STIKES RS BAPTIS KEDIRI

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Pengkajian tgl : 13 juni 2019 Jam : 14.06

Tanggal MRS : 13 juni 2019 NO. RM : 111xxx
Ruang/Kamar :IGD RSUD Tugurejo Dx. Masuk : Syok hipovolemik
semarang

Nama : Tn. Y Jenis Kelamin : L

Umur : 49 thn Status Perkawinan : sudah menikah
Agama : islam Penanggung biaya :-
Identitas

Pendidikan : SLTA Penanggung jawab: -

Pekerjaan : Karyawan swasta
Suku/Bangsa : jawa, WNI
Alamat : Tugurejo, Semarang

P1 P2 P3 Kuning P4
PRIMARY SURVEY TRIAGE

Merah Hijau Hitam

Keluhan Utama : Pasien mengalami penurunan kesadaran dan keluarga mengatakan pasien
merasa lemas dan BAB darah selama 5 hari

Mekanisme Cedera : pasien tidak sadar dan BAB darah selama 5 hari

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Tidak Baik, pasien mengalami penurunan kesadaran

AIRWAY
Jalan Nafas : Paten
Obstruksi : N/A
Suara Nafas : N/A
Keluhan Lain : tidak ada

Masalah: Tidak ada sumbatan jalan nafas

BREATHING
Pola nafas: irama: Teratur
Jenis Kussmaul
Suara nafas: Vesikuler
Sesak nafas Ya Batuk: tidak
Retraksi otot dada : N/A
Alat bantu nafas : NRM 10 L/m
Lain – lain : RR 28x/m, SPO₂ 92%
 Masalah: Pasien mengalami sesak dan terpasang NRM 10 L/m

CIRCULATION
Nadi : Teraba
Sianosis : Tidak
Perdarahan : Tidak ada Lokasi : -
CRT : > 3 dt
JVP : Normal
Akral : Hangat
CVP : tidak tekaji
Lain – lain : tidak ada

Masalah: Nadi pasien teraba, akral hangat, CRT > 3 det, TD 57/22 mmHg, nadi
110x/m, MAP 33

DISABILITY
PRIMARY SURVEY

Respon : Unrespon
Kesadaran : Stupor

GCS : Eye 2 Verbal 2 Motorik 4

Pupil : Isokor
Refleks Cahaya: Ada
Keluhan Lain : tidak ada

Masalah: kesadarn pasien stupor dengan GCS E2,V2,M4, pasien mengalami penurunan
kesadaran.

EXPOSURE

Deformitas : Tidak
Contusio : Tidak
Abrasi : Tidak
Penetrasi : Tidak
Laserasi : Tidak
Edema : Tidak
Keluhan Lain: tidak ada
 Masalah : rambut hitam, kulit kepala tampak bersih, tidak terdapat hematoma, tidak terdapat
luka pada tubuh pasien
SECONDARY SURVEY

ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini : keluarga mengtakan pasien mengalami BAB darah selama 5 hari
lalu tiba-tiba pasien mengalami penurunan kesadaran kemudian keluarga membawa pasien ke
IGD RSUD Tugurejo, Semarang

Alergi : pasien tidak memiliki alergi terhadap apapun

Medikasi : pasien dirawat dengan pengobatan syok hipovolemik

Riwayat Penyakit Sebelumnya: keluarga mengatakan pasien sebelumnya belum pernah sakit
yang seperti ini

Makan Minum Terakhir: pasien makan bubur habis setengah porsi dan minum teh hangat
setengah gelas

Even/Peristiwa Penyebab: keluarga mengatakan tidak tau penyebab pasien bisa BAB darah

Tanda Vital :
S : 36,5°C P: 28 x/m N: 110 x/m TD : 57/22 mmHg
Masalah: pasien mengalami BAB darah selama 5 hari, keluarga tidak mengetahui penyebab
pasien mengalami BAB darah, pasien juga tidak makan dengan baik, pasien dirawat dengan
pengobatan syok hipovolemik
Pemeriksaan Kepala dan Leher:
Inspeksi : rambut hitam, panjang, bersih, tidak terdapat luka, tidak ada pembengkakan,
konjungtiva pucat, mukosa bibir kering,
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan vena jugularis
Pemeriksaan Dada:
Inspeksi: bentuk dada simetris, tidak batuk, dapat bernapas dengan spontan, terpasang NRM 10
Lpm
Palpasi: tidak ada nyeri tekan,
Perkusi: sonor
Auskultasi: suara nafas vesikular, tidak ada suara nafas tambahan
Pemeriksaan Abdomen:
Inspeksi : tidak ada lesi, simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi hipertimpani
Auskultasi : bising usus 18 x/m
Pemeriksaan Pelvis:
Inspeksi : tidak terkaji
Palpasi : tidak terkaji
Pemeriksaan Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : tidak ada edema, tidak ada luka, bentuk simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan Punggung :
Inspeksi: tidak ada luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan Neurologis : GCS: E2V2M4
Lain-lain:
Masalah: Pada pemeriksaan fisik pasien tidak terdapat edema, tidak ada luka, bising usus 8
x/m

Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)

  RONTGEN CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  Hasil Laboratorium  Lain-lain, .…...
Hasil : terlampir
SECONDARY SURVEY

Terapi:

1. Ns 500 cc
2. RL 500 cc Q 8 jam

3. Kalfoxim 1 gram IV Q 12 jam

4. Entron 1 ampul IV Q 12 jam

5. Protica 1 PO QH

6. New Diatab 2 pil Tid

7. Lacidofil 1 PO Bid

8. Etacin 2 x 500 mg PO

9. Glucobay 3 x 100 mg

10. Levemir 12 unit SC Tid

11. Novorapid 4 unit SC Tid

12. Amlodipine 1 x 2,5 mg PO

Daftar Masalah Keperawatan:

1. Hipovolemia berhubungan dengan Kehilangan cairan aktif
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan sindrom hipoventilasi
 Kediri, 19 November 2020
Mahasiswa,

THEODOLIA SERLI DEE

ANALISIS DATA

NAMA PASIEN : Tn. Y

USIA : 49 thn
NO. REGISTER : 111xxx

No. Data Penunjang Etiologi Masalah

1. DS: keluarga mengatakan pasien Kehilangan cairan Hipovolemia
mengalami BAB darah selama 5 hari aktif

DO:
- tampak lemah
- GCS 2 2 4
- Kesadaran menurun
- CRT >2 det
- SPO2 92%
- Nadi 110x/m
- RR 28 x/m
- TD 57/22 mmHg
- Suhu 36,5°C
- MAP 33

2. DS: pasien mengatakan sesak saat sindrom hipovolemia Pola nafas tidak efektif
bernapas

DO:
- Keadaan umum lemah,
- Nafas dalam dan cepat,
- Pola napas kussmaul,
- Terpasang NRM 10 Lpm,
- RR 28 x/m,
- TD 57/22 mmHg,
- nadi 110 x/m
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. Y

UMUR : 49 thn
NO. REGISTER : 111xxx

No. Tanggal Muncul Diagnosa Keperawatan Tanggal Teratasi TTD

1. 13 Juni 2019 Hipovolemia b/d kehilangan cairan 14 Juni 2019 Sherly
aktif ditandai dengan keluarga
mengatakan pasien mengalami BAB
darah selama 5 hari serta pasien
tampak lemah,
GCS 2 2 4, Kesadaran menurun,
CRT >2 det, SPO2 92%, Nadi
110x/m, RR 28 x/m, TD 57/22
mmHg, Suhu 36,5°C, MAP 33

2. 13 Juni 2019 Pola nafas tidak efektif b/d sindrom 14 Juni 2019 Sherly
hipovolemia ditandai dengan pasien
mengatakan sesak saat bernapas serta
Keadaan umum pasien lemah, Nafas
dalam dan cepat, Pola napas
kussmaul, Terpasang NRM 10 Lpm,
RR 28 x/m,TD 57/22 mmHg, nadi
110 x/m
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. Y

UMUR : 49 thn
NO. REGISTER : 111xxx

No. Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional

1. Hipovolemia b/d kehilangan cairan aktif Manajemen syok hipovolemik (1.02050) Observasi:
ditandai dengan keluarga mengatakan pasien - untuk mengetahui status
mengalami BAB darah selama 5 hari serta Observasi : kardiopulmonal
pasien tampak lemah, - monitor status kardiopulmonal (Frekuensi dan kekuatan nadi, - untuk mengetahui status cairan
GCS 2 2 4, Kesadaran menurun, CRT >2 det, frekuensi napas, TD, MAP) dalam tubuh
SPO2 92%, Nadi 110x/m, RR 28 x/m, TD - monitor status cairan (turgor kulit, CRT) nursing:
57/22 mmHg, Suhu 36,5°C, MAP 33 - periksa tingkat kesadaran dan respon pupil - untuk memastikan jalan nafas
- untuk mempertahankan status
nursing: oksigenasi
- pertahankan jalan napas paten - untuk mempermudah menangani
- berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94% kasus syok
- berikan posisi syok (modified Trendeleberg) kolaborasi:
- untuk menggantikan cairan
kolaborasi dalam tubuh pasien
- kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa
2. Pola nafas tidak efektif b/d sindrom Manajemen Jalan Napas (1.01011) Obesrvasi:
hipovolemia ditandai dengan pasien - Untuk mengetahui pola napas
mengatakan sesak saat bernapas serta Observasi: pasien
Keadaan umum pasien lemah, Nafas dalam - Monitor pola napas - Untuk mengetahui adanya bunyi
dan cepat, Pola napas kussmaul, Terpasang - Monitor bunyi napas tambahan napas tambahan
NRM 10 Lpm, RR 28 x/m,TD 57/22 mmHg,
nadi 110 x/m Nursing: Nursing:
- Posisikan semi-fowler - Untuk mengurangi sesak
- Berikan oksigen - Untuk membantu pernapasan
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift pasien
- Untuk mengetahui jalan napas
Education:
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari Education:
- Untuk melancarkan jalan napas
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. Y

UMUR : 49 thn
NO. REGISTER : 111xxx
No. No. DX TGL/JAM TINDAKAN TTD
1. I 13 juni 2019 Sherly

14.10 Memonitor status kardiopulmonal:

Hasil: denyut nadi 110 x/m, RR 28 x/m, TD
57/22 mmHg, MAP 33

Memonitor status cairan:

14.15 Hasil: turgor kulit menurun, CRT >2 det

Memeriksa tingkat kesadaran dan respon pupil:

14.16 Hasil: kesadaran menurun, respon terhadap
cahaya

Mempertahankan jalan napas dan memberikan

14.17 oksigen: Non-Rebreathing Mask 10 Lpm

14.20 Berkolaborasi pemberian infus cairan

kristaloid: Ns 500 cc
2. II 13 juni 2019 Sherly

14.10 Memonitor pola napas pasien

Hasil: nafas dalam dan cepat, pola napas
kussmaul

14.14 Memonitor bunyi napas tambahan

Hasil: tidak ada napas tambahan

14.16 Memposisikan pasien semi-fowler

14.17 Memberikan oksigen:

Non-Rebreathing Mask 10 Lpm

14.20 Menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi

minum sebanyak 2000 ml/hari
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. Y

UMUR : 49 thn
NO. REGISTER : 111xxx
NO. NO. DX JAM EVALUASI TTD
1. I 15.00 S: keluarga mengatakan pasien sudah sadar Sherly

O:
- Tampak lemah
- Kesadaran composmentis
- TD: 90/70 mmHg
- MAP: 76
- Nadi: 86x/m
- RR: 20 x/m
- SPO2 98%

A: masalah hipovolemia teratasi sebagian

P: Intervensi dihentikan:
- Monitor status kardipulmonal
- Monitor status cairan
- Perthankan kepatenan jalan napas
- Kolaborasi pemberian infus cairan
kristaloid 1-2 L untuk dewasa
2. II 15.00 S: pasien mengatakan sesaknya berkurang Sherly

O: keadaan umun lemah, kesadaran

composmentis, pola napat kussmaul,
RR: 20 x/m

A: Masalah pola napas efektif teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi:
- Monitor pola napas
- Posisikan semi fowler
- Berikan oksigen
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Pengertian Syok Hipovolemik
Syok dapat didefinisikan sebagai gangguan sistem sirkulasi yang
menyebabkan tidak adekuatnya perfusi dan oksigenasi jaringan. Bahaya syok
adalah tidak adekuatnya perfusi ke jaringan atau tidak adekuatnya aliran darah
ke jaringan. Jaringan akan kekurangan oksigen dan bisa cedera. syok
hipovolemik merupakan suatu keadaan dimana volume cairan tidak adekuat
didalam pembuluh darah. akibatnya perfusi jaringan.
Syok hipovolemik terjadi apabila ada defisit volume darah ≥15%, sehingga
menimbulkan ketidakcukupan pengiriman oksigen dan nutrisi ke jaringan dan
penumpukan sisa-sisa metabolisme sel. Berkurangnya volume intravaskular
dapat diakibatkan oleh kehilangan cairan tubuh secara akut atau kronik, misalnya
karena oligemia, hemoragi, atau kebakaran.
Syok hipovolemik merupakan tipe syok yang paling umum ditandai dengan
penurunan volume intravascular. Cairan tubuh terkandung dalam kompartemen
intraselular dan ekstraseluler. Cairan intra seluler menempati hamper 2/3 dari air
tubuh total sedangkan cairan tubuh ekstraseluler ditemukan dalam salah satu
kompartemen intravascular dan intersisial. Volume cairan interstitial adalah kira-
kira 3-4x dari cairan intravascular. Syok hipovolemik terjadi jika penurunan
volume intavaskuler 15% sampai 25%.
Tahap Syok Hipovolemik
1. Tahap I :
a. terjadi bika kehilangan darah 0-10% (kira-kira 500ml)
b. Terjadi kompensasi dimana biasanya Cardiak output dan tekanan
darah masih dapat Dipertahankan
2. Tahap II:
a. terjadi apabila kehilanagan darah 15-20%
b. tekanan darah turun, PO2 turun, takikardi, takipneu, diaforetik,
gelisah, pucat.
3. Tahap III
a. bila terjadi kehilengan darah lebih dari 25%
b. terjadi penurunan : tekanan darah, Cardiak output,PO2, perfusi
jaringan secara cepat
c. terjadi iskemik pada organ
d. terjadi ekstravasasi cairan
B. Klasifikasi
1. Kehilangan cairan
Akibat diare, muntah-muntah atau luka bakar, bisa berakibat dehidrasi. Derajat
dehidrasi:
Tanda klinis Ringan Sedang Berat
Defisit 3-5% 6-8% >10%
Hemodinamik Takikardi, nadi Takikardi, nadi sangat Takikardi, nadi tak
lemah lemah, volume kolaps, teraba, akral dingin,
hipotensi ortostatik sianosis
Jaringan Lidah kering, Lidah keriput, turgor Atonia, turgor
turgor turun kurang buruk
Urine pekat Jumlah turun oliguria
SSP mengantuk apatis coma

2. Perdarahan
Syok yang diakibatkan oleh perdarahan dapat dibagai dalam beberapa kelas:
Variabel Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV
Sistolik (mmHg) >110 >100 >90 <90
Nadi (x/mnt) <100 >100 >120 >140
Napas (x/mnt) 16 16-20 21-26 >26
Mental Anxious Agitated Confused Lethargic
Kehilangan darah <750 ml 750-1500 ml 1500-2000 ml >2000 ml
<15% 15-30% 30-40% >40%

C. Etiologi
1. Absolut
a. kehilangan darah dan seluruh komponennya
1) trauma
2) pembedahan
3) perdarahan gastrointestinal
b. kehilangan plasma
1) luka bakar
2) lesi luas
c. kehilangan cairan tubuh lain
1) muntah hebat
2) diare berat
3) diuresis massive
2. Relatif
 a. kehilangan integritas pembuluh darah
1) Ruptur limpa
2) Fraktur tulang panjang Atau pelvis
3) Pankreatitis hemoragi
4) Hemothorax / hemoperitoneum
5) Diseksi arteri
b. peningkatan permeabilitas
1) membran kapiler
2) sepsis
3) anaphylaxis
4) luka bakar
c. penurunan tekanan osmotik koloid
1) pengeluaran sodium hebat
2) hypopituitarism
3) cirrhosis
4) obstruksi intestina

D. Patofisiologi
Tubuh manusia berespon terhadap perdarahan akut dengan mengaktivasi
sistem fisiologi utama sebagai berikut: sistem hematologi, kardiovaskuler, ginjal,
dan sistem neuroendokrin. Sistem hematologi berespon terhadap kehilangan
darah yang berat dan akut dengan mengaktivasi kaskade koagulasi dan
vasokonstriksi pembuluh darah (melalui pelelepasan tromboksan A2 lokal).
Selain itu, platelet diaktivasi (juga melalui pelepasan tromboksan A2 lokal) dan
membentuk bekuan darah immatur pada sumber perdarahan. Pembuluh darah
yang rusak menghasilkan kolagen, yang selanjutnya menyebabkan penumpukan
fibrin dan menstabilkan bekuan darah. Dibutuhkan waktu sekitar 24 jam untuk
menyempurnakan fibrinasi dari bekuan darah dan menjadi bentuk yang
sempurna.
Sistem kardiovaskuler pada awalnya berespon terhadap syok hipovolemik
dengan meningkatkan denyut jantung, meningkatkan kontraktilitas miokard, dan
vasokonstriksi pembuluh darah perifer. Respon ini terjadi akibat peningkatan
pelepasan norepinefrin dan penurunan ambang dasar tonus nervus vagus (diatur
oleh baroreseptor di arcus caroticus, arcus aorta, atrium kiri, dan penbuluh darah
pulmonal). Sistem kardiovaskuler juga berespon dengan mengalirkan darah ke
otak, jantung, dan ginjal dengan mengurangi perfusi kulit, otot, dan traktus
gastrointestinal.
 Sistem renalis berespon terhadap syok hemoragik dengan peningkatan sekresi
renin dari apparatus juxtaglomeruler. Renin akan mengubah angiotensinogen
menjadi angiotensin I, yang selanjutnya akan dikonversi menjadi angiotensin II
di paru-paru dah hati. Angotensin II mempunyai 2 efek utama, yang keduanya
membantu perbaikan keadaan pada syok hemoragik, yaitu vasokonstriksi arteriol
otot polos, dan menstimulasi sekresi aldosteron dari korteks adrenal. Aldosteron
bertanggungjawab pada reabsorbsi aktif natrium dan akhirnya akan
menyebabkan retensi air.
Sistem neuroendokrin berespon terhadap syok hemoragik dengan
meningkatan Antidiuretik Hormon (ADH) dalam sirkulasi. ADH dilepaskan dari
glandula pituitari posterior sebagai respon terhadap penurunan tekanan darah
(dideteksi oleh baroreseptor) dan terhadap penurunan konsentrasi natrium (yang
dideteksi oleh osmoreseptor). Secara tidak langsung ADH menyebabkan
peningkatan reabsorbsi air dan garam (NaCl) pada tubulus distalis, duktus
kolektivus, dan lengkung Henle

E. Tanda Dan Gejala

Gejala syok hipovolemik cukup bervariasi, tergantung pada usia, kondisi
premorbid, besarnya volume cairan yang hilang, dan lamanya berlangsung.
Kecepatan kehilangan cairan tubuh merupakan faktor kritis respon kompensasi.
Pasian muda dapat dengan mudah mengkompensasi kehilangan cairan dengan
jumlah sedang vasokontriksinya dan takikardia. Kehilangan volume yang cukup
besar dalam waktu lambat, meskipun terjadi pada pasien usia lanjut, masih dapat
ditolerir juga dibandingkan kehilangan dalam waktu yang cepat atau singkat.
(Toni Ashadi, 2016)
Apabila syok talah terjadi, tanda-tandanya akan jelas. Pada keadaan
hipovolemia, penurunan darah lebih dari 15 mmHg dan tidak segera kembali
dalam beberapa menit. Tanda-tanda syok adalah menurut Toni Ashadi, 2016
adalah:
1. Kilit dingin, pucat, dan vena kulit kolaps akibat penurunan pengisian
kapiler selalu berkaitan dengan berkurangnya perfusi jaringan.
2. Takhikardi: peningkatan laju jantung dan kontraktilitas adalah respon
homeostasis penting untuk hipovolemia. Peningkatan kecepatan aliran
darah ke homeostasis penting untuk hopovolemia.peningkatan kecepatan
aliran darah ke mikrosirkulasi berfungsi mengurangi asidosis jaringan.
3. Hipotensi: karena tekanan darah adalah produk resistensi pembuluh
darah sistemik dan curah jantung, vasokontriksi perifer adalah faktor
 yang esensial dalam mempertahankan tekanan darah. Autoregulasi aliran
darah otak dapat dipertahankan selama tekanan arteri turun tidak dibawah
70 mmHg.
4. Oliguria: produksi urin umumnya akan berkurang pada syok
hipovolemik. Oliguria pada orang dewasa terjadi jika jumlah urin kurang
dari 30ml/jam.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Sel Darahh Puti : Ht mungkinmeningkat pada status hipovolemik karena
hemokonsentrasi. Leukopenia ( penurunan SDP ) terjadi sebelumnya,
dikuti oleh pengulangan leukositosis ( 15.000 – 30.000 ) dengan
peningkatan pita ( berpiondah ke kiri ) yang mempublikasikan produksi
SDP tak matur dalam jumlah besar.
2. Elektrolit serum ; berbagai ketidak seimbangan mungkin terjadi dan
menyebabkan asidosis, perpindahan cairan, dan perubahan fungsi ginjal.
3. Pemeriksaan pembekuan : Trombosit terjadi penurunan ( trombositopenia
) dapat terjadi karena agregasi trombosit. PT/PTT mungkin memanjang
mengindentifikasikan koagulopati yang diasosiasikan dengan iskemia
hati / sirkulasi toksin / status syok.
4. Laktat serum meningkat dalam asidosis metabolic,disfungsi hati, syok.
5. Glukosa serum terjadi hiperglikemia yang terjadi menunjukan
glukoneogenesis dan glikogenolisis di dalam hati sebagai respon dari
perubahan selulaer dalam metabolisme.
6. BUN/Kr terjadi peningkatan kadar disasosiasikan dengan dehidrasi ,
ketidakseimbangan / gagalan hati.
7. GDA terjadi alkalosis respiratori dan hipoksemia dapat terjadi
sebelumnya dalam tahap lanjut hioksemia, asidosis respiratorik dan
asidosis metabolic terjadi karena kegagalan mekanismekompensasi.
8. Urinalisis adanya SDP / bakteri penyebab infeksi. Seringkali muncul
protein dan SDM.
9. Sinar X film abdominal dan dada bagian bawah yang
mengindentifikasikan udara bebas didalam abdomen dapat menunjukan
infeksi karena perforasi abdomen / organ pelvis.
10. EKG dapat menunjukan perubahan segmen ST dan gelombang T dan
disritmia yang menyerupai infark miokard.

G. PENGKAJIAN
 1. Aktifitas
Gejala : Malaise
2. Sirkulasi
Tanda :
 Tekanan darah normal/ sedikit dibawah normal ( selama hasil
curah jantung tetap meningkat ).
 Denyut perifer kuat, cepat (perifer hiperdinamik):
lemah/lembut/mudah hilang, takikardi ekstrem (syok).
 Suara jantung : disritmia dan perkembangan S3 dapat
mengakibatkan disfungsi miokard, efek dari asidosis/ketidak
seimbangan elektrolit.
 Kulit hangat, kering, bercahaya (vasodilatasi), pucat, lembab,
burik (vasokontriksi).
3. Eliminasi
Gejala : Diare
4. Makanan/Cairan
Gejala : Anoreksia, Mual, Muntah.
Tanda : Penurunan haluaran, konsentrasi urine, perkembangan ke
arah oliguri, anuria.
5. Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Kejang abdominal, lakalisasi rasa sakit/ ketidaknyamanan
urtikaria, pruritus.
6. Pernapasan
Tanda : Takipnea dengan penurunan kedalaman pernapasan,
penggunaan kortikosteroid, infeksi baru, penyakit viral.

Suhu : umumnya meningkat ( 37,9 ° C atau lebih ) tetapi mungkin normal pada lansia
atau mengganggu pasien, kadang subnormal:
 Menggigil.
 Luka yang sulit / lama sembuh, drainase purulen,lokalisasi eritema.
 Ruam eritema macular.

H. Diagnosa Keperawatan
1. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan sindrom hipovolemia
 I. Rencana Asuhan Keperawatan
1. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

Manajemen syok hipovolemik (1.02050)

Definisi:
Mengidentifikasi dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan
nutrien untuk mencukupi kebutuhan jaringan akibat kehilangan cairan/darah berlebih.
Tindakan:
Observasi:
- Monitor status nutrisi kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi,
frekuensi napas, TD, MAP)
- Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
- Monitor status cairan (masukan dan keluaran, turgor kulit, CRT)
- Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil
- Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS
(deformitiy/deformitas, open wound/ luka terbuka, tendemess/ nyeri tekan,
swelling/ bengkak)

Terapiutik:
- Pertahankan jalan napas paten
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
- Persiapkan intubasidan ventilasi mekanis, jika perlu
- Lakukan penekanan langsung (direct pressure) pada perdarahan eksternal
- Berikan posisi syok (midified Trendelenberg)
- Pasang jalur IV berukuran besar (mis. 14 atau 16)
- Pasang kateter urine untuk menilia produksi urine
- Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi jantung
- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit

Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa
- Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 20 mL/kgBB pada anak
- Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu

2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan sindrom hipovolemia

Manajemen jalan napas (1.01011)

Definisi:
Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas
Tindakan

Obervasi:
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

Terapituk:
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
- Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi:
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada kontrakindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu