Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form KP4

    Diunggah oleh

    Eka Nurul Hidayati
    34 tayangan1 halaman
    B

    Judul Asli

    FORM-KP4

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    B

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    34 tayangan1 halaman

    Form KP4

    Diunggah oleh

    Eka Nurul Hidayati
    B

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    SURAT KETERANGAN

    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


    1. Nama Lengkap : MAJEMUK, S.Pd
    2. NIP : 19691231 199501 1 002
    3. Tempat/tgl. Lahir : PRAYA LOMBOK TENGAH, 31 DESEMBER 1969
    4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
    5. Agama : ISLAM
    6. Status Kepegawaian : PNS
    7. Jabatan Struktural / : GURU
    Fungsional/ Umum
    8. Pangkat / Gol.Ruang : PEMBINA TK. 1 / GOL. IV B
    9. Unit Kerja : SMK N 1 SEMATU JAYA
    10. Instansi : DINAS PENDIDIKAN PROV. KALTENG
    11. Masa Kerja Golongan : 22 TAHUN 7 BULAN
    12. Alamat Tempat Tinggal : Ds. WONOREJO RT 10/RW 04 SEMATU JAYA
    13. Nomor Telpon Rumah / HP : 085750116587
    14. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 78.602.141.0-713.000
    15. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6209060612690001
    16. Nomor Kartu Pegawai (KARPEG) : No G 179376
    17. Gaji Pokok Baru : Rp. 4.250.600
    18. Mulai Tanggal : 01 JANUARI 2019

    Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


    a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai :.....................................................................
    dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ...................................................................................
    b. Mempunyai Pensiun Janda/Duda sebesar Rp. ...................................................................................
    c. Mempunyai Susunan Keluarga sbb. :

    Tanggal
    No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/Seko Keterangan
    Tanggungan (Umur) lah (AK, AT, AA)
    1 TRI WIDYANINGSIH 1-7-1978 KAWIN SWASTA ISTRI
    2 EKA NURUL HIDAYATI 15-08-1995 KAWIN - ANAK
    3 FAHRUL AJI PRASETYO 27-12-2000 - - ANAK
    4 RISKY AULIA HAPSARI 08- 08-2006 - - ANAK

    d. Jumlah anak seluruhnya 3 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
    saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
    mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Mengetahui : JANGKAR PRIMA, 06- JULI 2020


    Kepala Sekolah SMK NEGERI 1 SEMATU JAYA Yang Menerangkan

    ELY SUNTIANA, S.Pd MAJEMUK, S.Pd


    NIP. 197902142003122008 NIP. 196912311995011002

    CATATAN :
    AK = Anak Kandung
    AA = Anak Angkat
    AT = Anak Tiri
    * *Coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai