DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMASUJUNG PANDARAN
Jln. Samuda-Ujung Pandaran Km.49 kode pos 74363
Email : pkmujungpandaran@gmail.com

No : 677/TU/PKM-UP/XI/2019 Kepada
Lampiran : - Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permintaan Vaksin HBIG Kabupaten Kotawaringin Timur
Cq.
di –
Sampit

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya Ibu Hamil dengan pemeriksaan HBsAg Reaktif (daftar nama terlampir)

maka dengan ini kami kirim kan permintaan Vaksin HBIG.

Demikian permintaan ini dibuat, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Ujung Pandaran, 28 November 2019

Kepala Puskesmas Ujung Pandaran

dr.Muhamad Taufiqurrahman
NIP. 19851119 201406 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMASUJUNG PANDARAN
Jln. Samuda-Ujung Pandaran Km.49 kode pos 74363
Email : pkmujungpandaran@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 677/TU/PKM-UP/XI/2019
Lampiran : -
Perihal : Keterangan Positif HBsAg

DAFTAR NAMA IBU HAMIL YANG DIPERIKSA HBsAg REAKTIF

DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS UJUNG PANDARAN

NO NAMA UMUR ALAMAT RIWAYAT HPHT TAFSIRAN KET

(TAHUN) KEHAMILAN PERSALINAN
1. Ny. Musidah 40 Jl. Keluarga G2P1A0 13/03/2019 20/12/2019
RT.007/RW.003
Desa Parebok,
Kec. Teluk
Sampit

2. Ny. Islamiah 30 Jl. Samuda – G1P0A0 07/07/2019 14/04/2020

Ujung Pandaran
km. 49, Ds.
Parebok
RT.008/RW.003
Kec. Teluk
Sampit

Ujung Pandaran , 28 November 2019

Dokter

dr. Muhamad Taufiqurrahman

NIP.19851119 201406 1 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMASUJUNG PANDARAN
Jln. Samuda-Ujung Pandaran Km.49 kode pos 74363
Email : pkmujungpandaran@gmail.com