Anda di halaman 1dari 2

SURAT IZIN TEMPAT USAHA

[Tempat dan Tanggal]

Nomor : 

Lampiran :

Perihal :

Kepada Yth, 

[Nama/Jabatan yang Dituju]

Di tempat.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Bersamaan surat ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Tempat Usaha
dengan identitas usaha sebagai berikut:

Jenis Usaha :

Nama Perusahaan :

Alamat tempat Usaha :

Kelurahan :

Kecamatan :

Untuk melengkapi persyaratan, saya lampirkan:


1. Surat Permohonan SITU (Surat Izin Tempat Usaha)
2. Dua lembar pas foto berwarna ukuran 3x4 
3. Satu lembar foto kopi KTP yang masih berlaku
4. Surat keterangan dari desa
5. Surat rekomendasi dari camat
6. Satu lembar fotokopi pelunasan PBB tahun terakhir
7. Satu buah map snelhecter plastik merah

Demikianlah surat permohonan yang saya buat dengan sebenarnya. Saya ucapkan terima kasih atas
izin yang telah diberikan.

Pemohon,

[Nama]