DETERMINAN PENINGKATAN HASIL KESEHATAN

DAN PENGURANGAN BIAYA DI RUMAH SAKIT

RAWAT INAP

Oleh

I-WEN PAN, BS, MPH

DISETUJUI:

LUISA FRANZINI, MS, PHD

WENYAW CHAN, MS, PHD

OSAMA MIKHAIL, MBA, MS, PHD

Dekan, UNIVERSITAS TEXAS SCHOOL

OF PUBLIC HEALTH
 hak cipta
Oleh
I-Wen Pan, BS, MPH, PhD
2010
DETERMINAN PENINGKATAN HASIL KESEHATAN

DAN PENGURANGAN BIAYA DI RUMAH SAKIT

RAWAT INAP

Oleh

I-WEN PAN, BS, MPH

Dipersembahkan kepada Fakultas Universitas Texas

Sekolah Kesehatan Masyarakat

dalam Pemenuhan Parsial dari

Persyaratan

untuk Gelar

AHLI FILOSOFI

UNIVERSITAS TEXAS SCHOOL

OF PUBLIC HEALTH
Houston, Texas
Agustus 2010
 Nomor UMI: 3409966

Seluruh hak cipta

INFORMASI KEPADA SEMUA PENGGUNA

Kualitas reproduksi ini tergantung pada kualitas salinan yang dikirimkan.

Seandainya penulis tidak mengirim naskah lengkap, kemungkinan besar tidak terjadi
dan ada halaman yang hilang, ini akan dicatat. Juga, jika bahan harus disingkirkan,
catatan akan menunjukkan penghapusan.

UMI 3409966
Hak Cipta 2 010 oleh ProQuest LLC.
Seluruh hak cipta. Edisi karya ini dilindungi
penyalinan tidak sah di bawah Judul 17, Kode Amerika Serikat.

ProQuest LLC
789 East Eisenhower Parkway
PO Box 1346
Ann Arbor, MI 48106-1346
 DEDIKASI

Untuk ibuku, Shu-Chen Huang

Untuk suamiku, Cheng-Tai Yu

Untuk saudara laki-laki dan perempuan saya

 KATA PENGANTAR

Sepuluh tahun, praktek di bidang kebijakan kesehatan, terutama dalam akreditasi rumah sakit, memotivasi

saya untuk memikirkan hubungan antara kualitas dan biaya di tingkat rumah sakit dan mekanisme untuk

menentukan kualitas tinggi dan biaya rendah. Proses melakukan ini

penelitian disertasi memecahkan banyak keraguan saya. Ini adalah pengalaman belajar yang sangat berharga.
 UCAPAN TERIMA KASIH

Saya ingin mengucapkan terima kasih yang tulus kepada atasan saya, Dr. Luisa Franzini, atas

pengawasan dan bimbingannya. Juga saya ingin berterima kasih kepada panitia saya, Dr. Wenyaw Chen dan Dr. Osama

Mikhail, atas komentar mereka yang berharga dan konstruktif untuk penelitian saya.

Saya sangat berterima kasih kepada simpatisan utama saya, Dr. Tina Shih, atas kesempatan dan dukungan yang

dia berikan kepada saya selama bertahun-tahun dan atas bimbingannya yang inspiratif dan hebat intuisi untuk pendidikan dan

pekerjaan penelitian saya.

Saya juga berterima kasih kepada mantan atau staf saat ini di Komisi Gabungan Taiwan

tentang Akreditasi Rumah Sakit dan teman-teman saya, Annette Sun, Chien-fen Huang, Fu-yuan Huang,

Hui-ying Weng, Sandy Chiang, Shu-ling Tsai, dan Zhou-Fang Chou, atas kemurahan hati mereka yang besar

dan persahabatan yang berharga.

Yang terpenting, semua ini tidak akan mungkin terjadi tanpa cinta dan kesabaran keluarga

saya. Ibuku, Shu-Chen Huang, memberiku cinta yang sangat besar dan sangat emosional dukung. Suamiku,

Cheng-Tai Yu, adalah belahan jiwa dan teman dekat terbaikku dan selalu berdiri di dekat saya

melalui saat-saat baik dan buruk. Kakak dan adikku, Shih-Wei,

Shih-Pin, Shih-Yueh dan I-Shen, memberi saya dukungan besar secara finansial dan mental.
 DETERMINAN PENINGKATAN HASIL KESEHATAN

DAN PENGURANGAN BIAYA PADA PT

PERAWATAN RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT

I-WEN PAN, BS, MPH, PhD

Universitas Texas
Sekolah Kesehatan Masyarakat, 2010

Ketua Disertasi: Luisa Franzini, PhD

Penelitian ini bertujuan untuk menjawab dua pertanyaan penelitian. Pertama, 'Bisakah kita mengidentifikasi faktor

yang merupakan penentu hasil kesehatan yang lebih baik dan biaya yang lebih rendah

pasien rawat inap dengan satu dari enam diagnosis umum? ' Kedua, 'Bisakah kita mengidentifikasi orang lain

faktor penentu hasil kesehatan yang lebih baik untuk pasien rawat inap tersebut

tetapi mana yang tidak terkait dengan biaya? ' Proyek Biaya dan Pemanfaatan Kesehatan (HCUP) Database

Sampel Rawat Inap Nasional (NIS) dari tahun 2003 hingga 2006 digunakan dalam penelitian ini. Sampel penelitian

total terdiri dari rumah sakit yang memiliki setidaknya 30 pasien setiap tahun diagnosis yang diberikan: 954

rumah sakit untuk infark miokard akut (AMI), 1552 rumah sakit untuk gagal jantung kongestif (CHF), 1120 rumah

sakit untuk stroke (STR), 1283 rumah sakit untuk

perdarahan gastrointestinal (GIH), 979 rumah sakit untuk patah tulang pinggul (HIP), dan 1716 rumah sakit

untuk pneumonia (PNE). Penelitian ini menggunakan model persamaan simultan untuk menyelidiki

penentu peningkatan hasil kesehatan dan pengurangan biaya di rumah sakit

rawat inap untuk enam diagnosis umum ini. Selain itu, penelitian menggunakan instrumental

variabel dan model efek acak kuadrat terkecil dua tahap untuk data panel tidak seimbang
perkiraan. Studi tersebut menyimpulkan bahwa beberapa faktor merupakan penentu kualitas tinggi dan

biaya rendah. Khususnya, spesialisasi tinggi adalah penentu kualitas tinggi dan biaya rendah Pasien CHF;

ukuran rumah sakit yang kecil adalah penentu kualitas tinggi dan biaya rendah untuk AMI pasien.

Selanjutnya pasien CHF yang dirawat di wilayah Midwest, South, dan West rumah sakit memiliki
hasil kesehatan yang lebih baik dan biaya rumah sakit yang lebih rendah daripada pasien

dirawat di rumah sakit wilayah Timur Laut. Perdarahan gastrointestinal dan pasien pneumonia

yang dirawat di rumah sakit wilayah Selatan juga memiliki hasil kesehatan yang lebih baik dan lebih rendah biaya

rumah sakit daripada pasien yang dirawat di rumah sakit wilayah Timur Laut. Pelajaran ini menemukan

bahwa enam faktor non-biaya terkait dengan hasil kesehatan untuk beberapa diagnosis: volume rumah sakit,

persentase penerimaan ruang gawat darurat untuk diagnosis tertentu, rumah sakit kompetisi, spesialisasi, ukuran

tempat tidur, dan wilayah rumah sakit.

 DAFTAR ISI

Daftar tabel ............................................... .................................................. ............................ i Daftar Gambar ..................

.................................................. .................................................. ..... ii Daftar Lampiran .........................................
.................................................. ........................ aku aku aku
Latar Belakang ................................................. .................................................. ............................. 1
Tinjauan Literatur................................................ .................................................. ............... 3
Penentu Biaya Rumah Sakit ............................................. ................................. 3
Penentu Kualitas Perawatan dan Hasil Kesehatan ......................................... 8
Hubungan Kualitas Pelayanan dengan Biaya Rumah Sakit ................................... 14
Ukuran dan determinan biaya dan kualitas pada penelitian sebelumnya ........................... 15
Metode Statistik dan Temuan dalam Studi Sebelumnya ........................................... ...... 22
Signifikansi Kesehatan Masyarakat ............................................... .................................................. 25
Tujuan dan Pertanyaan Penelitian .............................................. ............................................. 26
Kerangka konseptual................................................ .................................................. .... 27
Metode ................................................. .................................................. ................................. 28
Sumber data................................................ .................................................. ...................... 28
Subjek Studi ................................................ .................................................. .................. 29
Variabel Pengukuran ................................................ .................................................. ... 31
Determinan ................................................. .................................................. ............. 32
Ukuran Biaya ................................................ .................................................. ............ 33
Ukuran Hasil Kesehatan (Quality of Inpatient Care) ........................................ 0,34
Variabel yang Menyesuaikan Risiko .............................................. ......................................... 36
Variabel yang menyesuaikan risiko termasuk usia, jenis kelamin, skor komorbiditas,
Tingkat keparahan penyakit APR-DRG, dan risiko kematian APR-DRG. .......................... 36
Kovariat lainnya ................................................ .................................................. ........ 37
Analisis statistik................................................ .................................................. ........... 38
Hasil ................................................. .................................................. ................................... 40
Analisis Deskriptif dan Analisis Korelasi ............................................. .................... 40
Hasil Analitik ................................................ .................................................. ............... 48
Definisi Sampel ................................................ .................................................. ...... 48
Penentu Biaya Rumah Sakit dan Hasil Kesehatan untuk Akut
Infark Miokard ................................................ ............................................ 49
Penentu Biaya Rumah Sakit dan Hasil Kesehatan untuk Kongestif
Gagal jantung ................................................ .................................................. ........ 51
Penentu Biaya Rumah Sakit dan Hasil Kesehatan untuk Stroke ....................... 52
Penentu Biaya Rumah Sakit dan Hasil Kesehatan untuk
Perdarahan Gastrointestinal ................................................ ................................. 55
Penentu Biaya Rumah Sakit dan Hasil Kesehatan untuk Hip
Fraktur ................................................. .................................................. ............... 57
 Penentu Biaya Rumah Sakit dan Hasil Kesehatan untuk Pneumonia ................ 59
Penentu Biaya Rumah Sakit dan Hasil Kesehatan ........................................ 61
Diskusi................................................. .................................................. ............................. 65
Faktor penentu pengurangan biaya rumah sakit dan peningkatan kesehatan
hasil ................................................. .................................................. ............. 65
Skenario hubungan antara biaya rumah sakit dan hasil kesehatan ........................ 68
Analisis sensitivitas ................................................ .................................................. ........... 69
Kesimpulan ................................................. .................................................. ............................ 71
Ringkasan Hasil Studi .............................................. .................................................. 0,71
Kekuatan dan Batasan ............................................... .................................................. ... 71
Implikasi untuk Studi Masa Depan .............................................. ............................................ 73
Lampiran ................................................. .................................................. ............................ 75
Referensi................................................. .................................................. ............................. 81
 DAFTAR TABEL

Tabel 1: Ukuran Biaya dan Kualitas / Hasil dalam Penelitian Terkait .................. 19

Tabel 2: Metode dan Hasil Statistik Terapan dalam Penelitian Terkait ............ 24

Tabel 3: Determinan yang Digunakan dalam Studi Lain dan Studi ini ................................ 32

Tabel 4: Indikator Kualitas Rawat Inap AHRQ (IQI) Terpilih dalam Studi ini ................ 36

Tabel 5: Rata-rata dan Deviasi Standar Variabel ......................................... ..... 43

Tabel 6: Jumlah Kasus dan Tarif untuk Variabel Kategori ....................... 44

Tabel 7: Koefisien Korelasi dari semua Penentu yang Mungkin ....................... 45

Tabel 8: Tabel Ringkasan Analisis Korelasi untuk Identifikasi Calon

Variabel untuk Variabel Instrumental .............................................. ................ 46

Tabel 9: 2 Tahap Kuadrat Terkecil dengan Model Efek Acak untuk Akut
Infark Miokard ................................................ ...................................... 50

Tabel 10: Model Efek Acak untuk Gagal Jantung Kongestif ........................ 52

Tabel 11: Kuadrat Terkecil Tahap 2 dengan Model Efek Acak untuk Pukulan ......... 54

Tabel 12: 2 Tahap Least Squares dengan Model Efek Acak untuk
Perdarahan Gastrointestinal ................................................ ......................... 56

Tabel 13: Least Squares 2 Tahap dengan Model Efek Acak untuk Patah Pinggul 58

Tabel 14: The 2 Stage Least Squares dengan Model Efek Acak untuk Pneumonia. 60

Tabel 15: Ringkasan Hasil Analitik Enam Diagnosis ................................. 64

iisaya
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1: Model Konseptual I ............................................ ........................................ 8

Gambar 2: Model Konseptual II ............................................ ..................................... 27

Gambar 3: Diagram Alir Pemilihan Sampel Studi ........................................ ...... 30

 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran A: Sampel yang Tersedia (Jumlah Rumah Sakit) di HCUP Nasional

Survei Rawat Inap menurut Negara .............................................. ............................... 76

Lampiran B: Kumpulan variabel dalam Sampel Rawat Inap Nasional HCUP ........... 77

Lampiran C: Surat Persetujuan Usulan Disertasi ........................................... .... 80

1 aku aku
aku
4
tingkat pertumbuhan pengeluaran perawatan rumah sakit melambat.
LATAR
(Catlin, Cowan, Heffler, Washington, &
BELAKANG

Penahanan biaya perawatan kesehatan dan peningkatan kualitas perawatan

dua masalah penting dalam sistem perawatan kesehatan suatu negara. Amerika Serikat membelanjakan lebih banyak perawatan

kesehatan daripada negara lain dalam Organisasi untuk Kerjasama Ekonomi dan Pembangunan (OECD), tetapi warga

Amerika kurang sehat dibandingkan warga OECD lainnya

negara. Misalnya, orang Amerika memiliki harapan hidup yang lebih pendek dan bayi yang lebih tinggi angka

kematian dibandingkan negara OECD lainnya (Anderson, Hussey, Frogner, & Waters, 2005; Davis, 2007),

dan angka kematian AS untuk penyakit yang memerlukan perawatan medis adalah

terburuk di antara 19 negara (Komisi Dana Persemakmuran untuk Kinerja Tinggi

Sistem Kesehatan, 2008). Perawatan medis mencakup perawatan, tindak lanjut, dan akses ke

obat resep. Pada tahun 2006, 40% orang dewasa di Amerika Serikat mengalami kesulitan mengakses perawatan

medis karena biaya, persentase tertinggi di antara negara-negara OECD (Davis, 2007). Perawatan kesehatan yang

mahal tidak sesuai dengan perawatan kesehatan berkualitas tinggi dan akses ke kesehatan.

Pengurangan biaya rumah sakit adalah masalah utama untuk menahan kesehatan AS

pengeluaran perawatan. Biaya perawatan rumah sakit merupakan sepertiga dari total warga negara AS

pengeluaran perawatan kesehatan (CMS melaporkan perlambatan pengeluaran perawatan kesehatan AS, 2005). Untuk 2004, tingkat

pertumbuhan tahunan untuk pengeluaran perawatan rumah sakit adalah 7,9%, dibandingkan dengan 6,9% per tahun tingkat pertumbuhan dalam

total belanja perawatan kesehatan nasional. Tingkat pertumbuhan perawatan rumah sakit tahun 2005 pengeluaran tetap lebih tinggi

daripada total pengeluaran perawatan kesehatan nasional meskipun

Akun, 2007).

Diakui secara luas bahwa kualitas perawatan di rumah sakit AS juga perlu ditingkatkan

ditingkatkan. Sebuah laporan tahun 2000 diterbitkan oleh Institute of Medicine (IOM) (Kohn, Corrigan, &

Donaldson) mengungkapkan frekuensi kejadian buruk yang mengganggu di rumah sakit AS: dari 33,6 juta

pasien dirawat setiap tahun, 44.000–98.000 pasien meninggal akibat pengobatan

kesalahan. Setidaknya separuh dari kesalahan medis ini mudah dicegah, dan harus dibayar mahal kesalahan

diperkirakan sebesar $ 17 miliar– $ 29 miliar per tahun, termasuk biaya tambahan sebesar perawatan medis,

hilangnya pendapatan dan produktivitas rumah tangga, dan kecacatan. Aliran laporan

dan rekomendasi diikuti (IOM, 2000; Hewitt, 2000; IOM, 2001; Corrigan, Eden, &

Smith, 2002; Adams & Corrigan, 2003; IOM, 2006; Aspden, Wolcott, Bootman, & Cronenwett,

2007).

IOM 2001 Melintasi Jurang Kualitas mengemukakan bahwa inovasi dalam pembayaran sistem

dan reformasi kebijakan pembayaran adalah dua kunci untuk mempengaruhi perubahan lebih baik dalam

sistem pemberian layanan kesehatan. Ide bahwa desain sistem pembayaran adalah a

cara meningkatkan kualitas perawatan rumah sakit populer dan telah diadopsi secara umum (Premier,

2008; Traynor, 2008); namun, sedikit bukti yang mendukung hubungan antara kualitas perawatan

dan sistem pembayaran. Kurangnya bukti yang menghubungkan kualitas

perawatan dan sistem pembayaran mungkin karena kumpulan data yang tidak dapat diandalkan dan masalah lainnya

penelitian di bidang ini (Dudley et al., 2004; Rosenthal & Frank, 2006). Salah satu faktor dalam

22
 Dalam banyak
kurangnya penerimaan yangpenelitian, volume
luas dari alat rumah sakit
yang digunakan untuk( mengevaluasi
Martineau, Filion, Huk,
kualitas Zukor, Eisenberg,
perawatan &
dalam penelitian sebelumnya

mungkin ketidakkonsistenan dalam validitas dan reliabilitasnya.

Karena National Quality Forum (NQF) mengintegrasikan dan membakukan kualitas

indikator, perbandingan kualitas perawatan di rumah sakit dimungkinkan. NQF itu didirikan pada
tahun 1999 sebagai platform untuk meningkatkan kualitas pelayanan kepada konsumen,

pembeli, penyedia, rencana kesehatan, dan organisasi penelitian layanan kesehatan (NQF, 1999). Pada 2002,

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) telah mengembangkan kualitas indikator seri. NQF

telah memvalidasi dan mendukung sebagian besar indikator ini. Beberapa indikator tersedia dalam laporan publik,

dan beberapa digunakan oleh perusahaan asuransi publik dan swasta

untuk membayar kinerja. Indikator seri kualitas AHRQ membuat perbandingan kualitas

perawatan di antara rumah sakit mungkin.

Tinjauan Literatur

Penentu Biaya Rumah Sakit

Berbagai faktor berkontribusi pada biaya rumah sakit. Lave dan Lave (1984) meneliti 64 studi

empiris dan memberikan kerangka analitik untuk penentu biaya rumah sakit, meskipun ada

beberapa temuan yang tidak konsisten. Berdasarkan kerangka tersebut, penelitian ini mengkaji

literatur tentang kemungkinan penentu biaya rumah sakit, misalnya, volume rumah sakit dan spesialisasi, ukuran

rumah sakit, status pengajaran, kepemilikan rumah sakit, komposisi pembayar, dan sertifikat kebutuhan. Selain itu,

lama tinggal ditambahkan ke penyelidikan sebagai mungkin

penentu.
Antoniou, 2005) dan spesialisasi mungkin menjadi penentu biaya rumah sakit (Eastaugh, 2001;

Eastaugh, 2006; Schneider et al., 2007; Farsi & Filippini, 2008). Rumah sakit dengan volume tinggi

dari diagnosis tertentu cenderung menghindari pemborosan dan memberikan perawatan berkualitas tinggi sehubungan dengan itu

diagnosa. Martineau dkk (2005) menemukan bahwa perbedaan tersebut disebabkan lebih rendah overhead

dan biaya langsung yang lebih rendah. Demikian pula, rumah sakit khusus lebih efisien dan kinerja keuangan yang

lebih baik daripada rumah sakit umum.

Kedua, ukuran rumah sakit adalah penentu biaya yang mungkin. Review dilakukan oleh Lave dan Lave

(1984) menyimpulkan bahwa skala ekonomi untuk rumah sakit tidak ada; sebaliknya, ada campuran

kompleksitas yang optimal. Kemudian, Sowden (1997) meninjau beberapa penelitian dan mencapai kesimpulan serupa:

tidak ada bukti bahwa peningkatan ukuran rumah sakit akan menurunkan

biaya rumah sakit rata-rata. Selain itu, dua penelitian yang diterbitkan pada tahun 2001 memiliki perbedaan hasil tentang

dampak ukuran rumah sakit terhadap biaya rumah sakit. Satu studi menemukan rumah sakit dengan lebih banyak tempat

tidur lebih hemat biaya (Li & Rosenman, 2001). Yang lain menunjukkan angka itu tempat tidur tidak terkait dengan

biaya rumah sakit (Shahian, Heatley, & Westcott, 2001). Baru-baru ini a Studi juga menemukan bahwa biaya operasi

untuk melakukan pencitraan diagnostik rumah sakit

prosedur tidak berbeda dengan ukuran rumah sakit (Sistrom & Mckay, 2005).

Itu status mengajar rumah sakit adalah kemungkinan penentu biaya lainnya. Sejak 1983

baik pembayar swasta dan publik telah membayar lebih banyak ke rumah sakit pendidikan daripada ke rumah sakit lain. Dibandingkan

dengan rumah sakit non-pendidikan, rumah sakit pendidikan memiliki biaya pelatihan yang lebih tinggi dan biaya yang lebih besar

untuk staf yang lebih luas (misalnya, pekerja sosial) (Lave & Lave, 1984; Mekanik,
Coleman, &Penentu
Dobson,lingkungan
1998; Yongeksternal
& Harris,seperti perlindungan
1999; Farsi asuransi
& Filippini, 2008). dansakit
Rumah negara
pendidikan

juga mendapat manfaat dari banyak penelitian di tempat, trainee profesional, dan tarif tinggi

pengembalian. Berdasarkan kekuatan ini, rumah sakit pendidikan memiliki reputasi yang lebih baik

kualitas perawatan yang tinggi dibandingkan rumah sakit lain. Namun, pembayaran Medicare untuk mengajar rumah sakit

untuk program pelatihan telah menurun tajam sejak Undang-Undang Anggaran Perimbangan (BBA)

1997, dan perdebatan apakah Medicare harus membayar lebih untuk rumah sakit pendidikan daripada

rumah sakit non-pendidikan sedang berlangsung (Medicare Payment Advisory Committee (MEDPAC), 1999;

2000; Ashby, Lisk, & Stensland, 2008).

Itu jenis kepemilikan rumah sakit juga merupakan penentu biaya rumah sakit yang mungkin, dengan tiga

kategori jenis kepemilikan: publik atau pemerintah, bukan untuk keuntungan, dan untuk keuntungan. Hasil

statistik dalam review Lave & Lave (Lave & Lave, 1984) membandingkan file

biaya publik, bukan untuk keuntungan, dan untuk keuntungan dicampur dan tanpa kesimpulan yang pasti;

namun, studi berskala besar yang kemudian berdasarkan data Medicare menemukan inflasi

biaya administrasi dan total biaya rumah sakit lebih tinggi di rumah sakit nirlaba daripada di rumah sakit umum

dan rumah sakit nirlaba (Woolhandler & Himmelstein, 1997). Sebaliknya, dua studi, satu Swiss

dan satu Prancis, tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam biaya rumah sakit di antara tiga kategori

kepemilikan (Dormont & Milcent, 2004; Farsi & Filippini, 2008). Itu karakteristik dari jenis
kepemilikan yang berbeda dapat berbeda menurut negara dan hasilnya di Prancis

dan Swiss mungkin tidak berlaku untuk rumah sakit di Amerika Serikat. Secara keseluruhan, pengaruh

Jenis kepemilikan atas biaya rumah sakit membutuhkan studi tambahan.

regulasi atau sertifikasi juga dapat mempengaruhi biaya rumah sakit. Studi empiris paling awal

menunjukkan bahwa cakupan asuransi kesehatan untuk pasien meningkatkan biaya rumah sakit, tetapi juga

meningkatkan kuantitas permintaan dan kualitas perawatan rumah sakit (Lave & Lave, 1984). Itu

hasil didasarkan pada analisis di tingkat masyarakat luas. Tidak diketahui apakah individu

biaya rumah sakit bervariasi menurut pembayar. Kemudian, Dor dan Farley (1996) menguji hubungan antara sumber

pembayaran dan biaya rumah sakit dan ditemukan kisaran biaya rumah sakit untuk perawatan pasien sangat

bervariasi dan perbedaan itu disebabkan oleh sumber pembayaran yang diharapkan.

Penulis menegaskan bahwa ada kemungkinan rumah sakit mengalihkan biaya dari pembayar yang kurang dermawan kepada

pembayar yang lebih dermawan untuk keseimbangan keuangan.

Sertifikasi rumah sakit juga kemungkinan penentu biaya rumah sakit. Sertifikat

Undang-undang kebutuhan (CON) diperkenalkan dan berlaku di seluruh negara sebagai bagian dari federal

“Undang-Undang Pengembangan Sumber Daya Perencanaan Kesehatan” tahun 1974. Pada pertengahan 2008, “sekitar 36 negara bagian

mempertahankan beberapa jenis program, hukum, atau agen CON ”(Cauchi, 2010). Tujuan dari

sertifikasi untuk mengontrol biaya rumah sakit dalam sistem negara secara keseluruhan, dengan tidak mengizinkan jumlah

tempat tidur rumah sakit yang tersedia jauh melebihi kebutuhan yang diperkirakan. Sertifikasi mungkin diperlukan

tidak hanya untuk konstruksi asli tetapi juga untuk renovasi atau perpanjangan ukuran rumah sakit yang ada.

Penelitian sebelumnya menegaskan bahwa sertifikasi rumah sakit tidak

signifikan dalam mengendalikan biaya secara luas. (Lave & Lave, 1984; Antel, Ohsfeldt, & Becker, 1995).

Lama tinggal dianggap sebagai penentu biaya rumah sakit. Semakin lama pasien

Semakin lama Anda menginap, semakin tinggi biayanya. Setelah mengontrol keparahan dan komorbiditas dan
menyesuaikan karakteristik
Karakteristik demografi
pasien dan dan klinispenyakit
tingkat keparahan pasien,mereka
lama rawat inap faktor
merupakan dan total
penentu

biaya di rumah sakit sangat berkorelasi di dua rumah sakit untuk infark miokard akut

(AMI) kasus (Polverejan, Gardiner, Bradley, & Holmes-Rovner, 2003). Sebuah studi tentang AMI

pasien yang menggunakan 36 rumah sakit Perancis memiliki hasil yang serupa (Dormont & Milcent, 2004). Namun,

hasil analitik dari studi ini didasarkan pada tingkat pasien, bukan di tingkat rumah sakit.

Kompetisi rumah sakit adalah penentu lain yang mungkin dari biaya rumah sakit. Produk atau

layanan di pasar rumah sakit bisa menjadi substitusi. Karakter ini dapat menyebabkan persaingan dalam

pasar rumah sakit. Area pasar dapat ditentukan oleh batas geopolitik, tetap radius, radius

variabel, atau aliran pasien. Ukuran persaingan memiliki tiga pendekatan,

termasuk jumlah rumah sakit, Herfindahl-Hirschman Index (HHI), dan konsentrasi

perbandingan. Dua yang pertama lebih sering digunakan (Wong, Zhan, & Mutter, 2005). Sebelumnya penelitian

telah menunjukkan kesimpulan yang berbeda tentang hubungan antara biaya rumah sakit dan kompetisi rumah

sakit (Mukamel, Zwanziger, & Bamezai, 2002; Younis, Rivers, & Fottler,

2005). Tim Mukamel menemukan bahwa peningkatan pengeluaran per pembuangan antara tahun 1982 dan 1989 di

320 rumah sakit perawatan akut di California dikaitkan secara positif dengan peningkatan kompetisi. Namun,

peningkatan pengeluaran ini dialokasikan lebih banyak ke

layanan administratif daripada layanan klinis (Mukamel, Zwanziger, & Bamezai, 2002).

Younis dkk. (Younis, Rivers, & Fottler, 2005) meneliti perawatan jangka pendek nonfederal tahun 1967

rumah sakit dan hasil penelitian menunjukkan bahwa persaingan rumah sakit tidak berhubungan dengan rumah sakit biaya per

masuk yang disesuaikan. Hasil penelitian ini tidak meyakinkan apakah persaingan rumah sakit akan
meningkatkan biaya rumah sakit atau tidak.
biaya dalam kebanyakan studi. Tingkat keparahan penyakit pasien dapat disesuaikan dengan menggunakan case-mix

indeks (Lave & Lave, 1984).

Penentu Kualitas Perawatan dan Hasil Kesehatan

Pada tahun 1966, Donabedian (2005) mengusulkan struktur-proses-hasil yang terkenal kerangka

kerja untuk mengevaluasi kualitas perawatan medis. Model konseptual yang mengintegrasikan file Kerangka kerja

Donabedian (2005), Kane (2006) dan Aday et al., (2004) ditunjukkan pada Gambar 1.

Struktur Proses Hasil

Level Penyedia Level Penyedia Level Penyedia

Teramati Teramati Teramati
Status khusus, volume, Rumah sakit peringkat pasien Tingkat kematian
status mengajar, nomor
tempat tidur, lokasi, persaingan Tidak teramati Tidak teramati
Pengobatan, kepatuhan Kualitas hidup, tingkat
pasar

dengan pedoman klinis kelangsungan hidup lima tahun

Tidak teramati untuk perawatan

Kepemilikan, Lainnya

Penyesuaian Risiko (Level Pasien)

Pasien & Penyakit:
Jenis kelamin, usia, dan tingkat keparahan
penyakit pasien

Gambar 1: Model Konseptual I

Sumber: Diadaptasi dari Donabedian (2005), Kane (2006), dan Aday et al., (2004)
 Dalam
Sembilan belas kerangkakriteria
studi memenuhi ini, variasi hasil
mereka dan kesehatan
menargetkan dapat
pasien ditentukan
dewasa. Dalam 11oleh kelembagaan
dari 19 studi, keduanya

faktor, karakteristik pasien, dan proses klinis. Ukuran untuk hasil kesehatan

adalah angka kematian. Pada penelitian ini tinjauan pustaka akan difokuskan pada rawat inap akut untuk perawatan

orang dewasa non-ibu; indikator kualitas selain angka kematian tidak akan dipertimbangkan. Oleh

karena itu, anak-anak dan remaja dikeluarkan dari penelitian. Perawatan rawat jalan, ibu perawatan,
perawatan kronis, dan perawatan kesehatan mental juga dikecualikan.

Penting untuk menyesuaikan demografi dasar, seperti usia dan jenis kelamin pasien, dan untuk tingkat

keparahan penyakit yang akan diperhitungkan dalam mengukur hasil kesehatan. Keparahan penyakit merupakan faktor risiko

eksplisit yang mempengaruhi hasil kesehatan pasien. Usia dan jenis kelamin adalah

terkait dengan tingkat kematian dan digunakan sebagai variabel atau predator yang disesuaikan dengan risiko

angka kematian dalam banyak penelitian (Soufir et al., 1999; Ferguson, Hammill, Peterson, Delong, &

Grover, 2002; Blankstein et al., 2005; Bass, Prancis, Bradham, & Rubenstein, 2007).

Banyak penelitian telah menyelidiki cara untuk meningkatkan kualitas perawatan dan

faktor kelembagaan yang terkait dengan hasil kesehatan. Faktor kelembagaan yang mungkin relevan

termasuk status pengajaran, jumlah tempat tidur rumah sakit, lokasi pedesaan atau perkotaan, volume, dan

persaingan pasar.

Ayanian dan Weissman (2002) meninjau artikel dari tahun 1985 hingga 2001 yang berfokus pada

hubungan antara kualitas perawatan dan rumah sakit status mengajar. Mereka hanya meninjau itu studi yang:

1) secara spesifik mendefinisikan status pengajaran rumah sakit, 2) mengumpulkan data dari catatan medis rinci

atau dari data administrasi, 3) ukuran yang jelas

proses dan hasil, dan 4) menerapkan metode penyesuaian risiko yang telah divalidasi.

99
ukuran proses dan ukuran hasil gabungan di rumah sakit pendidikan

lebih baik daripada di rumah sakit non-pendidikan. Di sisi lain, dalam kebanyakan studi individu

ukuran hasil tidak berbeda secara signifikan antara rumah sakit pendidikan dan non-

rumah sakit pendidikan. Dua dari 19 studi menemukan beberapa efek negatif di rumah sakit pendidikan sebagai baik.

Pengaruh negatif di rumah sakit pendidikan termasuk lebih banyak kejadian buruk, seperti komplikasi pasca

operasi karena infeksi, dan asuhan keperawatan yang lebih buruk dibandingkan dengan non-

rumah sakit pendidikan (Ayanian & Weissman, 2002). Rumah sakit pendidikan bisa mendapatkan keuntungan dari banyak hal

kegiatan penelitian dan kapasitas tinggi dari peserta pelatihan profesional, tetapi mungkin juga menderita

hasil yang lebih buruk untuk infeksi yang didapat di rumah sakit. Baru-baru ini, kelompok Landon melaporkan

(Landon, et al., 2006) bahwa rumah sakit pendidikan memberikan kualitas yang lebih tinggi untuk pasien dengan akut

infark miokard dan kualitas rendah untuk pasien dengan gagal jantung kongestif atau pneumonia

dibandingkan rumah sakit non-pendidikan. Hubungan status mengajar dan kualitas perawatan masih belum jelas.
Studi tambahan diperlukan untuk menentukan faktor-faktor yang mengarah ke kebaikan

atau hasil buruk di rumah sakit pendidikan.

Jumlah tempat tidur rumah sakit adalah kemungkinan penentu kualitas pasien rawat inap

peduli. Kesulitan manajemen rumah sakit dan koordinasi staf meningkat seiring dengan besarnya rumah

sakit meningkat, paling tidak karena kompleksitas komunikasi (lihat Itu

Bulan Manusia Mitos, Fred Brooks, 1975). Studi Lave dan Lave (1984) mengemukakan hal itu besar

ukuran dapat dikaitkan dengan kualitas perawatan yang lebih rendah. Belakangan, satu penelitian menemukan bahwa dalam enam besar negara bagian

rumah sakit yang lebih besar cenderung memiliki tingkat masalah yang lebih rendah daripada rumah sakit kecil (Kuhn,
Hartz,keseluruhan.
secara Gottlieb,Dalam
& Rimm, 1991).
studi tahun 2007, Studi laindan
Chowdhury (Carbonell, et al.,
rekan-rekannya 2005)163
memeriksa diselidiki
studi terkait

prediktor dari hasil kolesistektomi dan menemukan bahwa ukuran rumah sakit tidak berpengaruh

mengurangi atau meningkatkan angka kematian. Ternyata, tidak ada asosiasi yang konsisten

antara kualitas perawatan dan ukuran rumah sakit.

Hubungan antara rumah sakit kepemilikan dan kualitas perawatan juga tidak jelas. Asosiasi

yang tidak meyakinkan ini mungkin disebabkan oleh desain penelitian, termasuk waktunya periode studi,

karakteristik wilayah studi, dan sumber data keduanya

sampel besar dan kecil (Eggleston, Shen, Lau, Schmid, & Chan, 2008). Menggunakan semua rumah sakit di

seluruh Amerika Serikat sebagai sampel penelitian, Eggleston dan rekan (2008) menemukan itu rumah sakit

milik pemerintah memiliki angka kematian dan angka kejadian buruk yang lebih tinggi daripada bukan untuk rumah

sakit profit.

Review sistematis dari hubungan antara pasien volume dan sabar

hasil dilakukan pada tahun 2002 dan 2007 (Halm, Lee, & Chassin, 2002; Chowdhury, Dagash, &

Pierro, 2007). Studi tahun 2002 meninjau 135 studi antara 1980 dan 2000. Itu tidak termasuk trauma,

perawatan intensif bayi baru lahir, dan studi transplantasi organ, tetapi disertakan baik volume pasien

maupun dokter di rumah sakit tertentu. Hasilnya membentuk

asosiasi pasien dan volume dokter yang lebih tinggi dan hasil yang baik di sekitar

70% dari semua penelitian, tetapi besarnya hubungan sangat bervariasi antar prosedur. Untuk

prosedur yang paling umum, seperti coronary artery bypass graft (CABG), koroner angioplasti,

dan endarterektomi karotis, besarnya volume-hasil

asosiasi lebih sederhana daripada hubungan antara volume dan hasil yang baik

11
dilakukan antara tahun 1957 dan 2002. Di lebih dari 60% dari 127 penelitian, mereka menemukan angka yang tinggi

Volume layanan rumah sakit secara konsisten dikaitkan dengan angka kematian yang lebih rendah, lebih pendek

tinggal di rumah sakit, dan komplikasi lebih sedikit daripada volume layanan yang rendah. Di lebih dari 74% dari 58 studi,

volume operasi yang lebih tinggi dikaitkan dengan hasil keseluruhan yang secara signifikan lebih baik daripada yang lebih rendah volume

operasi. Dalam studi ini, ahli bedah spesialis memiliki hasil keseluruhan yang lebih baik secara signifikan,

tingkat kematian yang lebih rendah, dan masa tinggal di rumah sakit yang lebih pendek untuk pasien mereka daripada ahli bedah umum.

Dua perhatian dieksplorasi dalam dua studi yang ditinjau (Halm, Lee, & Chassin, 2002; Chowdhury,

Dagash, & Pierro, 2007) adalah penyesuaian risiko dan definisi volume tinggi. Pertama, beberapa studi

memasukkan prosedur yang andal untuk menyesuaikan risiko, membatasi generalisasi

hasil. Studi yang melakukan penyesuaian risiko yang canggih menggunakan data klinis lebih sedikit cenderung

melaporkan efek positif dari volume rumah sakit pada hasil pasien daripada penelitian yang tidak menyesuaikan

risiko secara statistik. Kedua, mengubah definisi volume tinggi mengubah

hasil. Ambang batas yang direkomendasikan untuk volume tinggi dicapai hanya untuk beberapa pembedahan operasi,

sehingga perhatian terhadap definisi volume sebagai determinan diperlukan studi tentang biaya rumah
sakit dan kualitas perawatan.

Lokasi merupakan penentu kualitas pelayanan rumah sakit. Biasanya, jumlah

tenaga medis profesional dan fasilitas kesehatan di daerah pedesaan lebih sedikit daripada di daerah perkotaan. Orang-orang di

daerah pedesaan mungkin tidak memiliki akses ke perawatan dasar atau khusus. Ross dan kolega

melakukan penelitian dengan menggunakan data 2001-2003 untuk membandingkan kualitas perawatan di pedesaan dan perkotaan

rumah sakit (Ross et al., 2008). Pasien dengan tiga kondisi medis - miokard akut
pengobatan
infark, gagalpasien dandan
jantung, kepatuhan terhadap
pneumonia pedoman
- dimasukkan klinis
dalam tidak tersedia
analisis. Hasilnyadari kami
menunjukkan

perbedaan mortalitas 30 hari antara pasien yang dirawat di rumah sakit pedesaan dan perkotaan. Di

Sebaliknya, sebuah penelitian (Glenn & Jijon, 1999) menunjukkan bahwa angka kematian pasien rawat inap di pedesaan

rumah sakit tidak berbeda secara signifikan dengan tingkat di rumah sakit perkotaan setelah rawat inap

angka kematian disesuaikan dengan risiko berdasarkan usia, jenis kelamin, dan tingkat keparahan penyakit dan dikendalikan oleh

ukuran. Studi lebih lanjut diperlukan untuk menyelidiki hubungan antara lokasi dan kualitas

Rawat Inap.

Kompetisi rumah sakit adalah penentu kualitas perawatan. Sari (2002) menemukan itu penetrasi

perawatan yang dikelola lebih tinggi membantu mengurangi pemanfaatan yang tidak tepat, luka infeksi, dan komplikasi

yang merugikan, dan persaingan pasar yang lebih tinggi akan meningkat

kualitas perawatan juga. Sebaliknya, Mukamel et al. (2002) studi menemukan rumah sakit yang lebih tinggi persaingan

dikaitkan dengan pengurangan biaya dan secara tidak langsung terkait dengan kualitas yang lebih rendah perawatan dalam tiga

diagnosis: infark miokard akut, gagal jantung kongestif, dan stroke.

Dua studi selanjutnya (Escarce, Jain, & Rogowski, 2006; Rogowski, Jain, & Escarce, 2007) menilai

dampak persaingan rumah sakit pada kematian setelah dirawat di rumah sakit untuk enam orang Diagnosis:

infark miokard akut, gagal jantung kongestif, stroke, gastrointestinal

perdarahan, patah tulang pinggul, dan diabetes. Studi tersebut menemukan bahwa rumah sakit berdampak Persaingan

pada tingkat kematian memiliki variasi geografis. Tidak ada bukti rumah sakit itu persaingan baik

menurunkan atau meningkatkan kualitas perawatan.

Perawatan dan kepatuhan dengan pedoman klinis dapat mempengaruhi kualitas

Rawat Inap. Namun, mereka dikeluarkan dari penelitian ini karena informasinya
sumber data.

Hubungan antara Kualitas Perawatan dan Biaya Rumah Sakit

Sementara pengeluaran perawatan kesehatan meningkat tanpa henti, kebanyakan reformasi perawatan kesehatan fokus semata-mata

pada pengendalian biaya. Fokus pada pembatasan biaya ini mungkin bertentangan dengan kualitas

perawatan kesehatan disediakan. Misalnya, sejumlah staf dan fasilitas medis bersifat dasar

kebutuhan untuk memberikan perawatan kepada pasien. Jika rumah sakit memangkas perawat penting untuk menghemat biaya, maka

kualitas layanan perawatan kesehatan menderita. Apa tingkat kepegawaian yang sesuai, besarnya

fasilitas, dan inventaris persediaan? Jenis variabel apa yang akan memulai reaksi berantai

dari pengurangan biaya rumah sakit menjadi peningkatan kualitas perawatan, atau sebaliknya? Variabel mana yang akan memulai

reaksi berantai dari pengurangan biaya rumah sakit menjadi penurunan angka kematian, atau sebaliknya sebaliknya?

Bagaimana diagram yang menggambarkan hubungan antara kualitas pelayanan rumah sakit dan biaya

rumah sakit terlihat? Saat ini, diagram masih belum jelas dan faktor-faktor yang mempengaruhi hubungan antara biaya

dan kualitas masih belum jelas.

Dua peneliti Prancis meninjau studi yang diterbitkan antara 1992 dan 1998 hingga

menjawab pertanyaan 'Apakah peningkatan kualitas dapat menurunkan biaya rumah sakit?' (Jarlier & Charvet-

Protat, 2000). Mereka menemukan beberapa artikel rinci yang mengeksplorasi hubungan antara biaya dan kualitas

perawatan. Kekurangan studi yang diulas terdiri dari periode studi yang terlalu singkat, nilai referensi

ekonomi yang dihilangkan, dan fokus eksklusif pada teori ekonomi. Jarlier dan
Charvet-Protat
Jenis kepemilikan
prihatin
rumahdengan
sakit merupakan
kegiatan khusus
determinan
yang bertujuan
atau variabel
untuk
penjelas.
meningkatkan
Status mengajar
kualitas

perawatan dan pengurangan biaya rumah sakit, yang merupakan fokus berbeda dari penelitian ini.

Faktanya, kami menemukan bahwa beberapa penelitian secara langsung membahas hubungan biaya rumah sakit dan

kualitas perawatan rumah sakit. Pada bagian selanjutnya kita membahas studi ini terlebih dahulu

mengeksplorasi faktor penentu rendahnya biaya rumah sakit dan perawatan berkualitas tinggi, dan kemudian meninjau

berbagai metode statistik yang digunakan dalam literatur dan membandingkan hasil studi.

Ukuran dan determinan biaya dan kualitas pada penelitian sebelumnya

Meskipun laporan IOM (Kohn, Corrigan, & Donaldson, 2000; IOM, 2001) meningkatkan

kekhawatiran tentang kualitas rawat inap dan pentingnya reformasi pembayaran kebijakan,

tidak ada bukti kuat yang mendukung efektivitas pembayaran untuk kinerja (Dudley, Frolich, Robinowitz,

Talavera, Broadhead, & Luft, 2004; Petersen, Woodard, Urech, Daw, & Sookanan, 2006; Rosenthal &

Frank, 2006).

Studi ini menggunakan “biaya rumah sakit” dan “angka kematian” atau “kualitas perawatan” atau “kesehatan

hasil ”sebagai kata kunci dalam mencari database PubMed untuk literatur yang diterbitkan antara

Januari 2000 dan Juni 2009 dan dipersempit menjadi orang dewasa, bukan uji klinis, dan studi perawatan akut

rawat inap. Hanya sembilan studi yang berfokus pada hubungan antara keduanya

biaya rumah sakit dan kualitas perawatan sejak itu Untuk berbuat salah adalah manusia ( Kohn, Corrigan, & Donaldson) diterbitkan

pada tahun 2000. Enam di antaranya secara langsung menyelidiki faktor penentu perawatan berkualitas tinggi dan biaya rendah

(Sloan, Picone, Taylor Jr., & Chou, 2001; McKay & Deily, 2005; Barro,

Huckman, & Kessler, 2006; Jiang, Friedman, & Begun, 2006; Clement, Valdmanis, Bazzoli,

Zhao, & Chukmaitov, 2008; Jha, Orav, Dobson, Book, & Epstein, 2009). Dalam enam studi, file
adalah determinan yang paling sering digunakan berikutnya (McKay & Deily, 2005; Barro, Huckman, &

Kessler, 2006; Jiang, Friedman, & Begun, 2006; Clement, Valdmanis, Bazzoli, Zhao, & Chukmaitov, 2008).

Ukuran rumah sakit, campuran pembayar, lokasi atau wilayah, dan spesialisasi atau volume sering muncul sebagai

penentu biaya rumah sakit dan kualitas perawatan rumah sakit (lihat Tabel 1). Seperti yang telah disebutkan

sebelumnya, besar kecilnya rumah sakit mungkin terkait dengan buruknya kualitas hasil kesehatan pasien. Faktor

penentu lain di tingkat rumah sakit disertakan

persaingan pasar, afiliasi sistem, kepegawaian perawat, dan persentase pasien Medicare.

Pada tingkat pasien individu, faktor penentu lainnya termasuk ras dan lama perawatan.

Untuk studi tersebut membahas hubungan antara biaya rumah sakit dan kualitas

dari perawatan, diagnosis primer yang sering dipelajari adalah penyebab umum non-ibu rawat inap

dewasa: infark miokard akut (AMI), gagal jantung kongestif (CHF), perdarahan gastrointestinal,

patah tulang pinggul, stroke, dan pneumonia (Sloan, Picone, Taylor Jr., &

Chou, 2001; Picone, Sloan, Chou, & Taylor Jr., 2003; Siegrist & Kane, 2003; Barro, Huckman,

& Kessler, 2006; Jiang, Friedman, & Begun, 2006; Clement, Valdmanis, Bazzoli, Zhao, &

Chukmaitov, 2008; Jha, Orav, Dobson, Book, & Epstein, 2009), kecuali Mckay et al., (2005,

2008) studi. Pengukuran biaya dan kualitas dalam penelitian terkait dengan diagnosis ini muncul di Tabel 1

. Tabel tersebut melaporkan fitur utama dari 9 studi: diagnosis utama, biaya ukuran, ukuran

hasil (indikator kualitas), determinan, dan penyesuaian risiko atau faktor penjelas lainnya dalam

penelitian ini.
 Angka kematian yang disesuaikan atau tidak disesuaikan adalah ukuran kualitas yang paling umum atau

hasil kesehatan (Siegrist & Kane, 2003; McKay & Deily, 2005; Jiang, Friedman, & Begun,

2006; McKay & Deily, 2008; Clement, Valdmanis, Bazzoli, Zhao, & Chukmaitov, 2008; Jha, Orav,

Dobson, Book, & Epstein, 2009). Salah satu studi ini (Jha, Orav, Dobson, Book, & Epstein, 2009)

menggunakan ukuran kinerja tambahan dengan menerapkan indikator proses. Untuk Misalnya, lima

indikator proses digunakan untuk mengevaluasi kinerja AMI: aspirin di saat tiba, aspirin saat

keluar, beta-blocker saat tiba, beta-blocker saat dibuang, dan Penghambat enzim pengubah

angiotensin untuk disfungsi sistolik ventrikel kiri.

Dua studi yang dilakukan oleh kelompok yang sama menggunakan mortalitas rumah sakit secara keseluruhan sebagai a

mengukur kualitas (McKay & Deily, 2005; McKay & Deily, 2008). Secara terpisah, di dua lainnya studi oleh

tim yang berbeda, ukuran hasil adalah tingkat kelangsungan hidup pada 6 bulan, 1 tahun, dan 2 tahun (Picone,

Sloan, Chou, & Taylor Jr., 2003; Sloan, Picone, Taylor Jr., & Chou, 2001).

Tiga studi mengadopsi efek samping, seperti infeksi luka, pneumonia setelah operasi, infeksi

saluran kemih, dan komplikasi pasca operasi, sebagai ukuran hasil (Siegrist & Kane, 2003; Barro,

Huckman, & Kessler, 2006; McKay & Deily, 2008).

Pengukuran biaya di antara studi lebih rumit daripada ukuran kualitas

karena ukuran biaya bervariasi sesuai dengan tujuan studi dan data yang dikumpulkan.

Data tentang biaya rumah sakit yang sebenarnya hampir tidak mungkin diperoleh. Kebanyakan penelitian menggunakan pelepasan

data dan rasio biaya-untuk-biaya untuk memperkirakan biaya nyata (Picone, Sloan, Chou, & Taylor Jr.,

2003; Jiang, Friedman, & Begun, 2006; Siegrist & Kane, 2003). Beberapa studi menggunakan pembayaran

untuk memperkirakan biaya (Sloan, Picone, Taylor Jr., & Chou, 2001; Barro, Huckman, & Kessler, 2006).

17
Satu studi menggunakan input tenaga kerja untuk mengukur biaya (Clement, Valdmanis, Bazzoli, Zhao, &

Chukmaitov, 2008). Dua studi menghitung inefisiensi biaya sebagai ukuran biaya (McKay

& Deily, 2005; McKay & Deily, 2008). Studi terbaru (Jha, Orav, Dobson, Book, &

Epstein, 2009) menggunakan rasio biaya aktual dengan biaya prediksi untuk memperkirakan biaya efisiensi.
 Tabel 1: Pengukuran Biaya dan Kualitas / Hasil dalam Penelitian Terkait

Pengukuran biaya Penentu Penyesuaian Risiko / lainnya

Penulis Diagnosis primer Indikator kualitas
Atau ukuran hasil faktor penjelas
Sloan, Penyakit jantung koroner, Total pembayaran Medicare selama 6 Kelangsungan hidup pada 1 bulan, 6 Jenis kepemilikan Demografi; pendapatan;
dkk., CHF, stroke, patah tulang pinggul bulan pertama setelah syok; total bulan, dan 1 tahun
2001 status kesehatan sebelumnya; diagnosis
pembayaran mengikuti guncangan indeks
Medicare utama saat masuk indeks; pasar

selama 6 bulan pertama lebih sedikit karakteristik; Rumah Sakit

pembayaran Medicare karakteristik (mengajar
terjadi selama indeks status; jumlah tempat tidur); waktu; indeks
penerima komorbiditas

tinggal di rumah sakit

Terapkan Medicare rawat inap Dibebaskan hidup-hidup dan Lama rawat inap dan Demografi; pendapatan; kesehatan
Picone, Penyakit jantung koroner,
dkk., CHF, stroke, patah tulang pinggul rasio biaya terhadap biaya bertahan 6 bulan, 1 tahun, atau 2 intensitas pengobatan sebelum masuk indeks; diagnosis
2003 biaya sebenarnya untuk tahun utama saat masuk indeks; Rumah
hitung biaya riil Sakit
karakteristik (mengajar status;
19 jumlah tempat tidur);
karakteristik pasar;

indeks komorbiditas;
16 perawatan rawat jalan Campuran kasus
Siegrist Biaya langsung; biaya total; 6 indikator kualitas AHRQ: efek Jumlah rumah sakit
, dkk., kondisi sensitif rasio departemen pendekatan biaya- samping, luka tempat tidur; lokasi;
2003 (ACSC) indikator; untuk-biaya berdasarkan laporan biaya infeksi, pneumonia setelah status mengajar
termasuk bakteri Medicare operasi, saluran kemih infeksi,
pneumonia, CHF, rendah mekanis
bayi berat lahir, dan
obstruktif kronik penyakit komplikasi, dan
paru-paru kompromi paru

Penghematan biaya Tingkat keparahan penyakit pasien dan

McKay, Debit total Hasil kematian; Jenis kepemilikan;
campuran kasus
dkk., efisiensi tingkat hunian;
2005 status mengajar;

layanan yang ditawarkan;

wilayah; ukuran; campuran pembayar

 Tabel 1: Pengukuran Biaya dan Kualitas / Hasil dalam Penelitian Terkait - Lanjutan

Penulis Pengukuran biaya Penentu Penyesuaian Risiko / faktor lainnya

Diagnosis primer Indikator kualitas
Atau ukuran hasil

Barro, et Penyakit kardiovaskular, Rumah Sakit Hasil yang merugikan di dalam Rumah sakit khusus Kategori usia; jenis kelamin; ras;
al., 2006 termasuk AMI, iskemik pengeluaran; total 365 hari masuk rumah sakit versus umum pengeluaran rumah sakit pasien dalam 180
penyakit jantung, Medicare rawat inap awal; Rumah Sakit hari sebelum dimulainya penelitian (sebagai
disritmia, jantung Rumah Sakit pengeluaran menerima satu atau lebih indikasi status kesehatan pasien); jenis
kegagalan, hati lainnya intensif tertentu kepemilikan; keanggotaan sistem

kondisi, atau peredaran darah prosedur dalam diberikan

gangguan sistem selang status; status mengajar; dan ukuran Case mix;

Jiang, et AMI; Perdarahan GI; CHF; patah tulang Biaya per pembuangan Skor komposit sebagai rata-rata Ukuran; kepemilikan; tingkat keparahan penyakit; usia; sumber daya

al., 2006 pinggul; radang paru-paru;

tertimbang kualitas rawat inap lokasi; pengajaran masuk; dan kepegawaian perawat,

10 AHRQ status; sistem

stroke;
indikator afiliasi; campuran pembayar;
spesialisasi layanan;
volume pasien; dan
persaingan pasar

20
Di rumah sakit kematian Usia; seks; hari perawatan intensif / total hari rawat inap;
McKay, Pelepasan total Inefisiensi biaya
tarif; Posting 30 hari kunjungan ruang gawat darurat / total kunjungan rawat
dkk., skor
2008 kematian masuk jalan (%); operasi rawat jalan / rawat jalan
tarif; tingkat komplikasi;

kegagalan untuk menyelamatkan kunjungan (%); wilayah; ukuran; status

tingkat; merugikan pasca operasi mengajar; perkotaan; volume; kepemilikan;
acara; dan infeksi Status akreditasi JCAHO; Perawat terdaftar FTE
tarif / total perawat FTE; jasa; kepemilikan

Sejuk, AMI; CHF; stroke; GI FTE terdaftar Risiko AHRQ disesuaikan Persentase APR-DRG; jenis kelamin; usia; dan tingkat keparahan

dkk., pendarahan; perawat; FTE berlisensi

tingkat kematian; jumlah kelahiran; hunian; panjang dari penyakit

2008 radang paru-paru; perawat praktis; rawat jalan tinggal; FTE terdaftar
FTE lainnya; staf operasi; keadaan darurat perawat; campuran pembayar;
tempat tidur kunjungan kamar; rawat jalan ras; status mengajar;

kunjungan; penerimaan disesuaikan kepemilikan; dan

campuran kasus wilayah geografis
 Tabel 1: Pengukuran Biaya dan Kualitas / Hasil dalam Penelitian Terkait - Lanjutan

Pengukuran biaya Penentu Penyesuaian Risiko / faktor lainnya

Penulis Diagnosis primer Indikator kualitas
Atau ukuran hasil

Jha, AMI; CHF; radang paru-paru; Rasio biaya aktual lima indikator untuk AMI; dua Perawat untuk sensus Indeks campuran kasus Medicare, bagian dari
dengan prediksi pembayaran outlier terhadap total
etal., indikator untuk CHF; tiga perbandingan; kepemilikan;
2009 biaya indikator untuk persentase pasien pembayaran; rasio IRB; ukuran tempat tidur;

radang paru-paru; 30 hari
tingkat kematian
yang memiliki Medicare lokasi; rasio rumah sakit bagian
disproporsional disesuaikan
pembayaran untuk total pembayaran; indeks upah
Medicare; penduduk daerah; tingkat kemiskinan
pendapatan per kapita; proporsi dari total
penduduk yang berusia enam puluh lima tahun
atau lebih

* AMI: infark miokard akut; CHF: gagal jantung kongestif; GI: gastrointestinal; FTE: setara penuh waktu;

21
Metode
biaya Statistik
rumah danrendah
sakit yang Temuan dalam
(McKay Studi 2005;
& Deily, Sebelumnya
Jiang, Friedman, & Begun, 2006). Tingkat hunian,

Tidak ada satu pun metode statistik atau jenis metode statistik yang diterapkan di

biaya rumah sakit dan kualitas studi perawatan, yang mencerminkan keragaman dalam literatur

determinan yang digunakan dalam menganalisis biaya rumah sakit dan kualitas pelayanan rawat inap. Beberapa

faktor penentu hanya mempengaruhi biaya rumah sakit atau hanya kualitas perawatan. Penentu lainnya

mempengaruhi ukuran biaya rumah sakit dan ukuran kualitas perawatan di operasi rumah
sakit. Sulit untuk menetapkan dan memperkirakan hubungan di antara keduanya

faktor penentu biaya rumah sakit dan kualitas perawatan menggunakan model tunggal. Juga, golnya

dari penelitian sebelumnya berbeda-beda, dengan estimasi yang berbeda-beda menurut masing-masing penelitian rancangan.

Tabel 2 menunjukkan bahwa metode kuadrat terkecil biasa adalah yang paling populer metode statistik di

antara studi (Sloan, Picone, Taylor Jr., & Chou, 2001; Barro, Huckman,

& Kessler, 2006; McKay & Deily, 2008). Dua studi menerapkan fungsi biaya stokastik ke

memperkirakan inefisiensi biaya (McKay & Deily, 2005; McKay & Deily, 2008). Dua studi digunakan Metode

nonparametik Wilcoxon mengidentifikasi perbedaan antara rumah sakit dengan perbedaan

karakteristik (McKay & Deily, 2005; Clement, Valdmanis, Bazzoli, Zhao, & Chukmaitov,

2008).

Dalam sembilan studi, hasil analisis menggunakan determinan biaya dan kualitas pelayanan

tidak meyakinkan. Satu studi menemukan bahwa rumah sakit swasta cenderung menerima pembayaran dalam jumlah besar,

tetapi hasil kesehatan pasien tidak berbeda dari rumah sakit lain (Sloan, Picone, Taylor Jr., &

Chou, 2001). Dua penelitian menemukan bahwa jenis kepemilikan rumah sakit tinggi persentase pasien usia

lanjut merupakan penentu penting dari kualitas perawatan yang tinggi dan

22
status khusus, afiliasi sistem, persaingan rumah sakit, jumlah HMO, campuran pembayar,

dan wilayah geografis semuanya dapat mempengaruhi hubungan antara biaya rumah sakit dan kualitas perawatan

rumah sakit (McKay & Deily, 2005; Barro, Huckman, & Kessler, 2006; Jiang, Friedman, & Dimulai, 2006;

McKay & Deily, 2008). Penelitian Jha et al., (2009) menemukan tiga rumah sakit

fitur dikaitkan dengan biaya yang disesuaikan dengan risiko rendah: untuk keuntungan, obati lebih banyak Medicare pasien, dan

dengan lebih sedikit perawat.

Tabel 2: Metode dan Hasil Statistik Terapan dalam Penelitian Terkait
Studi
Kepemilikan rumah sakit dan biaya serta
kualitas perawatan: adakah perbedaan yang
sangat berharga? (Sloan, Picone, Taylor Jr., &
Chou, 2001)
Apakah biaya rumah sakit yang lebih tinggi
berarti kualitas perawatan yang lebih tinggi?
(Picone, Sloan, Chou, & Taylor Jr., 2003)
Menjelajahi hubungan
antara biaya rawat inap rumah sakit dan
kualitas perawatan (Siegrist & Kane, 2003)
Membandingkan rumah sakit berkinerja tinggi dan
rendah menggunakan mortalitas berlebih yang
disesuaikan dengan risiko dan inefisiensi biaya
(McKay & Deily,
2005)
Pengaruh rumah sakit khusus jantung
pada biaya dan kualitas perawatan medis
(Barro, Huckman, & Kessler, 2006)
Faktor yang berhubungan dengan rumah sakit
bermutu tinggi / murah
kinerja (Jiang, Friedman, & Begun,
2006)
Inefisiensi biaya dan hasil kesehatan rumah sFauknitg(sMi cbKiaayya
&stoDkeaislyti,kk;otak
terkecil biasa
2008)
Lebih baik? Analisis hasil dan efisiensi
rumah sakit dengan model DEA dari
kemacetan keluaran (Clement,
Valdmanis,
Bazzoli, Zhao, & Chukmaitov,
2008)
Efisiensi Pengukuran: The
asosiasi biaya rumah sakit dan kualitas
perawatan (Jha, Orav,
Dobson, Buku, & Epstein, 2009)
Metode statistik Hasil
Kotak terkecil biasa; Pembayaran untuk keuntungan rumah sakit lebih tinggi
kotak terkecil dua tahap; metode daripada di rumah sakit lain, tetapi tidak ada perbedaan hasil
umum dari menurut jenis kepemilikan
penaksir momen; logit
multinomial Kemungkinan kuasi-
maksimum fungsi; Perawatan dengan intensitas yang lebih tinggi meningkatkan
kelangsungan hidup pasien dan beberapa dimensi status fungsional
di antara mereka yang selamat
Analisis deskriptif Hal ini memungkinkan untuk menyediakan perawatan rawat inap dengan
biaya yang relatif rendah tanpa mengorbankan hasil klinis.
Pendekatan perbatasan biaya Rumah sakit dalam kelompok berkinerja tinggi lebih cenderung
stokastik; non parametrik mencari laba; memiliki tingkat hunian yang lebih tinggi; lebih banyak
Wilcoxon dua ekor pasien Medicare; lebih sedikit personel perawatan pasien per masuk
uji sampel dan margin operasi yang lebih tinggi dibandingkan rumah sakit lain
“Rumah sakit khusus memiliki pengeluaran yang lebih rendah untuk
perawatan jantung tanpa hasil klinis yang jauh lebih buruk dan
Kotak terkecil biasa
cenderung menarik pasien yang lebih sehat dan menyediakan tingkat
prosedur intensif yang lebih tinggi daripada rumah sakit umum”
Karakteristik yang terkait dengan kualitas tinggi /
biaya rendah adalah profit, afiliasi sistem, persaingan
rumah sakit, jumlah HMO, dan persentase populasi
lansia.
Regresi logistik
Inefisiensi biaya dan hasil kesehatan tidak memiliki
hubungan yang signifikan. Asosiasi mereka mungkin berbeda
secara substansial di seluruh wilayah geografis
regresi
Analisis amplop data Efisiensi teknis yang lebih rendah dikaitkan dengan hasil kualitas
(DEA) ; Wilcoxon penyesuaian risiko yang lebih buruk.
perbandingan nonparametrik Hasil yang buruk cenderung lebih mahal lebih
dari hasil yang baik.
Chi-square; uji-t; ANOVA; Rumah sakit dengan biaya penyesuaian risiko rendah lebih
analisis bertingkat; cenderung mencari keuntungan, merawat lebih banyak pasien
logistik multivariat Medicare, dan mempekerjakan lebih sedikit perawat. Tidak ada bukti
regresi yang menunjukkan bahwa penyedia dengan biaya rendah
memberikan perawatan yang lebih baik.
24
Signifikansi Kesehatan Masyarakat

Sebagian besar literatur hanya berfokus pada peningkatan kualitas, terlepas dari biayanya.

Sementara itu, badan penelitian terpisah menyelidiki biaya yang terkandung terlepas dari kualitas

perawatan. Beberapa ulasan membahas efek gaji untuk kinerja (Dudley, Frolich, Robinowitz,

Talavera, Broadhead, & Luft, 2004; Petersen, Woodard, Urech, Daw, & Sookanan, 2006;

Rosenthal & Frank, 2006). Namun, tidak ada standar kualitas indikator perbandingan antar

rumah sakit dan tidak ada bukti kuat yang mendukung efektivitas pembayaran untuk kinerja.

Tujuan pembayaran untuk kinerja adalah untuk mempromosikan peningkatan kualitas secara sederhana membayar

penggantian lebih tinggi. Kami juga tidak tahu apakah insentif keuangan yang tinggi bisa meningkatkan kinerja perawatan

atau jika ada faktor penentu lain yang juga mempengaruhi rumah sakit

kualitas dan kinerja keuangan. Misalnya, pembayaran Medicare untuk penyakit yang sama

divariasikan dengan mendasarkan pada beberapa alasan: status mengajar, persentase pasien berpenghasilan rendah,

pembayaran outlier, dan indeks upah daerah (CMS, 2009). Itu hanya berdasarkan pada perbedaan biaya.

Namun, kualitas perawatan mungkin tidak berkontribusi juga pada biaya dan ditingkatkan hanya

memberikan insentif keuangan. Untuk menyelidiki faktor penentu perbaikan dalam hasil kesehatan dan

pengurangan biaya rawat inap rumah sakit akan membantu kita untuk memiliki a

pemahaman yang lebih baik tentang intervensi kebijakan ini.

Studi ini akan menggunakan indikator deret kualitas AHRQ untuk menyelidiki hubungannya

antara biaya rumah sakit dan kualitas perawatan rumah sakit. Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi faktor-faktor itu
menentukan biaya rendah dan kualitas tinggi untuk rawat inap rumah sakit dan untuk mengeksplorasi non-biaya

faktor yang berpengaruh signifikan terhadap kualitas pelayanan rawat inap rumah sakit.

Tujuan dan Pertanyaan Penelitian

Studi ini membahas dua pertanyaan penelitian:

Bisakah kita mengidentifikasi faktor-faktor yang menjadi penentu baik peningkatan kualitas maupun penurunan

biaya untuk pasien rawat inap dengan satu dari enam diagnosis umum?

Bisakah kita mengidentifikasi faktor lain yang merupakan penentu peningkatan hasil kesehatan

pasien rawat inap seperti itu tetapi yang tidak terkait dengan biaya?

Tujuan dari penelitian ini adalah:

Untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang menentukan biaya rendah dan kualitas tinggi dari rawat inap rumah sakit peduli.

Untuk mengeksplorasi faktor non-biaya yang secara signifikan mempengaruhi kualitas rawat inap rumah sakit peduli.

Studi ini menyelidiki faktor penentu kualitas tinggi dan biaya rendah untuk enam faktor umum

Diagnosis: infark miokard akut, gagal jantung kongestif, stroke, gastrointestinal perdarahan,
patah tulang pinggul, dan pneumonia dan berfokus pada dua tujuan penelitian ini di rumah sakit

tingkat.
Kerangka konseptual

Dari gambar 1 dan tinjauan pustaka, empat kunci untuk membangun model konseptual II

ditemukan (Gambar2). Pertama, banyak faktor yang berkontribusi pada biaya rumah sakit; sementara itu, beberapa faktor lain

secara terpisah menentukan variasi hasil kesehatan. Kedua, beberapa faktor bersama-sama menentukan
biaya rumah sakit dan kualitas perawatan rawat inap. Ketiga, kecuali ini

faktor penentu, tingkat keparahan penyakit, risiko kematian, jenis kelamin, dan usia juga mempengaruhi

biaya rumah sakit dan kualitas perawatan rawat inap. Akhirnya, biaya rumah sakit juga dapat dikaitkan

dengan kualitas perawatan.

Penentu
Rumah Sakit
terkait dengan rumah sakit
biaya
biaya

Penentu
terkait dengan keduanya Risiko
biaya dan kualitas
penyesuaian

Penentu Kualitas perawatan

terkait dengan (kesehatan
kualitas perawatan hasil)

Gambar 2: Model Konseptual II

27
 Penelitian ini bermaksud untuk membedakan determinan menjadi tiga kelompok, diantaranya

determinan yang terkait dengan a) biaya rumah sakit saja, b) kualitas perawatan saja, atau c) kedua rumah sakit tersebut

biaya dan kualitas perawatan. Variabel yang menyesuaikan risiko akan digunakan dalam model.

METODE

Sumber data

Penelitian ini menggunakan Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) Nationwide Database

Sampel Rawat Inap (NIS) dari tahun 2003 hingga 2006. Database NIS berisi semua pembayar data tentang rawat inap

rumah sakit dan dirancang untuk mendekati sampel dua puluh persen Rumah sakit komunitas AS.

Kerangka sampling meliputi rumah sakit khusus, rumah sakit umum, dan akademik pusat kesehatan.

Rumah sakit rehabilitasi jangka pendek, rumah sakit perawatan non-akut jangka panjang, rumah sakit jiwa, dan

fasilitas perawatan ketergantungan alkohol / bahan kimia dikecualikan. Semesta rumah sakit komunitas AS

termasuk dibagi menjadi beberapa strata menggunakan lima rumah sakit

karakteristik: kepemilikan, ukuran tempat tidur, status mengajar, lokasi perkotaan / pedesaan dan wilayah AS.

Variabel yang tersedia di HCUP disajikan pada Lampiran I. Rasio Biaya-untuk-Biaya HCUP file “dirancang

untuk melengkapi elemen data dalam database dan izin HCUP NIS konversi data biaya total rumah

sakit menjadi perkiraan biaya ”(AHRQ, 2006a). Badan untuk Perangkat lunak Healthcare Research and Quality

(AHRQ) QI SAS digunakan untuk menghasilkan pasien rawat inap

kualitas indikator perawatan (IQI) dari dataset HCUP. Perangkat lunak AHRQ QI SAS dapat

diunduh dari situs Web Indikator Kualitas AHRQ (AHRQ, 2006b).