Nama FKTP :

Kecamatan :
Kabupaten :
Status : Negeri/Swasta (*)

Realisasi Penerimaan Dana

Jumlah Jumlah Diterima /

No Bulan Tanggal Tarif Nilai Pembayaran Dokter
Peserta Umum
Kapitasi
(org)

1 2 3 4 5 6 7
Saldo 31 Desember 2017 (1 Januari 2018)
1 Januari '18
2 Februari '18
3 Maret '18
4 April '18
5 Mei '18
6 Juni '18
7 Juli '18
8 Agustus '18
9 September '18
10 Oktober '18
11 November '18
12 Desember '18
Jumlah Penerimaan 2018
Dana Kapitasi tersedia 0
Jumlah Pengeluaran 2018
SILPA 31 Desember 2018 0

Keterangan :
V : sesuai
X : tidak sesuai
(*) : Lingkari yang sesuai

Data yang diperlukan lainnya :

1 Copy BKU dan rekening koran
2 Lihat Kwitansi Pengeluaran
 SDM
Apotek/
Bidan/ Lab.
Dokter Pelayanan
Perawat Sederhana Tarif (Rp)
gigi (org) (org) (ada/tidak) Obat
(ada/tidak)
8 9 10 11 12