( KOP KLINI )

Nomor : Kepada Yth :

Lampiran : Berkas Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Persetujuan dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Izin Operasional Klinik Kabupaten Tangerang
Pratama
(BARU)
di -
Tigaraksa

Dengan ini kami mengajukan permohonan Persetujuan Izin Operasional Klinik sesuai
dengan ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perijinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Kesehatan, dengan data sebagai
berikut :

a. Nama Perusahaan : CV. Dorata Medical Center Jaya

b. Nama Pemohon : dr. Rara Adi wijaya
c. Nama Klinik : Haryan Mulya
d. Jenis Klinik : Pratama
e. Jenis Pelayanan : Pengobatan Umum dan Persalinan
Komplek mutiara Garuda ekstension Blok G 3
f. Alamat dan No. Telepon :
No. 18 desa. Kp melayu timur kec. Teluknaga
kp. Rawa lumpang RT 001/18 desa
g. Alamat Klinik : salembaran jati kec. Kosambi kab. Tangerang
prov. Banten
Nama Dokter Penanggung
h. : dr. Rara adi wijaya
Jawab Klinik
i. Nama Dokter Pelaksana
: dr. Rara adi wijaya
Harian
Dengan ini kami Lampirkan persyaratan meliputi :

a. Fc. KTP Pemohon

b. NIB dari OSS
c. Izin Operasional Klinik dari OSS
Bukti penguasaan tanah/
d.
Sertifikat/Perjanjian Sewa
f. Profil Klinik
g. Daftar Ketenagaan (SIP Dokter, Perawat, Bidan dan Apoteker)
h. Daftar Sarana Prasarana Peralatan
Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
i.
(SPPL)
j. IPLC (Bagi Klinik yg melaksanakan Persalinan) dan MoU Pembuangan Limbah.
k. IMB (Izin Mendirikan Bangunan)

Demikianlah surat permohonan ini telah diisi dan dibuat dengan sebenar-benarnya,
dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami
bersedia dicabut Persetujuan Izin Operasional Klinik yang telah kami terima atau dituntut
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Tangerang,…………………………

Materai
6.000

(………………………………….)
Nama Jelas & stempel