Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama Lengkap : MAJEMUK, S.Pd
2. NIP : 19691231 199501 1 002
3. Tempat/tgl. Lahir : PRAYA LOMBOK TENGAH, 31 DESEMBER 1969
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural / : GURU
Fungsional/ Umum
8. Pangkat / Gol.Ruang : PEMBINA TK. 1 / GOL. IV B
9. Unit Kerja : SMK N 1 SEMATU JAYA
10. Instansi : DINAS PENDIDIKAN PROV. KALTENG
11. Masa Kerja Golongan : 22 TAHUN 7 BULAN
12. Alamat Tempat Tinggal : Ds. WONOREJO RT 10/RW 04 SEMATU JAYA
13. Nomor Telpon Rumah / HP : 085750116587
14. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 78.602.141.0-713.000
15. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6209060612690001
16. Nomor Kartu Pegawai (KARPEG) : No G 179376
17. Gaji Pokok Baru : Rp. 4.250.600
18. Mulai Tanggal : 01 JANUARI 2019

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai :.....................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ...................................................................................
b. Mempunyai Pensiun Janda/Duda sebesar Rp. ...................................................................................
c. Mempunyai Susunan Keluarga sbb. :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/Seko Keterangan
Tanggungan (Umur) lah (AK, AT, AA)
1 TRI WIDYANINGSIH 1-7-1978 KAWIN SWASTA ISTRI
2 EKA NURUL HIDAYATI 15-08-1995 KAWIN - ANAK
3 FAHRUL AJI PRASETYO 27-12-2000 - - ANAK
4 RISKY AULIA HAPSARI 08- 08-2006 - - ANAK

d. Jumlah anak seluruhnya 3 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : JANGKAR PRIMA, 06- JULI 2020


Kepala Sekolah SMK NEGERI 1 SEMATU JAYA Yang Menerangkan

ELY SUNTIANA, S.Pd MAJEMUK, S.Pd


NIP. 197902142003122008 NIP. 196912311995011002

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AA = Anak Angkat
AT = Anak Tiri
* *Coret yang tidak perlu