Anda di halaman 1dari 1

QUISIONER

STUDI KASUS PENYAKIT LOW BACK PAIN PADA BURUH

DI PELABUHAN PERI KOTA GORONTALO

Hari/Tanggal :
Waktu :

Data Informan

1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Kebiasaan Merokok :
5. Indeks Masa Tubuh :
6. Masa Kerja :

Anda mungkin juga menyukai