Formulir Model A.

10

BERITA ACARA KLARIFIKASI

Pada hari ini Selasa Tanggal sebelas Desember Dua Ribu dua puluh, sekitar
pukul 10.00 WITA, saya : -----------------------------------------------------------------
--------------------------------------- HASRULLAH ------------------------------------------
Jabatan Sebagai Staff Divisi Hukum dan Penindakan Pelanggaran Panitia
Pengawas Pemilu, dan bertindak atas nama lembaga (Panwaslu Kec.Impian),
bersama : -------------------------------------------------------------
----------------------------------------- SARLINA -------------------------------------------
Jabatan sebagai Divisi Pengawasan Dan Hubungan Antar Lembaga pada Panitia
Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan Impian berdasarkan Surat Tugas
Nomor : 002/SN-03/HK.02.00/X/2020 tertanggal sebelas Desember Dua Ribu
dua puluh tersebut diatas telah meminta keterangan dari seorang yang
bernama : ------------------------------------------------------------------------------------
:Kepala Desa Harapan:

Dilahirkan di Harapan tanggal 20 Bulan 10 Tahun

1980 ..........
(umur 40 Tahun), pekerjaan Kepala Desa, Agama: Islam,
Kewarganegaraan Indonesia, tempat tinggal
di
Desa Harapan....................................................................................................

Ia (Kepala Desa) didengar keterangannya sebagai Terlapor, terkait dengan

adanya Dugaan Pelanggaran pidana
Pemilihan………………………….............................................................................
.
...........…………………………..............................................................................

Atas pertanyaan Saya/Kami, yang bersangkutan menjawab serta menerangkan

sebagai berikut:

PERTANYAAN:

Pertanyaan Pembuka
1. Apakah Saudara pada hari ini berada dalam kondisi sehat jasmani dan
rohani untuk memberikan keterangan atau jawaban terkait dengan laporan
diatas..................................?
01.........................Jawaban). Ya, Saya Sehat
2. Apakah pada hari ini), Saudara bersedia untuk memberikan keterangan
atau jawaban terkait dengan adanya Dugaan Pelanggaran pidana Pemilihan .
?......................................
02.........................Jawaban).Ya, Saya Bersedia
3. Mengertikah Saudara mengapa dimintai keterangan seperti saat ini?
Jelaskan!
03.........................Jawaban). Iya, Saya Mengerti, terkait dugaan
pelanggaran saya .............
4. Apakah benarsaudara seorang Kepala Desa!
04.........................Jawaban). Iya, Saya Kepala Desa Harapan
Kecamatan Impian............
5. Apakah Benar Saudara melakukan pergantian petugas KPPS sehari
 sebelum pelaksanaan Hari pencoblosan!
05.........................Jawaban). Iya, Saya melakukannya
6. Mengapa anda melakukan itu? Jelaskan!
06.........................Jawaban). Saya tidak melakukan pergantian,
justru merekalah yang mengundurkan diri karna mereka menganggap
bahwa semua orang yang terdaftar tidak mampu melaksanakan tugasnya
karna tidak mengetahui dan tidak berpengalaman dalam hal
kepemiluan.......................
7. Apakah Anda menyadari bahwa apa yang anda lakukan adalah hal yang
fatal dan bertentangan dengan undang-Undang!
07.........................Jawaban). Tidak, Saya tidak mengetahui bawa
itu adalah kesalahan.........
8. Lantas, Apa alasan saudara mengganti semua anggota KPPS? Jelaskan!
08.........................Jawaban). Saya melakukan penggantian
anggota KPPS karna saya sudah menanyakan kesiapan dari semuanya
dan mereka tidak bersedia. Makanya saya mengambil kesimpulan untuk
segera melakukan pergantian demi terlaksananya pemilahan yang sudah
mepet, Daripada kita tidak melakukan pemilihan terpaksa saya lakukan
penrgantian.......................
9. Apakah menurut Saudara, semua keterangan dan jawaban yang Saudari
sampaikan sudah benar dan dapat dipertanggungjawabkan di depan
hukum ? ---------------------------------------------------------------------------------
Jawaban : --------------------------------------------------------------------------------
Iya, Sudah Benar------------------------------------------------------------------------

10. Apakah masih ada keterangan lain atau keterangan tambahan yang ingin
Saudara sampaikan?-------------------------------------------------------------------
Jawaban : --------------------------------------------------------------------------------
Tidak ada. --------------------------------------------------------------------------------
11. Apakah Saudara bersedia untuk memberikan keterangan kembali apabila
diperlukan ? -----------------------------------------------------------------------------
Jawaban : --------------------------------------------------------------------------------
Iya, saya bersedia-----------------------------------------------------------------------
12. Apakah Saudara dalam memberi keterangan atau jawaban merasa tertekan
atau terpaksa karena tekanan oleh pemeriksa atau pihak lain? ---------------
Jawaban : --------------------------------------------------------------------------------
Tidak merasa tertekan atau terpaksa karena tekanan oleh pemeriksa atau
pihak lain --------------------------------------------------------------------------------

13. Apakah Keterangan Saudara dalam Berita Acara Investigasi ini bisa
dipertanggungjawabkan dikemudian hari di hadapan
Persidangan/Pengadilan?
-------------------------------------------------------------Jawaban :
--------------------------------------------------------------------------------
Iya, Saya Bersedia ----------------------------------------------------------------------

Setelah keterangan diberikan/disampaikan, hasilnya dibacakan kembali

kepada pihak yang memberi keterangan/jawaban dengan bahasa yang jelas dan
mudah dimengerti. Setelah diakui kebenaran atas keterangan/jawaban yang
disampaikan kepada Panwaslu Kecamatan Impian, pemberi keterangan
membubuhkan tandatangan ,- seperti di bawah ini.

YANG MEMBERI KETERANGAN,

 ( Kepala Desa Harapan )

Demikian Berita Acara Investigasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya, yang

diperiksa menyatakan setuju dan membenarkan semua keterangan yang
diberikan, untuk menguatkannya membubuhkan tanda tangannya dibawah ini
Pada hari ini Selasa Tanggal Lima Februari Dua Ribu Sembilan Belas, sekitar
pukul 20.30 WITA.---------------------------------------------

YANG MEMINTA KETERANGAN,

( HASRULLAH )