A.

Analisa data

Data Etiologi Masalah

Ds : Cedera kepala Bersihan jalan napas

 Keluarga tidak efektif
mengatakan pasien Kontusio cerebri
merokok.
Kerusakan Sel Otak
Do :

 RR 40 kali/menit. Peningkatan rangsangan

 Terdengar suara simpatis
nafas seperi
kumur-kumur. Peningkatan tahanan

 Terdapat sumbatan vaskuler sistemik

jalan nafas berupa

darah dan lendir. Penurunan tekanan
pembuluh pulmo

Peningkatan tekanan
hidrostatik

Kebocoran cairan kapiler

Oedema paru

Penumpukan secret

Difusi O2 terhambat

Bersihan Jalan nafas

Ds : Cedera kepala Pola napas tidak

 Keluarga mengatakan efektif
 pasien merokok. Kontusio cerebri

Do :
 RR 40 kali/menit.
 Terdapat otot bantuan
nafas.
 Pola nafas abnormal.
Kerusakan Sel Otak
Peningkatan rangsangan
simpatis
Peningkatan tahanan
vaskuler sistemik

Penurunan tekanan
pembuluh pulmo

Peningkatan tekanan
hidrostatik

Kebocoran cairan kapiler

Oedema paru

Penumpukan secret

Pola nafas tidak efektif

Ds : (-) Cedera kepala Perfusi perifer tidak
efektif
Do :
Kontusio cerebri
 TD pasien 100/70
mmHg, suhu 37,8 Kerusakan Sel Otak
derajat Celcius, RR 40
kali/menit. Peningkatan rangsangan
 CRT >3 detik. simpatis
 Akral teraba dingin.
 kulit pucat. Peningkatan tahanan

 GCS 8 dan kesadaran vaskuler sistemik

 sopor.
Penurunan tekanan
pembuluh pulmo

Peningkatan tekanan
hidrostatik

Kebocoran cairan kapiler

Oedema paru

Penurunan Cardiac output

Perfusi perifer tidak

efektif

B. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d hipersekresi d.d pasien merokok, suara napas
gurgling, dan Terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir.
2. Pola napas tidak efektif b.d gangguan neurologis d.d penggunaan otot bantu napas dan
Pola nafas abnormal.
3. Perfusi perifer tidak efektif b.d kurang informasi tentang fator pemberat ( merokok dan
trauma) d.d Akral dingin, kulit pucat, dan CRT >3 detik.

C. Rencana Asuhan Keperawatan

No SDKI Perencanaan

SLKI SIKI Rasional

1. Bersihan jalan Setelah Manajemen Observasi

napas tidak dilakukan Jalan Napas
a. Untuk mengetahui
efektif tindakan Observasi
perkembangan status
keperawatan a. Monitor pola
kesehatan pasien dan
diharapkan napas.
oksigenisasi b. Monitor bunyi mencegah komplkasi
dan/atau napas lanjutan
eliminasi tambahan. b. Untuk mengetahui
kabondioksida c. Monitor perkembangan status
pada membrane sputum. kesehatan pasien.
alveolus kapiler d. Pertahankan c. Untuk membuka jalan
normal. kepatenan jalan napas dan melihat
Kriteria hasil: napas dengan adanya sumbatan.
Produksi head tilt dan d. Untuk membersihkan
sputum chin lift (jaw sumbatan.
menurun. thrust jika e. Memaksimalkan
 Tidak ada curiga ada nya bernapas.
gurgling. trauma
Frekuensi servikal) . Edukasi
napas normal. e. Lakukan a. Untuk
penghisapan mempertahakan
lendir kurang cairan.
dari 15 detik.
f. Berikan Kolaborasi
oksigen. a. Untuk
menghancurkan
Edukasi sputum dan
a. Anjurkan membersihkan jalan
asupan cairan napas,
2000 ml/hari,
jika tidak
kontraindikasi

Kolaborasi
a. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
 itu perlu.

2. Pola napas tidak Setelah Terapi Oksigen Observasi

efektif dilakukan Observasi a. mengetahui tingkat
tindakan a.Monitor kecukupan
keperawatan kecepatan aliran kebutuhan
inspirasi dan oksigen oksigenpasien.
atau ekspirasi b. Monitor b. Untuk mengetahui
yang tidak posisi alat terapi perkembangan status
memberikan oksigen kesehatan pasien
ventilasi adekuat c.Monitor tanda- c. mengetahui adekuat
membaik. tanda oksigen yang ada
Kriteria hasil: hipoventilasi dalam tubuh pasien.
Tidak ada
Terapeutik
penggunaan Terapeutik:
a.Untuk memudahkan
otot bantu a.Bersihkan sekret
jalan napas.
napas pada mulut,
b. Untuk
Frekuensi hidung dan
mengetahui
napas normal trakea, jika perlu
perkembangan status
b. Pertahanka
kesehatan pasien
n kepatenan
c. Sebagai alat bantu
jalan napas
napas.
c.Berikan oksigen
jika perlu
Kolaborasi
a.Untuk memmenuhi
Kolaborasi
kebutuhan O2
a.Kolaborasi
penentuan dosis
oksigen

3. Perfusi perifer Setelah Perawatan Observasi

tidak efektif dilakukan Sirkulasi a. Nadi perifer
tindakan Observasi memberikan indikasi
keperawatan a.Periksa sirkulasi adanya sirkulasi
diharapkan perifer sistemik.
perfusi perifer b. Identifikasi b. Untuk mengetahui
meningkat. faktor risiko adanya gangguan
Kriteria hasil: gangguan sirkulasi.
 Warna kulit sirkulasi c. Untuk mengetahui
tidak pucat. c.Monitor panas, luka bagian dalam.
 Pengisian kemerahan,
Terapeutik
kapiler < 3 nyeri, atau
a. Agar tidak terjadi
detik. bengkak pada
infeksi.
 Akral tidak ekstremitas
b. Agar tidak terjadi
dingin.
pendarahan.
Terapeutik
c. Agar tidak terjadi
a. Hindari
infeksi.
pemasangan
d. Agar tidak dehidrasi.
infus atau
pengambilan
darah di area
keterbatasan Edukasi
perfusi a. Agar dapat
b. Hindari penanganan segera.
pengukuran
tekanan darah
pada ekstremitas
dengan
keterbatasan
perfusi
c. Lakukan
pencegahan
infeksi
d. Lakukan hidrasi

Edukasi
a. Informasikan
tanda dan gejala
 darurat yang
harus
dilaporkan

D. Catatan Keperawatan

Hari/tanggal waktu No. DP Tindakan/ respon pasien Paraf/ Nama

22 Januari 21.00 wib 1 Manajemen
2017 Jalan Napas
Observasi
a. Melakukan monitor pola
napas.
b. Memonitor bunyi napas
tambahan.
c. Memonitor sputum.
d. Mempertahankan
kepatenan jalan napas
dengan head tilt dan chin
lift (jaw thrust jika curiga
ada nya trauma servikal) .
e. melakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik.
f. Memberikan oksigen.

Edukasi
a. Menganjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari, jika
tidak kontraindikasi

Kolaborasi
a. Melakukan kolaborasi
pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika itu perlu.
22 Januari 21.00 wib 2 Terapi Oksigen
2017 Observasi
a.Memonitor kecepatan aliran
oksigen.
b. Memonitor posisi alat
terapi oksigen.
c.Memonitor tanda-tanda
hipoventilasi.

Terapeutik:
a. membersihkan sekret pada
mulut, hidung dan trakea,
jika perlu.
b. mempertahankan
kepatenan jalan napas.
c.memberikan oksigen jika
perlu.

Kolaborasi
b. melakukan kolaborasi
penentuan dosis oksigen.
22 Januari 21.00 wib 3 Perawatan Sirkulasi
2017 Observasi
a. Melakukan periksaan
sirkulasi perifer
b. Mengidentifikasi faktor
risiko gangguan sirkulasi
c. Memonitor panas,
kemerahan, nyeri, atau
bengkak pada ekstremitas

Terapeutik
a.Menghindari pemasangan
 infus atau pengambilan darah
di area keterbatasan perfusi
b. Menghindari pengukuran
tekanan darah pada
ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi.
c. Melakukan pencegahan
infeksi.
d. Melakukan hidrasi.

Edukasi
a. Menginformasikan tanda
dan gejala darurat yang
harus dilaporkan.

E. Catatan Perkembangan

Hari/tanggal waktu No. DP Evaluasi Paraf/ Nama

29 Januari 18.00 wib 1 S : Pasien mengatakan bernapas
2017 sudah enak.

O : RR 20x/menit, tidak ada suara

napas tambahan, dan sudah tidak
ada sputum atau darah yang
menghalangi jalan napas.

A : Masalah teratasi.

P : Intervensi dihentikan

29 Januari 18.00 wib 2 S : Pasien mengatakan bernapas

2017 sudah enak

O : RR 20x/menit, tidak terdapat

otot bantuan nafas dan nafas
 normal.

A : Masalah teratasi.

P : Intervensi dihentikan

20 Januari 18.00 wib 3 S : Pasien tampak sadar.

2017
O : TD pasien 110/80 mmHg,
suhu 36 derajat Celcius, RR
20kali/menit, CRT <3 detik, GCS
14.

A : Masalah teratasi.

P : Intervensi dihentikan