Formulir Model A.

10

BERITA ACARA KLARIFIKASI

Pada hari ini Selasa Tanggal sebelas Desember Dua Ribu dua puluh, sekitar
pukul 10.00 WITA, saya : -----------------------------------------------------------------
--------------------------------------- HASRULLAH ------------------------------------------
Jabatan Sebagai Staff Divisi Hukum dan Penindakan Pelanggaran Panitia
Pengawas Pemilu, dan bertindak atas nama lembaga (Panwaslu Kec.Impian),
bersama : -------------------------------------------------------------
----------------------------------------- SARLINA -------------------------------------------
Jabatan sebagai Divisi Pengawasan Dan Hubungan Antar Lembaga pada Panitia
Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan Impian berdasarkan Surat Tugas
Nomor : 002/SN-03/HK.02.00/X/2020 tertanggal sebelas Desember Dua Ribu
dua puluh tersebut diatas telah meminta keterangan dari seorang yang
bernama : ------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------- SENTOSA -------------------------------------------

Dilahirkan di Gowa Tanggal Empat Bulan April Tahun Seribu Sembilan Ratus
Tuju Puluh Tuju (Umur 41 Tahun), Agama: Islam, Kewarganegaraan Indonesia,
Tempat Tinggal Desa Harapan didengar keterangannya sebagai PELAPOR,
terkait dengan adanya Dugaan Pelanggaran pidana
Pemilihan………………………….........................................................................
...........…………………………..............................................................................

Atas pertanyaan Saya/Kami, yang bersangkutan menjawab serta menerangkan

sebagai berikut:

PERTANYAAN:

Pertanyaan Pembuka
1. Apakah Saudara pada hari ini berada dalam kondisi sehat jasmani dan
rohani untuk memberikan keterangan atau jawaban terkait dengan laporan
diatas..................................?
01.........................Jawaban). Ya, Saya Sehat
2. Apakah pada hari ini), Saudara bersedia untuk memberikan keterangan
atau jawaban terkait dengan adanya Dugaan Pelanggaran pidana Pemilihan .
?......................................
02.........................Jawaban).Ya, Saya Bersedia
3. Mengertikah Saudara mengapa dimintai keterangan seperti saat ini?
Jelaskan!
03.........................Jawaban). Iya, Saya Mengerti, terkait dugaan
pelanggaran yang saya laporkan
4. Apakah Pekerjaan Saudara?
04.........................Jawaban). Saya adalah Saksi Paslon Nomor
Urut 1...........................................
5. Apakah Benar yang saudara maksudkan tentang adanya pergantian nama
nama petugas KPPS di TPS 01 Desa Harapan?
05.........................Jawaban). Iya, Benar
6. Apakah Anda memiliki Bukti tentang hal itu?
06.........................Jawaban). Iya, saya membawa bukti screen
Shoot Foto dan Video dokumentasi di HP saya Serta Lampiran SK KPU
Kabupaten Kayangan Terkait Penetapan anggota KPPS Desa Harapan TPS
 01..................................................
7. Apakah saudara sendiri yang melakukan Dokumentasi terhadap kejadoan
tersebut?!
07.........................Jawaban). Bkan saya, Tapi salah seorang warga
bernama Putri yang sekaligus menjadi saksi dari laporan saya ini.
8. Apakah menurut Saudara, semua keterangan dan jawaban yang Saudari
sampaikan sudah benar dan dapat dipertanggungjawabkan di depan
hukum ? ---------------------------------------------------------------------------------
Jawaban : --------------------------------------------------------------------------------
Iya, Sudah Benar------------------------------------------------------------------------

9. Apakah masih ada keterangan lain atau keterangan tambahan yang ingin
Saudara sampaikan?-------------------------------------------------------------------
Jawaban : --------------------------------------------------------------------------------
Tidak ada. --------------------------------------------------------------------------------
10. Apakah Saudara bersedia untuk memberikan keterangan kembali apabila
diperlukan ? -----------------------------------------------------------------------------
Jawaban : --------------------------------------------------------------------------------
Iya, saya bersedia-----------------------------------------------------------------------
11. Apakah Saudara dalam memberi keterangan atau jawaban merasa tertekan
atau terpaksa karena tekanan oleh pemeriksa atau pihak lain? ---------------
Jawaban : --------------------------------------------------------------------------------
Tidak merasa tertekan atau terpaksa karena tekanan oleh pemeriksa atau
pihak lain --------------------------------------------------------------------------------

12. Apakah Keterangan Saudara dalam Berita Acara Investigasi ini bisa
dipertanggungjawabkan dikemudian hari di hadapan
Persidangan/Pengadilan?
-------------------------------------------------------------Jawaban :
--------------------------------------------------------------------------------
Iya, Saya Bersedia ----------------------------------------------------------------------

Setelah keterangan diberikan/disampaikan, hasilnya dibacakan kembali

kepada pihak yang memberi keterangan/jawaban dengan bahasa yang jelas dan
mudah dimengerti. Setelah diakui kebenaran atas keterangan/jawaban yang
disampaikan kepada Panwaslu Kecamatan Impian, pemberi keterangan
membubuhkan tandatangan ,- seperti di bawah ini.

YANG MEMBERI KETERANGAN,

( SENTOSA )

Demikian Berita Acara Investigasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya, yang

diperiksa menyatakan setuju dan membenarkan semua keterangan yang
diberikan, untuk menguatkannya membubuhkan tanda tangannya dibawah ini
Pada hari ini Selasa Tanggal Lima Februari Dua Ribu Sembilan Belas, sekitar
pukul 20.30 WITA.---------------------------------------------
YANG MEMINTA KETERANGAN,

( HASRULLAH )