Anda di halaman 1dari 18

Pemeriksaan Fisik Thorax Anterior

Pemeriksaan thorax anterior dapat dilakukan dengan pasien dalam


posisi duduk atau berbaring telentang. Pada posisi berbaring jika pasien
merasa sesak, bagian kepala dari meja pemeriksaan dapat dinaikkan 45 o
atau disangga bantal (Bickley and Szilagyi, 2012).

Berhati-hatilah saat mengatur posisi pakaian pasien. Untuk pria, atur


pakaian untuk melihat seluruh dada. Untuk wanita, tutupi dada anterior saat
memeriksa punggung; untuk pemeriksaan anterior, gunakan kain untuk
menutup di setiap separuh dada saat memeriksa separuh lainnya. Mulailah
dengan inspeksi, lalu palpasi, perkusi, dan auskultasi. Cobalah untuk
memvisualisasikan lobus yang mendasari dan bandingkan bidang paru kanan
dengan kiri, perhatikan asimetri dengan hati-hati (Bickley and Szilagyi, 2012).

Dengan pasien terlentang, periksa toraks anterior dan paru-paru. Bagi


wanita, pindahkan secara perlahan dan lembut payudara saat pemeriksaan.
Beberapa dokter memeriksa dada posterior dan anterior dengan pasien
duduk, dimana hasil yang didapat juga memuaskan (Bickley and Szilagyi,
2012).

Inspeksi
Saat diperiksa dalam posisi terlentang, pasien harus berbaring
nyaman dengan posisi lengan sedikit abduksi. Jika pasien mengalami
kesulitan bernapas, angkat bagian kepala dari meja periksa atau tempat tidur
untuk meningkatkan ekskursi pernapasan dan memudahkan pernapasan
(Bickley and Szilagyi, 2012).

Amati bentuk dada pasien dan pergerakan dinding dada.

Amati (Bickley and Szilagyi, 2012; Setiati et al., 2014):

a. Kelainan dinding dada: parut bekas operasi, pelebaran vena-


vena superfisial akibat bendungan vena, spider naevi,
ginekomastia, tumor, luka operasi, retraksi otot-otot interkostal dan
lain- lain (Setiati et al., 2014).
b. Kelainan bentuk dada:
 Thorax Normal
Diameter lateral toraks pada orang dewasa normal lebih
besar dari diameter AP-nya. Rasio diameter AP dengan diameter
lateral biasanya ∼0,7 hingga 0,9 dan meningkat seiring dengan
penuaan (Bickley and Szilagyi, 2012).

Gambar 1. Thorax normal


Kelainan bentuk dada:
1) Pigeon chest (Pectus Carinatum)
Sternum menonjol ke anterior, meningkatkan diameter
AP. Kartilago costa yang berdekatan dengan sternum yang
menonjol tertekan (Bickley and Szilagyi, 2012).
Gambar. Pigeon chest

2) Funnel chest (Pectus Excavatum):


Terdapat depresi di bagian inferior dari sternum.
Kompresi jantung dan pembuluh darah besar dapat
menyebabkan murmur (Bickley and Szilagyi, 2012).

Gambar. Funnel chest

3) Barrel chest (Thorax emfisematous), yaitu diameter


anteroposterior memanjang dengan ciri ciri:
• Iga-iga mendatar
• Sela iga melebar
• Sudut epigastrium tumpul
• Diafragma mendatar
• Terdapat pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)

Gambar. Barrel chest

4) Traumatic Flail Chest


Fraktur tulang rusuk multipel dapat menyebabkan
gerakan dada yang paradoks. Saat turunnya diafragma
menurunkan tekanan intratoraks, saat inspirasi, area cedera
melengkung ke dalam; saat ekspirasi, ia bergerak ke luar
(Bickley and Szilagyi, 2012).

Gambar. Traumatic flail chest


5) Thoracic Kiphoscoliosis
Lengkungan tulang belakang yang tidak normal dan
rotasi tulang belakang merusak bentuk dada. Distorsi paru-paru
yang mendasari dapat membuat interpretasi temuan paru
menjadi sangat sulit (Bickley and Szilagyi, 2012).

Gambar.Thoracic kiphoscoliosis
c. Frekuensi pernapasan
 Normal 14-20x/menit.
 <14x/menit: bradipnea. Mis: akibat pemakaian obat-obatan
narkotik, dan kelainan serebral.
 >20x/menit: takipnea, Mis: pada pneumonia, ansietas, dan asidosis
(Setiati et al., 2014)
d. Jenis pernapasan
 Torakal, misalnya pada pasien tumor abdomen, peritonitis umum.
 Abdominal misalnya pasien PPOK lanjut,
 Kombinasi (jenis pernapasan ini yang terbanyak). Pada perempuan
sehat umumnya pernapasan torakal lebih dominan dan disebut
torako- abdominal Sedangkan pada laki-laki sehat, pernapasan
abdominal lebih dominan dan dkebut abdomino-torakal. Keadaan
ini disebabkan bentuk anatomi dada dan perut perempuan berbeda
dari laki-laki. Perhatikan juga apakah terdapat pemakaian otot-otot
bantu pernapasan misalnya pada pasien tuberkulosis paru lanjut
atau PPOK. Di samping itu adakah terlihat bagian dada yang
tertinggal dalam pernapasan dan bila ada, keadaan ini
menunjukkan adanya gangguan pada daerah tersebut.
 Jenis pernapasan lain yaitu pursed lips brecthing (pernapasan
seperti menghembus sesuatu melalui mulut, didapatkan pada
pasien PPOK) dan pernapasan cuping hidung, misalnya pada
pasien pneumonia (Setiati et al., 2014).
e. Pola Pernapasan
 Pernapasan normal: Irama pernapasan yang berlangsung secara
teratur ditandai dengan adanya fase-fase inspirasi dan ekspirasi
yang silih berganti. Takipnea: napas cepat dan dangkal.
Hiperpnea/hiperventilasi: napas cepat dan dalam.
Bradipnea:napasyang lambat.
 Pernapasan Cheyne Stokes: irama pernapasan yang ditandai
dengan adanya periode Epnea (berhentinya gerakan pernapasan)
kemudian disusul periode hiperpnea (pernapasan mula-mula kecil
amplitudonya kemudian cepat membesar dan kemudian mengecil
lagi). Siklus ini terjadi berulang-ulang. Terdapat pada pasien
dengan kerusakan otak, hipoksia kronik. Hal ini terjadi karena
terlambatnya respons reseptor. Klinis medula otak terhadap
pertukaran gas.
 Pernapasan Biot (Ataxic breathing) : jenis pernapasan yang tidak
teratur baik dalam hal frekuensi maupun amplitudonya. Terdapat
pada cedera otak. bentuk kelainan irama pernapasan tersebut,
kadang-kadang dapat ditemukan pada orang normal tapi gemuk
(obesitas) atau pada waktu tidur. Keadaan ini biasanya merupakan
pertanda yang kurang baik.
 Sighing respiration: pola pernapasan normal yang diselingi oleh
tarikan napas yang dalam (Setiati et al., 2014).
Gambar. Pola Pernapasan

Palpasi
Palpasi dinding dada anterior dilakukan dengan tujuan berikut (Bickley
and Szilagyi, 2012):
 Identifikasi daerah-daerah yang nyeri ketika ditekan
 Penilaian pada daerah memar, gambaran luka, atau perubahan kulit
lainnya
 Penilaian ekspansi dada.
Tempatkan ibu jari di sepanjang tepi kosta, kedua tangan berada di
sepanjang tulang rusuk lateral. Saat memposisikan tangan, geser
kedua tangan sedikit ke tengah untuk mengencangkan lipatan kulit
yang kendur di antara ibu jari. Minta pasien untuk menarik napas
dalam-dalam. Amati seberapa jauh ibu jari menyimpang saat dada
mengembang, dan rasakan pengembangan dada serta simetris atau
tidaknya gerakan pernapasan (Bickley and Szilagyi, 2012).
Gambar. Palpasi

 Penilaian fremitus taktil. Jika perlu, bandingkan kedua sisi dada,


menggunakan permukaan telapak tangan atau sisi ulnaris tangan.
Fremitus biasanya menurun atau tidak ada selama prekordium.
Saat memeriksa seorang wanita, pindahkan payudaranya dengan
lembut seperlunya (Bickley and Szilagyi, 2012).

Gambar. Fremitus taktil

Palpasi dapat dilakukan pada keadaan statis dan dinamis:


a. Palpasi dalam keadaan statis
 Pemeriksaan kelenjar getah bening.
Kelenjar getah bening yang membesar di daerah supraklavikula
dapat memberikan petunjuk adanya proses di daerah paru seperti
kanker paru. Pemeriksaan kelenjar getah bening ini dapat
diteruskan ke daerah submandibula dan kedua aksila.

 Pemeriksaan untuk menentukan posisi mediastinum.


Posisi mediastinum dapat ditentukan dengan melakukan
pemeriksaan trakea dan apeks jantung.

 Pergeseran mediastinum bagian atas dapat menyebabkan deviasi


trakea. Pemeriksa berada di depan pasien kemudian ujung jari
telunjuk tangan kanan diletakkan pada suprasternal notch lalu
ditekan ke arah trakea secara perlahan-lahan. Adanya deviasi
trakea dapat diketahui dengan cara meraba dan melihat.
Pergeseran ringan trakea ke arah kanan bisa didapatkan pada
orang normal. Pergeseran trakea dapat juga terjadi pada kelainan
paru yaitu akibat scwarte atau fibrosis pada apeks paru.
Gambar. Pemeriksaan Pergeseran Trachea
 Jarak antara suprasternal notch dengan kartilago krikoid normal
selebar 3-4 jari. Berkurangnya jarak ini menunjukkan adanya
hiperinflasi paru. Pada keadaan hiperinflasi yang berat dapat
terjadi tracheal tug yaitu pergerakan jari-jari (yang ada pada
trakea) ke arah inferior pada setiap kali inspirasi.
 Deviasi pulsasi apeks jantung menunjukkan adanya pergeseran
mediastinum bagian bawah. Perpindahan pulsasi apeks jantung
tanpa disertai deviasi trakea biasanya disebabkan oleh
pembesaran ventrikel kiri.dan walaupun lebih jarang bisa juga
didapatkan pada skoliosis, kifoskoliosis atau pada pectus
excavatum yang berat.
 Pemeriksaan palpasi selanjutnya diteruskan ke daerah dada
depan dengan jari tangan untuk rnengetahui adanya kelainan
dinding dada misalnya tumor, nyeri tekan pada dinding dada,
krepitasi akibat emfisema subkutis, dan lain- lain (Setiati et al.,
2014).

b. Palpasi dalam keadaan dinamis.

 Pemeriksaan ekspansi paru. Dalam keadaan normal kedua sisi


dada harus sama-sama rnengembang selama inspirasi biasa
maupun inspirasi maksimal. Pengembangan paru bagian atas
dilakukan dengan mengamati pergerakan kedua klavikula.
Berkurangnya gerakan pada salah satu sisi menunjukkan adanya
kelainan pada sisi tersebut. Untuk menilai pengembangan paru
bagian bawah dilakukan pemeriksaan dengan meletakkan kedua
telapak tangan dan ibu jari secara simetris pada masing-masing
tepi iga, sedangkan jari-jari lainnya menjulur sepanjang sisi lateral
lengkung iga. Kedua ibu jari harus saling berdekatan atau hampir
bertemu di garis tengah dan sedikit diangkat ke atas sehingga
dapat bergerak bebas saat bernapas. Pada saat pasien menarik
napas dalam kedua ibu jari akan bergerak secara simetris.
Berkurangnya ekspansi dada pada salah satu sisi akan
menyebabkan gerakan kedua ibu jari menjadi tidak simetris dan ini
memberikan petunjuk adanya kelainan pada sisi tersebut (Setiati
et al., 2014).

Gambar. Menilai Ekspansi Dada


 Pemeriksaan vokal fremitus. Pemeriksaan ini dilakukan dengan
cara meletakkan kedua telapak tangan pada permukaan dinding
dada, kemudian pasien diminta menyebutkan angka 77 atau 99,
sehingga getaran suara akan lebih jelas. Rasakan dengan teliti
getaran suara yang ditimbulkannya. Pemeriksaan ini disebut tactile
fremitus. Bandingkan tactile fremitus secara bertahap dari atas ke
tengah dan seterusnya ke bawah baik pada paru bagian depan
maupun belakang. Pada saat pemeriksaan kedua telapak tangan
harus selalu disilang secara bergantian. Hasil pemeriksaan
fremitus ini dilaporkan sebagai normal, melemah atau mengeras.
Fremitus yang melemah didapatkan pada penyakit empiema,
hidrotoraks, atelektasis. Fremitus yang mengeras terjadi karena
adanya infiltrat pada parenkim paru (misalnya pada pneumonia,
tuberkulosis paru aktif) (Setiati et al., 2014).

Perkusi
Perkusi adalah mengetuk pada permukaan untuk menentukan struktur
dibawahnya. Sangat mirip dengan radar atau sistem deteksi dengan gema.
Pengetukan pada dinding dada dihantarkan ke jaringan dibawahnya,
dipantulkan kembali, dan diindera oleh indera taktil dan pendengaran
pemeriksa. Bunyi yang terdengar dan sensasi taktil yang dirasakan
tergantung pada rasio udara jaringan. Getaran yang ditimbulkan dengan
perkusi hanya dapat menilai jaringan paru sampai sedalam 5-6 cm, tetapi
perkusi berguna karena banyak perubahan rasio udara jaringan segera dapat
diketahui (SWARTZ, Mark H, 2010).

Gambar. Lokasi Perkusi di Dada Anterior

Perkusi dilakukan dengan meletakkan telapak tangan kiri pada dinding


dada dengan jari-jari sedikit meregang. Jari tengah tangan kiri tersebut
ditekan ke dinding dada sejajar dengan iga pada daerah yang akan diperkusi.
Bagian tengah falang medial tangan kiri tersebut kemudian diketuk dengan
menggunakan ujung jari tengah tangan kanan, dengan sendi pergelangan
tangan sebagai penggerak. Jangan menggunakan poros siku, karena akan
memberikan ketokan yang tidak seragam. Sifat ketokan selain didengar,juga
harus dirasakan oleh jari-jari (Setiati et al., 2014).

Berdasarkan patogenesisnya bunyi ketukan yang terdengar dapat


bermacam-macam yaitu:
1. Sonor (resonant): terjadi bila udara dalam paru (alveoli) cukup
banyak, terdapat pada paru yang normal;
2. Hipersonor (Hiperresonant): terjadi bila udara di dalam paru/dada
menjadi jauh lebih banyak, misalnya pada emfisema paru, kavitas
besar yang letaknya superfisial, pneumotoraks dan bula yang besar;
3. Redup (dull), bila bagian yang padat lebih banyak daripada udara
misalnya : adanya infiltrat/ konsolidasi akibat pneumonia, efusi
pleura yang sedang.
4. Pekak (flat/stony dull): terdapat pada jaringan yang tidak
mengandung udara di dalamnya, misalnya pada tumor paru, efusi
pleura masif;
5. Bunyi timpani: terdengar pada perkusi lambung akibat getaran
udara di dalam lambung (Setiati et al., 2014)
Pada paru bagian depan dilakukan pemeriksaan perkusi
perbandingan secara bergantian kiri dan kanan (jigzag). Dalam keadaan
normal didapatkan hasil perkusi yang sonor pada kedua paru.
Pemeriksaan lain yang dilakukan pada paru depan adalah perkusi untuk
menentukan batas paru hati dan paru lambung.

Gambar. Batas paru dengan hepar

 Untuk menentukan batas paru hati:


Dilakukan perkusi sepanjang garis midklavikula kanan sampai
didapatkan adanya perubahan bunyi dari sonor menjadi redup. Perubahan
ini menunjukkan batas antara paru dan hati. Tentukan batas tersebut
dengan menghitung mulai dari sela iga ke 2 kanan, dan umumnya
didapatkan setinggi sela iga ke 6. Setelah batas paru hati diketahui
selanjutnya dilakukan tes peranjakan antara inspirasi dan ekspirasi.
Pertama-tama pasien dijelaskan mengenai apa yang akan dilakukan,
kemudian letakkan 2 jari tangan kiri tepat di bawah batas tersebut. Pasien
diminta untuk menarik napas dalam dan kemudian ditahan, sementara itu
dilakukan perkusi pada ke 2 jari tersebut. Dalam keadaan normal akan
terjadi perubahan bunyi yaitu dari yang tadinya redup kemudian menjadi
sonor kembali. Dalam keadaan normal didapatkan peranjakan sebesar 2
jari.
 Untuk menentukan batas paru lambung:

Dilakukan perkusi sepanjang garis aksilaris anterior kiri sampai


didapatkan perubahan bunyi dari sonor ke timpani. Biasanya didapatkan
setinggi sela iga ke-8. Batas ini sangat dipengaruhi oleh isi lambung.

Auskultasi
Auskultasi adalah teknik mendengarkan bunyi yang dihasilkan di
dalam tubuh. Auskultasi dada dipakai untuk mengenali bunyi paru-paru.
Stetoskop biasanya mempunyai dua kepala : bel dan diafragma. Bel harus
ditempelkan untuk mendeteksi bunyi dengan tinggi nada rendah, sedangkan
diafragma lebih baik untuk mendeteksi bunyi dengan tinggi nada lebih tinggi.
Bel harus ditempelkan secara longgar pada kulit, jika ia ditekan terlalu kuat,
kulit akan berlaku sebagai diafragma dan bunyi tinggi nada rendah akan
tersaring. Sebaliknya, diafragma ditempelkan secara kuat pada kulit
(SWARTZ, Mark H, 2010).

Penting dalam menilai aliran udara melalui sistem trakeobronkial.


Pemeriksaan auskultasi ini meliputi pemeriksaan suara napas pokok,
pemeriksaan suara napas tambahan dan jika didapatkan adanya kelainan
dilakukan pemeriksaan untuk mendengarkan suara ucapan atau bisikan
pasien yang dihantarkan melalui dinding dada. Pola suara napas diuraikan
berdasarkan intensitas, frekuensi serta lamanya fase inspirasi dan ekspirasi.
Auskultasi dilakukan secara berurutan dan selang-seling baik pada paru
bagian depan maupun belakang (Setiati et al., 2014).

Suara napas pokok yang normal terdiri dari: (Setiati et al., 2014).

1. Vesikular: suara napas pokok yang lembut dengan frekuensi


rendah dimana fase inspirasi langsung diikuti dengan fase
ekspirasi tanpa diselingi jeda, dengan perbandingan 3: 1. Dapat
didengarkan pada hampir kedua lapangan paru.
2. Bronkovesikular: suara napas pokok dengan intensitas dan
frekuensi yang sedang, di mana fase ekspirasi menjadi lebih
panjang sehingga hampir menyamai fase inspirasi dan
diantaranya kadang - kadang dapat djselingi jeda. Dalam
keadaan normal bisa didapatkan pada dinding anterior setinggi
sela iga 1dan 2 serta daerah interskapula.
3. Bronkial: suara napas pokok yang keras dan terfrekuensi tinggi,
dimana fase ekspirasi menjadi lebih panjang dari fase inspirasi
dan diantaranya diselingi jeda. Terjadi perubahan kualitas suara
sehingga terdengar seperti tiupan dalam tabung. Dalam keadaan
normal dapat didengar pada daerah manubrium sterni.
4. Trakeal: suara napas yang sangat keras dan kasar, dapat
didengarkan pada daerah trakea.
5. Amforik: suara napas yang didapatkan bila terdapat kavitas besar
yang letaknya perifer dan berhubungan dengan bronkus,
terdengar seperti tiupan dalam botol kosong.

Dalam keadaan normal suara napas vesikular yang berasal dari alveoli
dapat didengar pada hampir seluruh lapangan paru. Sebaliknya suara napas
bronkial tidak akan terdengar karena getaran suara yang berasal dari
bronkus tersebut tidak dapat dihantarkan ke dinding dada karena dihambat
oleh udara yang terdapat di dalam alveoli. Dalam keadaan abnormal
misalnya pneumonia dimana alveoli terisi infiltrat maka udara di dalamnya
akan berkurang atau menghilang. Infiltrat yang merupakan penghantar
getaran suara yang baik akan menghantarkan suara bronkial sampai ke
dinding dada sehingga dapat terdengar sebagai suara napas bronkovesikuler
(bila hanya sebagian alveoli yang terisi infiltrat) atau bronkial (bila seluruh
alveoli terisi infiltrate) (Setiati et al., 2014).

Suara napas tambahan terdiri dari: (Setiati et al., 2014).


1. Ronki basah (crackles atau rules): Suara napas yang terputus-
putus, bersifat nonmusical, dan biasanya terdengar pada saat
inspirasi akibat udara yang melewati cairan dalam saluran
napas. Ronki basah lebih lanjut dibagi menjadi ronki basah halus
dan kasar tergantung besarnya bronkus yang terkena. Ronki
basah halus terjadi karena adanya cairan pada bronkiolus,
sedangkan yang lebih halus lagi terasal dari alveoli yang sering
disebut krepitasi, akibat terbukanya alveoli pada akhir inspirasi.
Krepitasi terutama dapat didengar pada fibrosis paru. Sifat ronki
basah ini dapat bersifat nyaring (bila ada infiltrat misalnya pada
pneumonia) ataupun tidak nyaring (pada edema paru).
2. Ronki kering: Suara napas kontinyu, yang bersifat musical,
dengan frekuensi yang relatif rendah, terjadi karena udara
mengalir melalui saluran napas yang menyempit, misalnya
akibat adanya sekret yang kental. Wheezing adalah ronki kering
yang frekuensinya tinggi dan panjang yang biasanya terdengar
pada serangan asma.
3. Bunyi gesekan pleura (Pleural friction rub): Terjadi karena pleura
parietal dan viseral yang meradang saling bergesekan satu
dengan yang lainnya. Pleura yang ,meradang akan menebal
atau menjadi kasar. Bunyi gesekan ini terdengar pada akhir
inspirasi dan awal ekspirasi
4. Hippocrotessuccussion: suara cairan pada rongga dada yang
terdengar bila pasien digoyang-goyangkan. Biasanya didapatkan
pada pasien dengan hidropneumotoraks.
5. Pneumothorax click: Bunyi yang bersifat ritmik dan sinkron
dengan saat kontraksi jantung, terjadi bila didapatkan adanya
udara di antara kedua lapisan pleura yang menyelimuti jantung.
DAFTAR PUSTAKA

Bickley, L. S. and Szilagyi, P. G. (2012) Buku Ajar Pemeriksaan Fisik &


Riwayat Kesehatan Bates. 8th edn, Perpustakaan Nasional: Katatog Dalam
Terbitan (KDT). 8th edn. Edited by L. Dwijayanthi, A. Novrianti, and S.
Karolina. Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Setiati, S. et al. (2014) BUKU AJAR ILMU PENYAKIT DALAM,


InternaPublishing. Jakarta.

SWARTZ, Mark H, (2010) BUKU AJAR DIAGNOSTIK FISIK, Jakarta : EGC.