SURAT KUASA KHUSUS

[** Nama **], warga Negara Indonesia dengan No. KTP [****], beralamat di [** alamat **]
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”),

Dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh kepada :

[**Nama**], warga Negara Indonesia dengan No. KTP [****], beralamat di [**alamat**], dalam
kedudukannya sebagai [** jabatan/sebagai **] (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”).

---------------------------------------------------------KHUSUS----------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, mewakili, membantu dan membela kepentingan hukum dari
Pemberi Kuasa selaku Kreditor dari PT Berkat Bumi Citra (Dalam PKPU) untuk mendaftarkan
tagihan kepada Tim Pengurus terhadap PT Berkat Bumi Citra (Dalam PKPU), yang telah
dinyatakan dalam keadaan Penundaan Kewajiban Pembayaran Utang (“PKPU”) berdasarkan
Putusan Pengadilan Niaga pada Pengadilan Negeri Jakarta Pusat No. 110/ PDT.SUS-
PKPU/2016/ PN.NIAGA.JAKARTA.PUSAT, pada tanggal 26 Oktober 2016 dan melakukan proses
Praverifikasi dan Verifikasi yang diselenggarakan oleh Tim Pengurus dalam proses PKPU PT
Berkat Bumi Citra (Dalam PKPU).

Untuk keperluan tersebut di atas Pemberi Kuasa memberikan kuasa dan kewenangan penuh
kepada Penerima Kuasa dalam arti yang seluas-luasnya untuk menangani permasalahan tersebut
di atas, termasuk akan tetapi tidak terbatas kuasa dan kewenangan untuk, dalam kaitannya
dengan tagihan piutang kreditor antara lain :

1. Menghadap, menghadiri, dan mewakili Pemberi Kuasa dalam setiap rapat-rapat Kreditur yang
diselenggarakan oleh Tim Pengurus;

2. Mengajukan tagihan piutang, melakukan pra-verifikasi dan verifikas piutang, mengajukan

bantahan terhadap tagihan piutang yang ditetapkan Tim Pengurus, membuat dan
menandatangani seluruh surat/dokumen yang berhubungan dengan kepentingan Pemberi
Kuasa selaku kreditor dan melakukan segala tindakan untuk mempertahankan hak dan
kewajibannya selaku kreditur sesuai dengan Undang-Undang Republik Indonesia No. 37
Tahun 2004 tentang Kepailitan dan PKPU;

3. Pemberian Kuasa ini tidak termasuk dalam memberikan hak suara dalam voting terhadap
rencana perdamaian yang diajukan oleh Debitor dalam proses Penundaan Kewajiban
Pembayaran Utang a quo.

4. Surat Kuasa ini diberikan oleh Pemberi Kuasa dengan hak substitusi, baik untuk sebagian
maupun seluruhnya. Pemberi Kuasa dengan ini menerima dan mengakui segala tindakan yang
dilakukan oleh Penerima Kuasa dan/atau substitusinya. Dengan itikad baik, berdasarkan surat
kuasa ini dan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Surabaya, [**tanggal**]
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Materai Rp. 6000

[**Nama Jelas**] [**Nama Jelas**]

Page 1 of 1