PEMERINTAH PROVINS! NUSA TENGGARA TIMUR DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Jalan Jenderal Soeharto Nomor 57 Telepon{0380) 833674 833064 Faxmile (0380) 821954 Kode Pos 85118 Kupang 15 Juli 2020, nomor — : 048 A}D-PK/202 Yth. Koordinator Pengawas Pendidikan Lampiran : 2 (dua) lembar; Menengah se- Provinsi NTT Hal : Mohon Verifikasi Proposal. masing-masing, di ‘Tempat Memperhatikan begitu maraknya usulan proposal yang berkaitan dengan Izin Operasional dan pembukaan Unit Sekolah Baru (USB) serta penerimaan peserta didik oleh masyarakat tanpa izin atau rekomendasi dari Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Nusa Tenggara Timur, maka dengan ini disampaikan agar saudara dapat memperhatikan hal - hal sebagai berikut 1. Bahwa pendirian SMA/SMK hendaknya mempedomani Peraturan Menteri Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Pedoman, Pendirian, Perubahan dan Penutupan Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah; 2. Setiap proposal yang dibuat oleh pihak SMA/SMK yang berada di wilayah saudara, sebelum diajukan ke Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi harus terlebih dahulu diverifikasi dan disetujui oleh Koordinator Pengawas Pendidikan Menengah Kabupaten/Kota, 3. Untuk usulan Pembangunan Unit Sekolah Baru (USB) Negeri harus memperhatikan status kepemilikan tanah/lahan atas nama Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur, sedangkan status kepemilikan tanah/lahan sekolah swasta harus atas nama Yayasan: 4. Melakukan pendataan/verifikasi sekolah-sekolah yang belum memiliki Izin Operasional dan sekolah-sekolah Kelas Jauh/Filial agar segera melaporkan ke Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi NTT untuk dilakukan evaluasi dan kajian guna mendapatkan SK lzin Operasional. Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerja samanya disampaikan tera kasih KEPALA,DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN, PROVINSLNUSA TENGGARA TI ‘Drs. BENYAMIN LOLA, M.Pd PEMBINA UTAMA MADYA NIP. 19610923 198603 1 012 Tembusan Gubemur Nusa Tenggara Timur di Kupang; Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur di Kupang: Sekretaris Daerah Provinsi Nusa Tenggara Timur di Kupang; Ketua MKKS SMA/SMK masing-masing di tempat. BeneCHEK LIST DOKUMEN KELENGKAPAN PENGAJUAN PROPOSAL JENIS PROPOSAL WIN OPERASIONAL SEKOLAH NAMA CALON SEKOLAH : DESA/KECAMATAN KABUPATEN 5 TAHUN 2020 ‘No. Dokumen Ada | Tdk keterangan ada Surat permohonan [jin Operasional berisikan = 1. /Permohonan bermaterai Rp. 6.000, Kepada | Gubernur NTT Cq, Kepala Dinas P dan K Prov NIT tembusan kepada Dinas Penanaman Modal dan PTSP Provinsi NTT Proposal disyahkan oleh Korwas Profil Sekolah Latar Belakang ‘Maksud dan Tujuan Sekolah Visi dan Misi sekolah Kurikulum [37 9) eo) =) op 6 Data Tenaga Pendidik (PNS/Non PNS) 9. Tjasal Tenaga Pendidik [10. | Data Siswa /11. | Sarana Prasarana 12. | Pembiayaan Pendidikan 13. | Struktur organisasi Sekolah 14, | Manajemen satuan pendidikan 15. | Sertifikat tanah 16. | SK Kepala Sekolah/koordinator 17. | SK Tahun pendirian 18.” | Surat dukungan dari Camat setempat 19. | Surat dukungan dari Tokoh Agama 20. | Surat dukungan dari Tokoh Adat 21. | Surat dukungan dari Tokoh Masyarakat 22. | Surat dukungan dari Lurah Desa setempat 23. | Sekolah pendukung ( SMP ) 24. | Gedung Sekolah minimal 4 ruang 25. | Foto copy NPWP (26. | Denah Sekolah 27. Titik Koordinat [ 28." Panita pendiiNo. Dokumen| | Ada | Tdk’ keterangan ada 29. | Akte Notaris 30. | Rekeneing 31._| KTP Penanggung jawab 32, | Daftar Riwayat Hidup Kepala sckolah 33._| Jumlah penduduk se Kec. 34._| Jumlah penduduk umur 5 — 10 tahun (SD ) 35, | Jumlah penduduk umur 10-14 tahun (SMP y 36. | Jumlah Sekolah sejenis dalam 1 Kecamatan 37. | Jumlah pasangan usia subur 38. | Jarak antara Sekolah sejenis ] 139. | Data Sekolah sejenis pada Keeamatan dan Desa di sekitar Sekolah 40. | Fotocopy Sertifikat BPJS Kesehatan/Surat Keterangan kepengurusan BPJS Kesehatan TAT. | Fotocopy Sertifikat | BPJSKetenagakerjaan/Surat Keterangan_ kepengurusan BPJS Ketenagakerjaan 42._| Kompetensi/Jurusan yang di buka 43,_| Hasil studi kelayakan Tim Pengkaji Provinsi Catatan; Pedoman analisis menggunakan Permendikbud No, 36 Tahun 2014 tentang Pedoman Pendirian, Perubahan, dan Penutupan Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah.