pasien berumur 12 tahun, pasien mengalami kejang-kejang. Dan setelah


kejadian tersebut, perangai dan sikap pasien mulai berubah. Pasien mulai malas
dan mogok makan, diikuti dengan malas dalam melakukan kegiatan lainnya. Hal
ini berdampak pada kedua kakaknya yang memarahi pasien karena sikap malas
tersebut. Pada saat pasien berumur 14 tahun, timbulah sikap tempramental dan
mudah emosi. Suka mengejar anak-anak di lingkungan sekitar karena berisik.
Orang lain dimarahi dan terkadang ditimpuk.

c. Masa dewasa ( > 18 tahun )


Efek dari perubahan sikap pasien yaitu mudah emosi, membuat pasien jarang
sekali berkumpul dengan temannya dan lebih banyak berdiam di rumah. Tidak
ada kegiatan khusus selama berada di rumah. Dalam kesehariannya pasien tetap
malas – malasan dan kencederungan menarik diri dari keramaian.

3. Riwayat Pendidikan

Pasien menjalani pendidikan hingga kelas 2 SMP di salah satu SMP negeri
Jakarta. Pasien mengawali kegiatan sekolah saat berusia 7 tahun di sekolah negeri
yang berada di Jakarta.Di sekolah pasien merupakan anak yang aktif dalam berbagai
kegiatan. Pada saat pasien menduduki bangku kelas 5 SD, pihak sekolah mengadakan
tes IQ dan pasien pun mengikuti tes tersebut. Hasil dari tes tersebut memberikan nilai
55. Pasien tetap menuntaskan masa belajarnya hingga kelas 6 dengan cukup baik.

Selanjutnya pasien melanjutkan pendidikan ke SMP saat berusia 12 tahun,


pasien masih bersekolah di sekolah negeri yang berada di Jakarta. Selama tahun
pertema pendidikan di sekolah menengah pertama, prestasi pasien sudah mulai turun,
pasien tidak mau belajar dan malas-malasan, pasien sering bolos sekolah bersama
dengan teman-temannya untuk bersenang-senang tapi pasien masih bisa mengikuti
pelajarannya. Hingga akhirnya saat kelas 2 SMP, pemahaman terhadapa tingkat
pendidikan sudah tidak dapat diikuti dan dicapai oleh pasien sehingga pasien pun
berhenti sekolah di saat kelas 2 SMP.
4. Riwayat Pekerjaan
Dikarenakan tidak tuntasnya pendidikan pasien, pasien hingga berumur 22
tahun hanya berada di rumah dan melakukan aktivitas rumah seperti makan,
membersihkan rumah dan lain sebagainya walaupun terkadang harus disuruh untuk
melakukan pekerjaan tersebut.

5. Kehidupan Beragama
Pasien dididik oleh keluarga yang taat beragama sehingga pasien sholat
berjama’ah di masjid. Bahkan saat adanya perubahan psikologis, pasien tetap sholat
di masjid walaupun begitu selesai sholat pasien langsung meninggalkan masjid
tanpa mengikuti dzikir dan berdoa bersama. Apabila keadaan mood tidak stabil,
pasien meninggalakn kewajiban sholat tersebut.

6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual


Pasien dalam perkembangannya, saat masih SD suka digoda oleh teman-teman
perempuannya karena menurut ibunya imam saat kecil rapi dan tampan. Hal tersebut
bermula dari kelas 5 SD sampai tamat SD. Saat SMP pun terkadang pasien yang
menggoda teman-teman perempuan di kelasnya. Namun setelah menginjak dewasa,
pasien menjadi minder dan justru sangat pemalu apabila ada perempuan.

7. Riwayat Pelanggaran Hukum


Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak
pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.

8. Riwayat sosial
Hubungan pasien dengan keluarganya sebelum timbul gejala yang berubah
menjadi tempramental baik. Namun saat pasien menjadi tempramental, sikap dari
keluarga terutama kedua kakaknya menjadi renggang karena sering memarahi pasien.
Hal tersebut dipicu oleh kelakuan pasien yaitu suka bermalas malasan di rumah dalam
segala hal. Bahkan jika tidak ditegur atau disuruh, pasien bahkan tidak melakuan hal
yang seharusnya menjadi kebutuhan dasar seperti membersihkan diri.
E. Riwayat Keluarga

: Laki – laki
: Perempuan
: Pasien
: Gangguan jiwa

F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang


Pasien tinggal di daerah Menteng bersama ibu kedua kakaknya.Rumah yang
mereka tinggalin adalah rumah milik orang tua pasien. Rumah tersebut tidak terlalu
luas atau terlalu sempit. Kehidupan ekonomi keluarga pasien tergolong menengah.
Ibu pasien merupakan salah satu aktivis dan kader dari partai politik dan merupakan
seorang ibu rumah tangga. kakak-kakaknya bekerja sebagai penjaga toko hp dan
pelayan restoran.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya


Pasien tidak menyadari dirinya sakit jiwa. Menurut pasien, ia mendengar suara
bisikan tersebut yang berasal dari luar dan itu merupakan suatu bisikan yang harus ia
ikutin dan patuhi. Pasien belum ada keinginan untuk meminum obat dan apabila
meminum obat harus disuruh oleh perawat di rumah sakit baru pasien baru mau
meminum obat tersebut

III. STATUS MENTAL (Tanggal 24 Agustus 2015, pukul 23:00 WIB)


A. Deskripsi Umum
Kesadaran Neurologis : Compos mentis
Kesadaran Psikiatri : Pada saat ini pasien ekspresi wajah sesuai dengan apa
yang diceritakan, walaupun masih ada gerakan-gerakan
stereotipik.
Tanda Vital
Tekanan Darah : 137/84 mmHg
Nadi : 91x/ menit
Suhu : 36,3oC
Pernafasan : 24 x/ menit

1. Penampilan Umum
Pasien laki-laki tidak sesuai usianya, masih terlihat seperti anak-anak. Bertubuh agak
besar, warna kulit sawo matang, rambut tampak tidak ada ketombe, kuku tampak rapi,
memakai kaos warna hijau lengan pendek, celana training panjang warna hitam,
mengenakan sandal jepit berwarna putih, tampak rapi dan terawat

Perilaku dan Aktivitas Motorik


Sebelum Wawancara : pasien tampak berjalan mondar – mandir dan bersenda
gurau dengan pasien lain di teras bangsal
Selama Wawancara : Pasien tampak dalam keadaan gelisah, kontak mata
antara pasien dengan pemeriksa juga kurang karena
pasien sedang dalam keadaan gelisah. Pasien dalam
menjawab pertanyaan membutuhkan waktu yang cukup
lama dan dijawab dengan suara yang pelan dan
terkadang tidak dijawab sesuai dengan yang ditanyakan
serta adanya gerakan stereotipik yang dilakukan oleh
pasien
Sesudah Wawancara : Pasien masih dalam keadaan gelisah

2. Sikap Terhadap Pemeriksa


Tidak terlalu kooperatif .
3. Pembicaraan
Bicara pasien lambat, artikulasi tidak jelas, intonasi dan volume kecil. Tidak
terdapat hendaya atau gangguan berbicara.

B. Alam Perasaan (Emosi)


1. Suasana Perasaan (mood) : Hipotim
2. Afek / Ekspresi Afektif : terbatas
3. Stabilitas : labil
4. Pengendalian : Kurang baik
5. Dramatisasi : tidak ada
C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi :Auditorik (ada suara suara yang berbisik di telinganya tapi
tidak jelas apa yang dibisikan)
b) Ilusi : Tidak ada
c) Depersonalisasi :Tidak ada
d) Derealisasi :Tidak ada

Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : miskin ide
b. Kontinuitas : Asosiasi longgar
c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir
a. Preokupasi : Ada (pasien selalu mengatakan ingin pulang)
b. Waham : tidak ada
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada

D. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan SMP kelas II
2. Pengetahuan Umum Baik (pasien mengetahui Presiden Indonesia sekarang yaitu
Joko Widodo dan presiden sebelumnya, SBY)
3. Kecerdasan Kurang
4. Konsentrasi dan Konsentrasi kurang baik (saat diajak berhitung 100
Perhatian dikurangi 7, dan seterusnya, pasien kerap kali lupa angka
berapa yang harus dikurangi)
Perhatian baik (pasien tidak mudah teralih perhatiannya
terhadap kegiatan atau orang yang lewat didepannya,
mampu memusatkan perhatian terhadap pertanyaan)
5. Orientasi
- Waktu Baik (pasien dapat membedakan siang dan malam dan
dengan benar mengingat sudah berapa hari pasien dirawat
di RS)
- Tempat Baik (pasien mengetahui dirinya sekarang berada di RSJ
Soeharto Heerdjan Grogol ruang UGD )

- Orang Baik (pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter


muda).
6. Daya Ingat
- Jangka Kurang baik (pasien tidak dapat menceritakan bagaimana
Panjang masa kecilnya).
- Jangka Baik (pasien mengingat kegiatan apa yang dilakukannya
Pendek selama di RS).
- Segera Baik (pasien dapat dengan segera mengulangi nama
pemeriksa).
7. Pikiran Abstrak Baik (dapat menyebutkan persamaan apel dan jeruk, juga
menyebutkan persamaan kedua buah tersebut)
8. Visuospasial Baik (pasien dapat menggambar mengikuti gambar yang
telah digambar sebelumnya oleh pemeriksa).
9. Kemampuan Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).
Menolong Diri

E. Pengendalian Impuls :Kurang baik

F. Daya Nilai
 Daya Nilai Sosial : baik (pasien mengetahui bahwa berbohong itu berdosa)
 Uji Daya Nilai : baik (pada saat pasein mendapatkan makanan dan temannya
disamping tidak mendapat makanan, pasien membagi makanannya dengan temannya
tersebut)
 Daya Nilai Realita :Terganggu (ada halusinasi auditorik)

G. Tilikan
Derajat 1 (tidak menyadari bahwa dirinya sakit)

H. Reliabilitas :dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK (pemeriksaan dilakukan pada 7 Agustus 2015)


A. Status Internus
Keadaan Umum : kurang baik, tampak gelisah
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 137/84 mmHg
Nadi :91x/ menit
Suhu : 36,3oC
Pernafasan : 24 x/ menit
TB/BB :160 cm / 65 kg
BMI : 25,39 kg/m2
Kulit : Coklat sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,
kelembaban normal,.efloresensi primer/sekunder (-)
Kepala : Normocephali, rambut warna hitam, botak (rambut hanya 1
cm)
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya
tidak ...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
udem -/-.
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),
sekret -/-.
Telinga : Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri tekan -/-.
Mulut : Bibir kecoklatan, agak kering, sianosis (-), trismus (-),
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-).
Gigi geligi : Baik
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba .
membesar, trakea .letak normal
Thorax
 Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun
dinamis, efloresensi primer/ sekunder dinding dada (-), pulsasi
abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi
suprasternal (-)
Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Bunyi jantung I bunyi jantung II reguler, murmur -,
gallop -
 Abdomen
Inspeks : Bentuk datar, efloresensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-),
Nyeri ketok CVA (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar,
balotemen (-)
Ekstremitas
-Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
-Bawah :kaki kiri tampak lebih pendek dibanding kaki kiri. Tampak deformitas
pada regio femoralis kiri (+), jaringan parut (+). Akral hangat, sianosis (-),
edema (-), deformitas (-).

Genitalia : Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi

B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII) : Baik
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan
3. Refleks fisiologis : (+) normal
4. Refleks patologis : Tidak ada
5. Motorik : Baik
6. Sensorik : Baik
7. Fungsi luhur : Baik
8. Gangguan khusus : Belum dapat dinilai
9. Gejala EPS : Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (+), tonus otot
(-), resting tremor (-), distonia (-), cogwheel phenomenon (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Lab tanggal 19-08-2015 di RS Jiwa Soeharto Heerdjan

Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Rujukan


HEMATOLOGI

Darah Lengkap:

Hemoglobin 13,7 g/dL 11,0-16,0


Eritrosit 5,1 juta/mm 30-42
Lekosit 13.550 ribu mm3 5-10
LED 58 mm/1jam 0-10
Trombosit 422.000 ribu U/L 150-450
Hematokrit 40 g% <20

KIMIA DARAH
GDS 94 mg/dL <180
SGOT 23 U/L <32
SGPT 25 U/L <31
Ureum 25 mg/dl 15-45
Creatinin 0,8 mg/dl 0,5-0,9

Elektrolit
Na 140
Ka 4
Cl 104

Pemeriksaan Tes IQ (27 Agsutus 2015)


Hasil Pemeriksaan :
 Verbal IQ : 49
 Performance IQ : 50
 Full IQ : 44
 IQ : 44
Interpretasi : Mental Defective

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Pasien laki-laki tidak sesuai usianya, masih terlihat seperti anak-anak. Bertubuh agak
besar, warna kulit sawo matang, rambut tampak tidak ada ketombe, kuku tampak rapi,
memakai kaos warna hijau lengan pendek, celana training panjang warna hitam, mengenakan
sandal jepit berwarna putih, tampak rapi dan terawat
Pasien marah – marah kepada keluarga tanpa alasan yang jelas. Pasien marah – marah
sampai mengamuk di rumah kepada keluarganya. Pasien membanting barang – barang yang
ada didekatnya. Sebelumnya pasien juga mengalami sulit tidur, bicara kacau sejak 2 bulan
yang lalu. Pasien suka bepergian keluar rumah tanpa tujuan yang jelas, pasien sering
bermalas – malasan dirumah, pasien juga tidak mau minum obat. Selain itu, pasien juga suka
tertawa sendiri. Saat berumur 6 bulan, pasien pernah mengalami benturan kepala di bagian
depan. Saat SD pernah mengikuti tes IQ dan mendapatkan hasil 55. Saat umur 12 tahun ayah
pasien meninggal, pasien juga mengalami kejang- kejang dan setelah kejadian tersebut pasien
menjadi tempramental dan lebih mudah mengalami emosi.
Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan :Kesadaran neurologisnya compos mentis,
perilaku dan aktivitas motorik gaduh gelisah, suasana Perasaan (mood): hipotim,afek
terbatas, terdapat gangguan persepsi seperti halusinasi auditorik, fungsi intelektual baik,
produktivitas pembicaraan miskin ide, kontinuitas pembicaraan pada pasien: assosiasi
longgar, daya nilai sosial tidak terganggu, uji daya nilai tidak terganggu, daya nilai realitas
terganggu, Tilikan pada pasien derajat 1. Pemeriksaan status generalis dan neurologis
dalam batas normal.
Dari hasil pemeriksaan IQ, didapatkan hasil nilai 44 (mental defective) dan pasien
cenderung kurangnya kemampuan berkonsentrasi dan organisasi visual, penalaran
matematis & abstraksi. Kurangnya kemampuan visualisasi ruang dan penyusunan konsep
abstrak dan disorganisasi fungsi koordinasi visual-motorik serta kurangnya kemampuan
perseptual, kesulitan dalam integrasi visual serta adanya kecenderungan penurunan
kapasitas belajar asosiatif-viusal.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK


 Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian
Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya:
 Hendaya fungsi sehari-hari
 Distress / penderitaan: marah-marah, suka bicara sendiri, tidak mau makan,
tidak mau tidur
2. Gangguan Mental Organik karena
 Adanya riwayat trauma kepala saat umur 6 tahun walaupun perkembangan
pasien saat masa kanak – kanak berjalan baik
 Adanya riwayat kejang – kejang dan adanya perubahan sikap dan perilaku
setelah kejang – kejang tersebut
3. Gangguan Skizofrenia Paranoid
 Adanya halusinasi auditorik: pasien mendengar suara bisikan yang ia dengar
walaupun tidak jelas apa yang didengarnya. Pasien sering seklai marah-
marah. Terkadang pasien berbicara dan tertawa sendiri.
 Adanya perilaku gaduh gelisah yang dialami oleh pasien.
 Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
1. Retardasi Mental Sedang
 Adanya riwayat hasil IQ menunjukan nilai 55
 Tes IQ terakhir meunjukan 44
 Adanya penurunan dari beberapa kemampuan seperti kooordinasi visual-
motorik
 Aksis III : Kondisi Medis Umum
Dari hasil pemeriksaan fisik dan penunjang ditemukan adanya peningkatan dari
leukosit.
 Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
Dari anamnesa, pasien memiliki masalah dengan lingkungan keluarga dimana kakak
pasien tidak memahami kondisi pasien dan sering memarahi pasien.
 Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current : 50 - 41
GAF HLPY : 60 -51
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
 Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid dd/ F06 Gangguan Mental Lainnya
Akibat Kerusakan dan Disfungsi Otak dan Penyakit Fisik
 Akssis II : Retardasi Mental Sedang
 Aksis III : Tidak dapat dinilai
 Aksis IV : masalah primary support group
 Aksis V : GAF current: 50 – 41
GAF HLPY : 60 – 51
IX. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologi : Pasien pernah mengalami benturan kepala saat berumur 6
bulan dan mengalami kejang – kejang saat umur 14 tahun.
B. Psikologik : marah-marah, iritabilitas tidak bisa tidur karena suara
bisikan yang menganggu dirinya, halusinasi auditorik,
berbicara dan tertawa sendiri
C. Sosiobudaya : Tidak ada

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Ad Malam (adanya tanda gangguan mental organik)
Quo ad functionam : Ad bonam (selama minum obat, gejala terkontrol sehingga
pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari)
Quo ad sanationam : Ad malam (ketidakpatuhan terhadap minum obat rendah,
kesadaran memerlukan obat juga rendah, tingkat kesadaran pasien
yang tidak mau minum obat dan jauhnya rumah pasien dari RSJ
membuat pasien dan keluarganya malas berobat dengan rutin)

Faktor-faktor yang mempengaruhi


a. Faktor Yang Memperingan:
 Adanya dukungan dari keluarga untuk menjadi pribadi yang lebih baik
 Adanya halusinasi
 Tidak ada riwayat keluarga yang menderita skizofrenia
b. Faktor Yang Memperberat:
 Tilikan pasien buruk, pasien tidak minum obat atas kemauan sendiri
 Kondisi retardasi mental yang dapat menyebabkan penurunan fungsi kognitif
sehingga kesadaran untuk meminum obat dan keinginan sembuh bisa saja
diabaikan oleh pasien.
 Pendidikan pasien hanya mencapai tingkatan SMP
 Kemampuan bersosialisasi pasien sebelum sakit buruk
 Gejala negatif pada pasien lebih dominan

XI. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi: Pasien mengamuk, dapat membahayakan keluarga dan diri sendiri
2. Psikofarmaka
 Risperidon 2 mg 2 x 1
 THP 2 mg 2 x 2
 Merlopam 2 mg 1 x 1
 Anjuran melakukan pemeriksaan EEG
3. Psikoterapi
 Berupa psikoterapi suportif, dengan melakukan pendekatan kepada pasien agar
pasien tidak lupa minum obatnya, bila ada isi hati yang mengganjal, maka pasien
harus mengungkapkan isi hatinya dan melatih emosinya.
 Edukasi keluarga yang bertujuan agar keluarga pasien dapat membantu pasien
mendapatkan obatnya secara teratur.
 Edukasi keluarga untuk konsultasi dengan psikolog untuk membantu
meningkatkan kemampuan kognitif, setidaknya untuk meningkatkan Quality of
Life
4. Sosioterapi
 Melibatkan pasien dalam kegiatan di Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjandalam
pekerjaan sehari-hari seperti membantu menyapu, merapihkan tempat tidur sendiri
 Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rohani dan kegiatan sosial di lingkungan
pasien

Anda mungkin juga menyukai