Penerimaan Mahasiswa Baru

STIK Sint Carolus Jakarta No. Test : ______________________

LINGKUNGAN KEHIDUPAN

1. a. Nama lengkap :
b. Tempat/tanggal lahir :
c. A g a m a :

2. Riwayat Pendidikan (Isilah pendidikan saudara dari SD sampai dengan pendidikan terakhir )
Tahun Tahun Pernah/tidak naik
Nama Sekolah Berijazah/tidak
No. Masuk Keluar kelas/berapa kali

3. Kursus-kursus yang pernah diikuti :

Bulan Tahun Lama
No. Nama Kursus Dimana Berijazah/tidak
Kursus Kursus

4. A. Aktivitas-Aktivitas Dalam Masyarakat :

Sebutkan nama perkumpulan yang pernah dimasuki, sebutkan jabatan dalam perkumpulan tsb.
(misalnya : Pemuda Katolik sebagai bendahara).

B. Apa yang dicita-citakan orang tua terhadap saudara ?

C. Jelaskan mengapa saudara memilih jurusan……. ( Diisi sesuai dengan pilihan I ) !

D. Ceriterakan menurut pengertian saudara mengenai program studi diatas ?

E. Bagaimana pendapat orang tua mengenai pilihan saudara ?

5. Pengalaman-pengalaman yang paling berkesan bagi Saudara, baik itu menyenangkan mau pun
tidak menyenangkan, yang terjadi dalam keluarga atau di sekolah atau dalam pergaulan sosial.

D/PMB/Lingk.Kehidupan/Jan’09/ina 1
6. Sebutkan semua anak (laki-laki/perempuan sesuai urutan anak) dari orang tua Saudara, termasuk
Saudara sendiri dengan mengisi tabel di bawah ini. Lingkarilah nomor urut untuk saudara

Pekerjaan (mis: Tempat tinggal

Sudah menikah/
Laki/Perempuan Umur Pendidikan Pegawai Negeri, (sebutkan kota dan
belum
TNI, Swasta dll.) Propinsi)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

7. Bagi peserta dari lulusan S.P.K/D.III Kep./Akper/ D1 Kebidanan yang telah menikah :
Nama suami / isteri :
Tempat/tanggal lahir :
Agama : Pendidikan tertinggi :
Alamat :

Pekerjaan :

Jumlah anak kandung/tiri/angkat :

No. Nama L/P Umur Sekolah/Belum Kelas berapa

1.
2.
3.
4.
5.

8. Dari mana saudara mengetahui adanya Penerimaan Mahasiswa Baru STIK Sint Carolus ?

Jakarta, ……………………. ……

tanda tangan

D/PMB/Lingk.Kehidupan/Jan’09/ina 2