Anda di halaman 1dari 4

A “ATHA BAKERY”

B Dsn. PilangPayung – Ds. Geneng – Kec. Geneng

Ngawi, 20 Oktober 2020


Nomor : /AB/10/2020
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal :Permohonansertifikal halal

Yth.KepalaBadanPenyelenggaraJaminanProduk
Halal diJakarta

Yangbertandatangandibawahini:
Nama :HeniAstuti
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
NomorKTP : 3521054405740003
Alamat: :Dsn. PilangPayung RT 04/RW 01, Ds. Geneng, Kec. Geneng
Kab. Ngawi
NomorKontak: 0823 3682 6348

Denganinimengajukanpermohonansertifikathalaluntukmelengkapipermohonandimaksud,Bersa
mainikamilampirkandokumensebagaiberikut:

1. FormulirPendaftaran
2. Salinan NIB
3. NamadanJenisProduk
4. DaftarNamaProdukdanBahanyangdigunakan
5. Prosespengolahanprodukberupadiagramalurprosesprodukhalal
6. DokumenSistemJaminan Halal

SeluruhDokumenIniadalahbenaradanya,apabiladikemudianhariditemukanterdapathal-
halyangdinyatakantidakbenar,kamibersediamenerimasanksiakibatdaritindakantersebut.

DemikiansuratpermohonaninidibuatsebagaisyaratuntukdikeluarkanSertifikatHalal
dalampengakuankehalalansuatuproduk.atasperhatiannyakamiucapkanterimakasih

HormatKami,

(HeniAstuti)

1
A “ATHA BAKERY”
B Dsn. PilangPayung – Ds. Geneng – Kec. Geneng

SURAT KEPUTUSAN PENYELIA HALAL


Nomor : /AB/10/2020

yangbertandatangandibawahini:
Nama : HeniAstuti
Jabatan : Pemilik Atha Bakery

DenganInimenetapkannama-namadibawahinisebagaipenyelia Halal,
dengansusunansebagaiberikut:

Ketua : Slamet WalAfi’at

Anggota : 1. -

2. -

3. -

Penyelia Halal Bertugas:


1. Mengawasi PPH di perusahaan.
2. Menentukantindakanperbaikandanpencegahan.
3. Mengordinasikan PPH.
4. Mendampingi Auditor Halal LPH padasaatpemeriksaan.

Demikiansuratpenetapaninidibuatuntukdilaksanakansebagaimanamestinya.

Pimpinan Perusahaan

(HeniAstuti)

2
A “ATHA BAKERY”
B Dsn. PilangPayung – Ds. Geneng – Kec. Geneng

SURAT PERNYATAAN SISTEM JAMINAN HALAL

Yang bertandatangandibawahini:

Nama :HeniAstuti
Pekerjaan/Jabatan :PemilikAtha Bakery
Nomor KTP :3521054405740003
Alamat :Dsn. PilangPayung RT 04/RW 01, Ds. Geneng, Kec. Geneng
Kab. Ngawi
NomorKontak :0823 3682 6348
Jenis Usaha :Kue

Denganinimenyatakanbahwa proses produk halal padaperusahaan kami benar –


benarsesuaidenganstandartjaminan halal.

DenganDokumenPendukungsebagaiberikut:
1. PormulirPermohonanSertifikat Halal
2. PIRT
3. -
4. -
5. -

Demikiansuratpernyataan kami
buatdengansesungguhnyadanjikasuratpernyataantersebuttidaksesuaidengankenyataansertatid
akmemenuhitanggungjawabmakasayabersedia di tuntutsesuaidenganketentuan yang berlaku.

Ngawi, 20 Oktober 2020

(HeniAstuti)

3
A “ATHA BAKERY”
B Dsn. PilangPayung – Ds. Geneng – Kec. Geneng

CURRICULUM VITAE PENYELIA HALAL

Data Pribadi

Nama :SlametWalAfi’at

Tempat, tanggalLahir :Ngawi, 3 – 6 - 1970

JenisKelamin :Laki-laki

Agama :Islam

Alamat : Ds. Geneng RT 04 / RW 01 Kec. Geneng, Kab. Ngawi

Status Perkawinan :Menikah

NomorTelpon : 0823 3682 6348

Pekerjaan

Jabatan :Wiraswasta

Ngawi, 20 Oktober2020

( SlametWalAfi’at )