FORMAT PENGKAJIAN KEBIDANAN

tanggal masuk/jam :

no.register :

1. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF

A. biodata

nama istri : nama suami :

umur : umur :

suku bangsa : suku bangsa :

agama : agama :

pendidikan : pendidikan :

pekerjaan : pekerjaan :

gol. darah : gol.darah :

alamat rumah : alamat rumah :

B. KELUHAN :

C. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

G.... P.... A.... usia kehamilan....... mg

hpht :

taksiran partus :

haid : teratur : ya/tidak

siklus ..... hari

lama ...... hari

banyaknya ..... x ganti pembalut

dismenorhoe : ya/tidak

D. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU

No Thn Usia Jenis Penolong Penyulit Keadaan keterangan

persalinan kehamilan persalinan persalinan nifas Jk Bb/p Keadaan H/M
b lahir

E. AKTIFITAS SEHARI-HARI
1. Nutrisi dan hidrasi
Makan :..... X/hari, terakhir makan jam ..... , banyaknya .....
Jenis makanan :
Alergi makanan :
Minum :..... Gelas/hari, terakhir minum jam.....
 Jenis minuman yang diminum :
Minuman yang tidak disukai :
2. Istirahat dan tidur
Malam : ..... Jam/hari
Siang :...... Jam/hari
3. Personal hygiene
Mandi : ...... X/hari
Gosok gigi : ......x/hari
Cuci rambut : ......
Ganti pakaian :...... X/hari
4. Hubungan sexual
Hubungan sexual terakhir :
Keluhan :
5. Eliminasi
Bak : .... X/hari, terakhir bak jam ....
banyaknya ..... Cc warna ....
Bab : .....x/hari, terakhir bab jam ....
konsistensi ....... warna.....

F. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat penyakit : DM, HIPERTENSI, JANTUNG, TBC
2. Riwayat keluarga berencana
Jenis kontrasepsi :
Alasan :
Lamanya :
Keluhan :
3. Riwayat kesehatan keluarga : penyakit keturunan ........
4. Perilaku kesehatan : merokok ya/tidak
obat-obatan/jamu ya/tidak
alkohol ya/tidak

G. RIWAYAT SOSIAL
Status perkawinan : menikah yang ke...., lamanya....
Apakah anak ini diharapkan : ya/tidak
Pembuat keputusan dalam keluarga :
Pendamping persalinan :
Keluarga yang tinggal serumah

No Nama Jenis Usia Hubungan Pendidika Pekerjaan keterangan

kelamin keluarga n

2. DATA OBJEKTIF
A. Keadaan umum/kesadaran :
B. Tanda-tanda vital : td : sh:
nd : rr:
C. Tinggi badan :
berat badan sekarang :
berat badan sebelum hamil :
lila :
imt :

D. PEMERIKSAAN FISIK
 kepala :
 jenis rambut : lurus/keriting/ikal
 warna rambut :
mudah dicabut : ya/tidak
benjolan :ya/tidak
bersih :ya/tidak
 muka : oedema : ya/tidak
mata : kelopak mata oedema/tidak, konjungtiva anemis/tidak, skera
ikterik/tidak
 hidung : bersih/tidak, ada benjolan/tidak
 mulut : bibir kering/tidak, warna lidah merah muda/tidak, kotor/tidak, warna
gigi, ada caries/tidak
 telinga : Ada serumen/tidak, pendengaran baik/tidak
 leher : - Pembesaran : tiroid/getah bening/vena jujugularis - baik
 dada : pergerakan nafas : simetris/tidak
 payudara : simetris/tidak, putting susu menonjol/tidak, kolostrum
ada/tidak, terdapat benjolan/tidak, kelenjar montgomary membesar/tidak
 ketiak : pembesaran kelenjar limfe : ya/tidak
 jantung : irama reguler/tidak, murmur ada/tidak
 abdomen : bentuk memanjang/melintang, pembesaran sesuai kehamilan
ya/tidak, luka parut ada/tidak, striae gravidarum ada/tidak, linea nugra ada/tidak
 Leopold I : tfu... cm,
 Leopold II :
 Leopold III :
 Leopold IV :
tbj :
 his
 Intensitas :
 Frekuensi :
 Interval :
 Durasi :
 djj : .......... x/menit, reguler/tidak, kuat/tidak, punctum maximal
dibagian kiri/kanan
 genetalia
 Luar : bersih ya/tidak
oedema ya/tidak
varises ya/tidak
lendir darah ya/tidak
 Periksa dalam
Vagina : Oedem : ada / tidak Tumor : ada / tidak
Portio : tebal/tipis lunak/kaku
Pembukaan : .............. cm
Keadaan ketuban : Utuh / tidak Pecah / belum pecah
Presentasi :
 anus : Hemoroid : ada / tidak
 extermitas
 Atas : oedema ya/tidak
kuku panjang/pendek
warna kuku :
 Bawah : simetris ya/tidak
oedema ya/tidak
varises ya/tidak
E. DATA PENUNJANG
Laboratorium : Tanggal ........................................................ Pukul : .....................
Haemoglobin : ............................ gr%
Leukosit : ............................ /ul
Masa perdarahan : ............................. menit
 Masa pembekuan : ............................. menit

3. ASSESMENT

diagnosa :

 ibu : G... P... A... Hamil.... mg

 janin : janin tunggal, hidup intrauterin, posisi punggung kiri, presentasi kepala
masalah potensial :
antisipasi masalah potensial :

4. PLANNING (P)