KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JAM

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
lib POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA 111
Jl. Arteri JORR Jatiwama Kec.Pondok Melati -Bekasi 17415
Telp.(021)84978693, Fax.(021)84978696
^Websjterwww^gojtekkesjakarta^^d^maih^se^^

No. ; PP.01.01/1/3188/2020 9 April 2020

Lamp.: 1
Hal : Permohonan Pemeriksaan Kesehatan
Calon Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Jakarta
Tahun Akademik 2020 - 2021

Kepada Yth.
Tim Pemeriksa Kesehatan
Rumah Sakit Pemerintah

Dalam rangka Seleksl penerimaan mahasiswa baru TA 2020 - 2021 Poltekkes

kemenkes Jakarta III Jalur PMDP, bersama Ini kami mengajukan permohonan untuk
melakukan Test Kesehatan bag! calon mahasiswa jalur Penelusuran Minat dan Prestasi
(PMDP)Poltekkes Kemenkes Jakarta III. (FomnuUr Kesehatan Terlampir)

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakaslh.

irektur,
A

a:
4i )upaAtini, S.Kp, M.Sc
T96209141985032002
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK-KESEHATAN JAKARTA III
Jalan Arteri JORR Jatiwarna Kec. Pondok Melati - Bekasi - 17415
Telepon (021)84978693, Faksimile (021)84978696
Website : www.poltekkesjakarta3.ac.id, Email : sekretariat@poltekkesjakarta3.ac.id

KUALIFIKASI YANG DINYATAKAN "DAPAT" DITERIMA SEBAGAI

CALON MAHASISWA POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III

TAHUN 2020

1. Tinggi badan khusus Prodi Keperawatan, Prodi Fisioterapi dan Prodi

Kebidanan adalah sebagai berikut:
- ProdiKeperawatan dan Prodi Fisioterapi :
a. PerempuEin minimal 150cm.
b. Laki-laki minimal 155cm.
- Prodi Kebidanan, minimal 150cm.

2. Memenuhi persyaratan Kesehatan Berbadan sehat:

> Fisik ( tidak cacat fisik dan tidak buta warna); Psikologis (tidak mengalami
gangguan kejiwaan)
> Tidak mengalami masalah/gangguan jantung
> Tidak mengidap penyakit menular
> Tidak scoliosis dengan derajat kemiringem >20 derajat
> Visus mata tidak > minus 5

3. Jika di kemudian hari hasil uji kesehatan ditemukan ketidaksesuaian, maka

Panitia akan menggugurkan peserta.

Mengetahui Panitia Sipenmaru

tekkes Kemenkes Jakarta 111 l\Poltekkes Kemenkes Jakarta III
"'^et a,

fy

Uj

★
BADAN
PEWfifOl' an 'fP'ix
M/>AMll.' iiXCrii'tTAN
%
V
-A T
>0 Yupi S ini, S.Kp, M.Sc Bagya Mujianto, S.Pd, M.Kes
9141985032002 NIP. 196601061988021001
i p

Nomor Urut Utama / Cadangan:

Program Studi D III / D IV / PROFESI

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN TAHUN AKADEMIK 2020/2021
"JALUR PMDP"
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN JAKARTA III

Pas Photo
3x4

♦ Diisi oleh Petugas Pendaftaran

Nama

= pria,
Nomor Ujian Jenis kelamin
2 - Wanita

Umur Tahun

Institusi yang dituju :

ProdiD-lll /D-IV/Profesi ....
Poltekkes Kemenkes Jakarta

♦ Diisi oieh Dokter Pemeriksa

Dokter Pemeriksa Tanggal

Pemeriksaan

Tempat Pemeriksaan

Keluhan saat ini

NO JENIS PEMERIKSAAN NORiyiAL KELAINAN KETERANGAN :

ANTROPOMETRI
• Tinggi Badan
1.
• Berat Badan

KULIT
2

MATA
3. • Visus
• Buta Warna

TELINGA

4.
• Kiri
• Kanan

5. HIDUNG

LIDAH
6.

PHARYNX
7.

TONSIL
8

GIG!
9.

10 EKSTREMITAS

11. THYROID

12. JANTUNG

PARU-PARU
13.
 NO JENIS PEMERIKSAAN NORMAL KELAINAN KETERANGAN
!

ABDOMEN
14

POSISI TULANG
15
BELAKANG

REFLEK
16
• Pupil
• Patela
• Achiles

17 THORAX FOTO

♦ Hasil penggalian informasi tentang riwayat penyakit

♦ Kesimpulan

♦ Rekomendasi: Calon peserta: [beri tanda V]

I I Dapat
I I Tidak dapat mengikuti pendidikan pada institusi yang dituju

.2020

Tim Pemeriksa Kesehatan

Ketua