Nama :

Tanggal Lahir :
Telepon :
KLINIK ASY-SYIFA’
TELP : (0343) 411001 / HP : 081377211110
Diisi Oleh Petugas
Suhu Tubuh :
FORM DETEKSI DINI CORONA VIRUS

Berilah tanda (√) pada kolom yang sesuai

GEJALA Ya Tidak
1. Demam / riwayat demam
2. Batuk / pilek / nyeri tenggorokan
3. Sesak napas
FAKTOR RESIKO
1. Riwayat perjalanan ke luar negeri atau kota kota terjangkit di Indonesia dalam waktu 14
hari sebelum timbul gejala kota kota terjangkit:
£ Jakarta £ Bali £ Bogor £ Manado
£ Surabaya £ Yogyakarta £ Tangerang £ Pontianak
£ Malang £ Bogor £ Solo £ ..........................
2. Memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih:
a. Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi Covid-19; ATAU
b. Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien
konfirmasi Covid-19 di China atau negara lain; ATAU
c. Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular sudah
teridentifikasi ); ATAU
d. Memiliki demam (>38°C) atau ada riwayat demam, memiliki riwayat
perjalanan ke Wuhan ATAU kontak dengan orang yang memiliki riwayat
perjalanan ke Wuhan
Diisi oleh petugas rumah sakit
CARA PENILAIAN
Pasien Dalam Pengawasan Orang dalam Pemantauan
Kesimpulan
(PDP) (ODP)
Gejala No. 1 + No.2 + No.3 DAN Faktor Gejala No.1 Atau No.2 Dan £ Pasien Dalam Pengawasan (PDP)
resiko No.1 atau Gejala No.1 aau No.2 Faktor Resiko No 1 £ Orang Dalam pemantaun (ODP
DAN salah sau atau lebih faktor resiko £ Bukan Keduanya
No.2
Tindak Lanjut.

PDP ATAU ODP

Rujuk IGD