ASUHAN KEPERAWATAN

An. B dengan Diagnosa Asma

DI SUSUN OLEH :

ELIZABETH EKA GITA MELANI

2011515060

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MITRA INDONESIA
2020/2021

FORMAT PENGKAJIAN
 I. Identitas Pasien
Nama : An.B
Tempat/Tgl Lahir : 25 Juni 2017
Nama ayah/ibu : Ny.N
Pekerjaan ibu : IRT
Alamat : Kampung Baru
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan ayah :-
Pendidikan ibu : SMA

II. Keluhan Utama

Ibu klien mengatakan klien sesak nafas

III. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Masuk RS ( waktu, keluhan, hasil pemeriksaan fisik)
Ibu klien mengatakan klien sesak nafas sejak 1 hari yang lalu, klien tidak batuk, klien
ada alergi dingin kemudian oleh ibunya diperiksakan di Puskesmas
2. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian
Pada saat pengkajian ibu klien mengatakan klien masih sesak. TTV ; TD : 100/70
mmHg, Nadi : 90 x/menit, Suhu : 37˚C, dan RR : 38 x/menit. Klien tidak batuk,
terdapat tarikan dinding dada ke dalam, dan terdengar bunyi wheezing. Klien tampak
pucat dan nafsu makan klien menurun. Ibu klien mengatakan klien ada alergi
terhadap udara dingin. Klien dan ibu klien tampak gelisah dan cemas. Ibu klien
belum mengetahui tentang penyakit asma.
3. Riwayat Kehamilan dan kelahiran
a. Prenatal :-
b. Intranatal :-
c. Postnatal :-
4. Riwayat Masa Lalu
a. Penyakit waktu kecil : Sering merasa sesak saat udara dingin
b. Pernah dirawat di RS :-
c. Obat-obatan yang digunakan : -
d. Tindakan (Operasi) :-
e. Alergi : Udara dingin
f. Kecelakaan :-
g. Imunisasi : Klien sudah mendapat imunisasi lengkap : BCG,
Polio I, II, III, ; DPT I, II, III ; dan campak.
IV. Riwayat Keluarga (Disertai Genogram)

V. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh : orang tua
2. Hubungan dengan anggota keluarga :orang tua kandung
3. Hubungan dengan teman sebaya :-
4. Pembawaan secara umum :-
5. Lingkungan rumah : bersih, nyaman, aman.
VI. Kebutuhan Dasar
1. Makanan yang disukai, tidak disukai: Klien tidak suka makan sayur
Selera : Klien hanya sedikit makan nasi dan lauknya saja
Alat makan yang dipakai : piring sendok
Pola Makan/jam : 3x/sehari
2. Pola tidur : 9 jam dalam sehari
Kebiasaan sebelum tidur : -
3. Mandi : 2x/sehari
4. Aktivitas bermain :-
5. Eliminasi : BAB 1x sehari warna kuning konsistensi lembek berbau
khas, BAK 4-5x perhari warna kuning jernih berbau khas.
VII. Keadaan Kesehatan Saat Ini
1. Diagnosa Medis : Asma
2. Tindakan operasi :-
3. Status nutrisi : baik
4. Status cairan : baik
5. Obat-obatan :-
6. Aktivitas :-
7. Hasil laboratorium :

Tanggal 11 November 2015 pukul 11.00 WIB

Jenis Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
Hemoglobin 10.7 gr/dl Pria : 13-18 g/dl, wanita
11.5-16.5 g/dl. Wanita
hamil: 11- 16.5 g/dl.
Anak : 12-34 g/dl
Hematokrit L 31 %
Leukosit 14.5 10^3/Ul
Eritrosit 4.1 10^6 /Ul
Diffferent count 0.10/1.40/49.60/40.50/0.40 Basofil : 0-2 %,
eosinofil : 1-
3%, netrofil
batang : 1-6%,
netrofil
segmen: 4-6 %,
limfosit 20- 40
%, monosit: 1-
8%
MCV 75# 24-102#
MCH 26 Pg
MCHC 35 g/dl 20-32 g/dl

8. Hasil rontgen :-
9. Data tambahan :
. Terapi
- IVFD RL = 20 tetes/menit
- Oksigen 2 L/menit nasal kanul
- Nebu : Ventolin 4x2,5 mg
- L Bio 2x1 sac
- Diet Gizi seimbang
VIII. Pemeriksaan Fisik

No Sistem Hasil
1 Tanda-tanda vital
 Tekanan Darah  90/60 MmHg
 Temperatur  S 37,5oC
 Nadi  80x/menit
 Pernafasan  36x/menit
 Berat Badan  14 kg
 Tinggi Badan  100 cm
2  Kepala  Mesosefal
 Leher  Normal
 Ukuran UUB  Normal
 Ukuran UUK  Normal
 Mata  Normal
 Sklera  Anikterik
 Konjungtiva  Anemis
 Reflek Pupil Terhadap Cahaya  Isokor
 Hidung  Normal
 Mulut-Tenggorokan  Bibir terlihat pucat,dan terdapat
secret.Normal
 Trakea  Normal
 Vena Jugularis  Normal
 Kelenajar Limpha  Tidak terdapat kelenjar limpa
3 Thoraks/Paru-paru
 Inspeksi  Pergerakan dada cepat, terdapat
tarikan dinding dada ke dalam
 Palpasi  Retraksi dinding dada sama
kanan dan kiri, terdapat vocal
fomitus kanan kiri
 Perkusi  Sonor
 Auskultasi  Terdapat bunyi wheezing
4 Jantung
 Inspeksi  Tampak ictus cordis
 Palpasi  Tidak terdapat pembesaran
jantung
 Perkusi  Pekak
 Auskultasi  S1 dan S2 bunyi regular
5 Abdomen
 Inspeksi  Bentuk Datar
 Palpasi  Adanya massa, klien belum BAB.
  Perkusi  Timpani
 Auskultasi  Bising usus 20 x/menit
6 Genitalia
 Anus  Normal
7 Ekstremitas
 Atas  Akral hangat, CRT < 3 detik,
terpasang infus RL 20 tpm, dan
tidak ada gangguan gerak.
 Bawah  Normal
8 Pengkajian neurologis
 Status mental  Normal
 Fungsi motoric  Normal
 Fungsi sendorik  Normal
 Reflek tendon  Normal

IX. Pemeriksaan Perkembangan (gunakan Denver II atau format KPSP)

1. Kemandirian dan bergaul : -
2. Motorik halus : Normal
3. Kognitif dan bahasa : Normal
4. Motorik kasar : Normal

X. Informasi lain :-

XI. ANALISIS DATA

Data Klien Masalah keperawatan Etiologi

DS : Ketidakefektifan bersihan Ketidakmampuan
jalan nafas mengeluarkan secret pada
 Ibu klien mengatakan
jalan nafas
klien  sesak nafas
 Tidak ada batuk
 Terdapat secret yang
berlebih
DO :
 RR : 36 x/menit
 Terdengar suara
wheezing
 Terdapat pernafasan
cuping hidung
 Terdapat tarikan dinding
dada ke dalam
 DS : Ansietas Perubahan status kesehatan
 Klien dan Ibu klien
mengatakan cemas
 Klien sulit tidur
 Klien susah makan
DO :
 Klien tampak gelisah dan
rewel
DS : Kurang pengetahuan Kurang informasi tentang
proses penyakit dan
 Klien mengatakan klien
perawatan dirumah
dan keluarga belum
mengetahui tentang
penyakit asma
 Klien dan keluarga
tampak cemas
DO :
 Keluarga tampak bingung
 Ibu klien bertanya-tanya
tentang penyakit asma

XII. PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d Ketidakmampuan mengeluarkan secret

pada jalan nafas
2. Ansietas b.d Perubahan status Kesehatan
3. Kurang pengetahuan b.d Kurang informasi tentang proses penyakit dan perawatan
dirumah
XIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : An.B
Ruangan : Delima
No. MR : 2011679

N Dx. Tujuan Intervensi Rasional

o Keperawatan
Disertai
dengan Data
Penunjang
1. Ketidakefektif Setelah dilakukan 1. Pantau status 1. Membantu
an bersihan asuhan keperawatan 2x pernafasan klien dalam
jalan nafas b.d 24jam diharapkan 2. Pertahankan menentukan
Ketidakmamp bersihan jalan nafas oksigen 2 program
uan efektif dengan KH: liter/menit selanjutnya
mengeluarkan 1. TTV dalam batas 3. Anjurkan klien 2. Agar pasien
secret pada normal untuk banyak rileks
jalan nafas 2. Irama nafas teratur minum air hangat 3. Untuk
3. Mampu 4. Latih batuk mengetahui
membersihkan secret efektif tanda-tanda
4. Mampu 5. Lakukan suction vital pasien
mengeluarkan 6. Kolaborasi 4. Untuk
sputum dengan dokter mengefektifka
untuk pemberian n bersihan
obat jalan nafas
bronkodilator
sesuai indikasi
2. Ansietas b.d Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Agar pasien
Perubahan asuhan keperawatan 2x tetap rileks
kecemasan
status 24jam diharapkan 2. Agar pasien
Kesehatan Ansietas teratasi dengan (ringan, sedang, tidak merasa
KH: berat) cemas
1. Keluarga dan klien 2. Melibatkan anak 3. Untuk
merasa tenang dalam bermain memberikan
2. Kecemasan situasi dan
berkurang/menghilan 3. Berikan rasa kondisi yang
g nyaman nyaman
4. Beri dorongan terhadap pasien
mengungkapkan 4. Supaya pasien
tidak terlalu
ketakutan/masala
memikirkan
h penyakitnya
5. Libatkan keluarga
untuk
 menenangkan
klien

3. Kurang Setelah dilakukan 1. Jelaskan proses 1. Untuk

pengetahuan mengetahui
tindakan keperawatan penyakit
b.d Kurang perawatan
informasi selama 2x24 jam 2. Berikan penkes dirumah saat
tentang proses diharapkan pengetahuan 3. Instruksikan timbul gejala
penyakit dan klien dan keluarga untuk latihan sesak
perawatan bertambah dengan KH: nafas, batuk 2. Agar keluarga
dirumah dan klien tidak
1. Klien dan keluarga efektif dan latihan bingung
tampak tenang kondisi umum 3. Agar keluarga
2. Klien dan keluarga 4. Diskusikan faktor dan klien
tidak bingung individu yang mengetahui
proses penyakit
meningkatkan
4. Untuk
kondisi menambah
pengetahuan
tentang
penyakit

XIV. Catatan Perkembangan

Nama Pasien : An.B
Ruang : Delima
No. MR : 2011679

N Tanggal No. Dx Implementasi Evaluasi Para

o Keperawatan (SOAP) f
1. 10/11/202 Ketidakefektifan 1. Memantau status S: Ibu klien
0 bersihan jalan pernafasan klien mengatakan
08:00 WIB nafas b.d 2. Memertahankan klien mengelluh
Ketidakmampua sesak
oksigen 2 liter/menit
n mengeluarkan
secret pada jalan 3. Menganjurkan klien O:
nafas untuk banyak minum  TD : 100/70
air hangat mmHg
4. Melatih batuk efektif  Nadi : 80
5. Melakukan suction x/menit
6. Mengkolaborasikan  Suhu :
dengan dokter untuk 37,5˚C,
 RR : 28
 pemberian obat x/menit.
bronkodilator sesuai  klien tampak
indikasi sesak

A: Masalah
Bersihan jalan
nafas teratasi
Sebagian

P: Lanjutkan
Intervensi
1. Memantau
status
pernafasan
klien
2. Memertahank
an oksigen 2
liter/menit
3. Menganjurka
n klien untuk
banyak
minum air
hangat
4. Melatih batuk
efektif
5. Melakukan
suction
6. Mengkolabor
asikan dengan
dokter untuk
pemberian
obat
bronkodilator
sesuai
indikasi

2. 10/11/202 Ansietas b.d 1. Mengkaji tingkat S: Ibu klien

0 Perubahan status mengatakan
kecemasan (ringan,
09:00 WIB Kesehatan klien cemas
sedang, berat) dengan
2. Melibatkan anak penyakitnya
dalam bermain
 3. Memberikan rasa O:
nyaman  klien tampak
gelisah
4. Memberi dorongan
 Klien tampak
mengungkapkan rewel
ketakutan/masalah.
5. Meibatkan keluarga A: Masalah
Ansietas teratasi
untuk menenangkan
sebagian.
klien
P: Lanjutkan
Intervensi
1. Mengkaji
tingkat
kecemasan
(ringan,
sedang, berat)
2. Melibatkan
anak dalam
bermain
3. Memberikan
rasa nyaman
4. Memberi
dorongan
mengungkapk
an
ketakutan/ma
salah.
5. Melibatkan
keluarga
untuk
menenangkan
klien

10/11/202 Kurang S: Keluarga

0 pengetahuan b.d klien
10.00 WIB Kurang mengatakan
informasi sudah paham
tentang proses dengan penyakit
penyakit dan klien
perawatan
dirumah O:
 Keluarga
tampak
mengerti
  Klien tampak
rileks

A: Masalah
kurang
pengetahuan
teratasi

P: Hentikan
Intervensi

No Tanggal No. Dx Implementasi Evaluasi Para

Keperawatan (SOAP) f
1. 11/11/2020 Ketidakefektifan 1. Memantau status S: Ibu klien
07:30 WIB bersihan jalan pernafasan klien mengatakan
nafas b.d 2. Memertahankan sesak klien
Ketidakmampuan berkurang
oksigen 2 liter/menit
mengeluarkan
secret pada jalan 3. Menganjurkan klien O:
nafas untuk banyak minum  TD :
air hangat 110/80
4. Melatih batuk efektif mmHg
5. Melakukan suction  Nadi : 80
6. Mengkolaborasikan x/menit
dengan dokter untuk  Suhu :
36,5˚C,
pemberian obat
 RR : 24
bronkodilator sesuai
x/menit.
indikasi  klien
tampak
rileks

A: Masalah
Bersihan
jalan teratasi

P: Hentikan
 Intervensi
2. 11/11/2020 Ansietas b.d 1. Mengkaji tingkat S: Ibu klien
08:00 WIB Perubahan status mengatakan
kecemasan (ringan,
Kesehatan klien lebih
sedang, berat) tenang
2. Melibatkan anak
dalam bermain O:
3. Memberikan rasa  klien
tampak
nyaman
rileks
4. Memberi dorongan  Klien
mengungkapkan tampak
ketakutan/masalah. tenang
5. Meibatkan keluarga
A: Masalah
untuk menenangkan Ansietas
klien teratasi.

P: Hentikan
Intervensi