KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523

FORMULIR PENDAFTARAN TUGAS AKHIR

Dengan hormat, bersama ini kami :
Nama : ______________________________
No. Mahasiswa : F1A

Bermaksud mengajukan permohonan untuk dapat menempuh tugas akhir. Untuk itu kami
mengajukan judul tugas akhir sebagai berikut :
(lingkari judul yang disetujui)
1. _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Kami sertakan semua persyaratan yang diperlukan dan kami akan mentaati semua peraturan yang
berlaku.
Mengetahui, Mataram,
Dosen Wali, Mahasiswa,

_____________________ _____________________
NIP. NIM.

Menyetujui : Menyetujui judul :

Jurusan Teknik Sipil Koordinator…………
Sekretaris,

Dr. Ery Setiawan, ST., MT _____________________

NIP. 19711227 199903 1 003 NIP.

Catatan :
1. Persyaratan : Mahasiswa melampirkan transkrip nilai yang telah dicek dan disahkan (lihat persyaratan
pengecekan transkrip nilai pada SOP), lembar pengecekan surat puas (yang telah disahkan) dan
foto copy KRS semester terakhir (1 lembar).
2. Judul tugas akhir yang sah adalah yang telah disetujui oleh koordinator bidang keahlian (Struktur, Transportasi &
Jalan Raya, Manajemen Konstruksi, Mektan & Geoteknik, dan Hidro).
3. Calon Pembimbing (diisi oleh Koordinator Bidang dan diparaf oleh Calon Pembimbing sebagai persetujuan)
Pembimbing Utama : _____________________________ paraf _______
Pembimbing Pendamping : _____________________________ paraf _______
4. Bila pernah ganti Judul/Pembimbing, cantumkan nama Pembimbing lama
Pembimbing Utama : _____________________________ paraf _______
Pembimbing Pendamping : _____________________________ paraf _______
5. Dibuat rangkap 3 (tiga) untuk :
- Jurusan : 1(satu) lembar - Koordinator : 1(satu) lembar - Mahasiswa : 1(satu) lembar
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523

FORMULIR PENDAFTARAN TUGAS AKHIR

Dengan hormat, bersama ini kami :
Nama : ______________________________
No. Mahasiswa : F1A

Bermaksud mengajukan permohonan untuk dapat menempuh tugas akhir. Untuk itu kami
mengajukan judul tugas akhir sebagai berikut :
(lingkari judul yang disetujui)
1. _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Kami sertakan semua persyaratan yang diperlukan dan kami akan mentaati semua peraturan yang
berlaku.
Mengetahui, Mataram,
Dosen Wali, Mahasiswa,

_____________________ _____________________
NIP. NIM.

Menyetujui : Menyetujui judul :

Jurusan Teknik Sipil Koordinator…………
Sekretaris,

Dr. Ery Setiawan, ST., MT _____________________

NIP. 19711227 199903 1 003 NIP.

Catatan :
1. Persyaratan : Mahasiswa melampirkan transkrip nilai yang telah dicek dan disahkan (lihat persyaratan
pengecekan transkrip nilai pada SOP), lembar pengecekan surat puas (yang telah disahkan) dan
foto copy KRS semester terakhir (1 lembar).
2. Judul tugas akhir yang sah adalah yang telah disetujui oleh koordinator bidang keahlian (Struktur, Transportasi &
Jalan Raya, Manajemen Konstruksi, Mektan & Geoteknik, dan Hidro).
3. Calon Pembimbing (diisi oleh Koordinator Bidang dan diparaf oleh Calon Pembimbing sebagai persetujuan)
Pembimbing Utama : _____________________________ paraf _______
Pembimbing Pendamping : _____________________________ paraf _______
4. Bila pernah ganti Judul/Pembimbing, cantumkan nama Pembimbing lama
Pembimbing Utama : _____________________________ paraf _______
Pembimbing Pendamping : _____________________________ paraf _______
5. Dibuat rangkap 3 (tiga) untuk :
- Jurusan : 1(satu) lembar - Koordinator : 1(satu) lembar - Mahasiswa : 1(satu) lembar
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523

FORMULIR PENDAFTARAN TUGAS AKHIR

Dengan hormat, bersama ini kami :
Nama : ______________________________
No. Mahasiswa : F1A

Bermaksud mengajukan permohonan untuk dapat menempuh tugas akhir. Untuk itu kami
mengajukan judul tugas akhir sebagai berikut :
(lingkari judul yang disetujui)
1. _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Kami sertakan semua persyaratan yang diperlukan dan kami akan mentaati semua peraturan yang
berlaku.
Mengetahui, Mataram,
Dosen Wali, Mahasiswa,

_____________________ _____________________
NIP. NIM.

Menyetujui : Menyetujui judul :

Jurusan Teknik Sipil Koordinator…………
Sekretaris,

Dr. Ery Setiawan, ST., MT _____________________

NIP. 19711227 199903 1 003 NIP.

Catatan :
1. Persyaratan : Mahasiswa melampirkan transkrip nilai yang telah dicek dan disahkan (lihat persyaratan
pengecekan transkrip nilai pada SOP), lembar pengecekan surat puas (yang telah disahkan) dan
foto copy KRS semester terakhir (1 lembar).
2. Judul tugas akhir yang sah adalah yang telah disetujui oleh koordinator bidang keahlian (Struktur, Transportasi &
Jalan Raya, Manajemen Konstruksi, Mektan & Geoteknik, dan Hidro).
3. Calon Pembimbing (diisi oleh Koordinator Bidang dan diparaf oleh Calon Pembimbing sebagai persetujuan)
Pembimbing Utama : _____________________________ paraf _______
Pembimbing Pendamping : _____________________________ paraf _______
4. Bila pernah ganti Judul/Pembimbing, cantumkan nama Pembimbing lama
Pembimbing Utama : _____________________________ paraf _______
Pembimbing Pendamping : _____________________________ paraf _______
5. Dibuat rangkap 3 (tiga) untuk :
- Jurusan : 1(satu) lembar - Koordinator : 1(satu) lembar - Mahasiswa : 1(satu) lembar
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523

LEMBAR PENGECEKAN SURAT PUAS (Kurikulum 2016)

Nama Mahasiswa : ……………………………………

NIM : F1A ………………………………
Nilai
No. Kode Mata Kuliah Ceklist
Angka Huruf
1. TPB103211 Fisika
2. TPB105211 Kimia
3. TPB107211 Biologi
4. Analisa Struktur Statis Tertentu I
CE201
(K12/K15: Mekanika Teknik I)
5. Hidrolika Dasar
CE202
(K12/K15: Hidrolika I)
6. CE204 Ilmu Ukur Tanah
7. CE206 Gambar Teknik I
8. Analisa Struktur Statis Tertentu II
CE301 (K12/K15: Mekanika Teknik II)
9. Hidrolika Saluran Terbuka
CE302 (K12/K15: Hidrolika II)
10. CE303 Mekanika Tanah I
11. Struktur Balok Beton
CE307 (K12/K15: Struktur beton I)
12. CE309 Gambar Teknik II
13. Bahan Perkerasan Jalan
CE402
(K12/K15: Material Bahan Jalan)
14. CE403 Mekanika Tanah II
15. Perancangan Geometrik Jalan
CE404
(K12/K15: Teknik Jalan Raya I)
16. CE409 Hidrologi
17. CE410 Struktur Kayu
18. Analisa Struktur Statis Tak Tentu
CE501
(K12/K15: Mekanika Teknik III)
19. CE503 Teknik Pondasi
20. Perancangan Bangunan Irigasi
CE509
(K12/K15: Irigasi II)
21. CE601 Kerja Praktek
22. Metode Pelaksanaan dan Administrasi Proyek
CE603
(K12/K15: TPP & Administrasi Proyek)
23. CE605 Perancangan Jembatan
24. CE609 Perancangan Bangunan Air
25. Perancangan Struktur Gedung
CE703
(K12/K15: Perancangan Struktur)
26. CE705 Teknik Pelabuhan

Ket : Cek Nilai Oleh Petugas

Surat Puas di urutkan sesuai daftar diatas
Mengetahui,
Cek tgl.,…………… Jurusan Teknik Sipil
Sekretaris,

_______________ Dr. Ery Setiawan, ST., MT

NIP. 19711227 199903 1 003
SURAT PUAS

No. Nilai Surat Puas NilaiKonversi

1 N ≥ 80 A
2 72 ≥ N ≤ 79 B+
3 65 ≥ N ≤ 71 B
4 60 ≥ N ≤ 64 C+
5 56 ≥ N ≤ 59 C
6 50 ≥ N ≤ 55 D+
7 46 ≥ N ≤ 49 D
8 N ≤ 45 E
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523

PERMOHONAN DATA PENDUKUNG TUGAS AKHIR

Yth. Ketua Jurusan Teknik Sipil

Fakultas Teknik Universitas Mataram
Mataram Melalui surat ini kami mengajukan permohonan
data pendukung untuk melengkapi penyusunan Tugas Akhir Mahasiswa Jurusan Teknik Sipil
Fakultas Teknik Universitas Mataram,

1. Judul Tugas Akhir :

……………………………………….…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

2. Data pendukung yang diperlukan :

1. ………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………….

3. Surat Keluar ditujukan :

Yth, …………………………………………….
di. ………………………………………………

4. Tembusan Surat :

1. ………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………

Demikian surat kami, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Mahasiswa,

____________________
NIM
Menyetujui,
Dosen Pembimbing Utama, Dosen Pembimbing Pendamping,

______________________ ________________________
NIP NIP
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523
Catatan:
- Pengisian permohonan Data Pendukung Tugas harus lengkap dan jelas
- Untuk pengisian data yang diperlukan harus atas persetujuan dosen pembimbing
Melampirkan Foto Copy Surat Tugas

PERMOHONAN DATA PENDUKUNG TUGAS KULIAH

Yth. Ketua Jurusan Teknik Sipil

Fakultas Teknik Universitas Mataram
Mataram Melalui surat ini kami mengajukan permohonan
data pendukung untuk melengkapi penyusunan Tugas Kuliah Mahasiswa Jurusan Teknik Sipil
Fakultas Teknik Universitas Mataram,

2. Nama Tugas Mata Kuliah :

……………………………………….…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

2. Data pendukung yang diperlukan :

1. ………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………….

3. Surat Keluar ditujukan :

Yth, …………………………………………….
di. ………………………………………………

4. Tembusan Surat :

1. ………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………

Demikian surat kami, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Mahasiswa,

____________________
NIM
Menyetujui, Mengetahui,
Dosen Pembimbing Utama, Sekretaris Jurusan Reg Pagi,

______________________ Dr. Ery Setiawan, ST., MT

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523
NIP NIP. 19711227 199903 1 003

Catatan:
- Pengisian permohonan Data Pendukung Tugas kuliah harus lengkap dan jelas
Untuk pengisian data yang diperlukan harus atas persetujuan dosen pembimbing

PERMOHONAN IJIN PENELITIAN TUGAS AKHIR

Yth. Ketua Jurusan Teknik Sipil

Fakultas Teknik Universitas Mataram
Mataram

Melalui surat ini kami mengajukan permohonan ijin penelitian untuk penyusunan Tugas Akhir
Mahasiswa Jurusan Teknik Sipil Fakultas Teknik Universitas Mataram,

3. Judul Tugas Akhir :

……………………………………….…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
2. Surat Keluar ditujukan :

Yth, …………………………………………….
di. ………………………………………………

4. Tembusan Surat :

1. ………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………

Demikian surat kami, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Mahasiswa,

____________________
NIM

Menyetujui,
Dosen Pembimbing Utama, Dosen Pembimbing Pendamping,

______________________ ________________________
NIP NIP

Catatan:
- Pengisian permohonan Ijin Penelitian harus lengkap dan jelas serta atas persetujuan dosen
pembimbing
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523
Melampirkan Foto Copy Surat Tugas

PERMOHONAN PEMINJAMAN ALAT PENDUKUNG TUGAS AKHIR

Yth. Ketua Jurusan Teknik Sipil

Fakultas Teknik Universitas Mataram
Mataram Melalui surat ini kami mengajukan permohonan
peminjaman alat pendukung untuk melengkapi penyusunan Tugas Akhir Mahasiswa Jurusan Teknik
Sipil Fakultas Teknik Universitas Mataram,

4. Judul Tugas Akhir :

……………………………………….…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

2. Alat pendukung yang diperlukan :

1. ………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………….

3. Surat Keluar ditujukan :

Yth, …………………………………………….
di. ………………………………………………

4. Tembusan Surat :

1. ………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………

Demikian surat kami, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Mahasiswa,

____________________
NIM
Menyetujui,
Dosen Pembimbing Utama, Dosen Pembimbing Pendamping,

______________________ ________________________
NIP NIP
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523

Catatan:
- Pengisian permohonan peminjaman alat pendukung Tugas Akhir harus lengkap dan jelas
- Untuk pengisian alat yang diperlukan harus atas persetujuan dosen pembimbing
Melampirkan Foto Copy Surat Tugas

FORMULIR PERPANJANGAN TUGAS AKHIR

Dengan hormat, sehubungan belum selesainya penyusunan tugas akhir maka dengan ini kami :

Nama : ___________________________
No. Mahasiswa : F1A

Judul tugas akhir : ______________________________________________________________

______________________________________________________________
______________________________________________________________

Bermaksud mengajukan permohonan perpanjangan masa pembimbingan tugas akhir. Kami

lampirkan persyaratan yang diperlukan dan kami akan mentaati semua peraturan yang berlaku.

Mengetahui, Mataram,
Dosen Wali, Mahasiswa,

_____________________ _____________________
NIP. NIM.

Menyetujui : Menyetujui :
Jurusan Teknik Sipil Pembimbing Utama,
Sekretaris,

Dr. Ery Setiawan, ST., MT _____________________

NIP. 19711227 199903 1 003 NIP.

Catatan :
1. Persyaratan : Melampirkan surat tugas lama (asli) dan foto copy KRS semester terakhir (1 lembar)
2. Dibuat rangkap 2 ( untuk Jurusan dan Mahasiswa ybs )
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523

FORMULIR PERPANJANGAN TUGAS AKHIR

Dengan hormat, sehubungan belum selesainya penyusunan tugas akhir maka dengan ini kami :

Nama : ___________________________
No. Mahasiswa : F1A

Judul tugas akhir : ______________________________________________________________

______________________________________________________________
______________________________________________________________

Bermaksud mengajukan permohonan perpanjangan masa pembimbingan tugas akhir. Kami

lampirkan persyaratan yang diperlukan dan kami akan mentaati semua peraturan yang berlaku.

Mengetahui, Mataram,
Dosen Wali, Mahasiswa,

_____________________ _____________________
NIP. NIM.

Menyetujui : Menyetujui :
Jurusan Teknik Sipil Pembimbing Utama,
Sekretaris,

Dr. Ery Setiawan, ST., MT _____________________

NIP. 19711227 199903 1 003 NIP.

Catatan :
3. Persyaratan : Melampirkan surat tugas lama (asli) dan foto copy KRS semester terakhir
(1 lembar)
Dibuat rangkap 2 ( untuk Jurusan dan Mahasiswa ybs )
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523

Perihal : Permohonan Seminar Hasil Mataram, …………………….

Yth. Ketua Jurusan Teknik Sipil

Fakultas Teknik Universitas Mataram
Mataram

Sehubungan dengan telah selesainya penyusunan skripsi mahasiswa :

Nama : ……………………………..
NIM : F1A ……………………..
No. HP : ......................................... (Penting Untuk diisi)
Judul skripsi : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Maka dengan ini saya mengajukan permohonan ujian skripsi pada :
Hari/tanggal : ……………………………..
Waktu : ……………………………..
Tempat : ……………………………..
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Mahasiswa,

___________________
NIM
Menyetujui,
Pembimbing Utama Pembimbing Pendamping

__________________ ____________________
NIP. NIP.

Mengetahui,
Jurusan Teknik Sipil
Sekretaris,

Dr. Ery Setiawan, ST., MT

NIP. 19711227 199903 1 003

Catatan :

1. Calon Dosen Penguji (diisi dan diparaf oleh Dosen Penguji)

Dosen Penguji III : ___________________________ Paraf _____________
Dosen Penguji IV : ___________________________ Paraf _____________
2. Foto copy Surat Tugas yang masih berlaku (1 Lembar)
3. Foto copy KRS yang masih berlaku (1 Lembar)
4. Kartu Peserta Seminar Hasil dan Kartu Panelis yang Asli
5. Foto copy Transkrip Akademik yang sudah di ceklist dengan Nilai D dan D+ Maksimal 15 SKS
Hari/Tanggal dan waktu pelaksanaan ujian skripsi harus sudah mendapatkan persetujuan/konfirmasi dari
dosen pembimbing dan calon dosen penguji sebelum di tandatangani oleh sekretaris jurusan
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523

Perihal : Permohonan Seminar Proposal Mataram, …………………….

Yth. Ketua Jurusan Teknik Sipil

Fakultas Teknik Universitas Mataram
Mataram

Sehubungan dengan telah selesainya penyusunan skripsi mahasiswa :

Nama : ……………………………..
NIM : F1A ……………………..
No. HP : ......................................... (Penting Untuk diisi)
Judul skripsi : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Maka dengan ini saya mengajukan permohonan ujian skripsi pada :
Hari/tanggal : ……………………………..
Waktu : ……………………………..
Tempat : ……………………………..
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Mahasiswa,

___________________
NIM
Menyetujui,
Pembimbing Utama Pembimbing Pendamping

__________________ ____________________
NIP. NIP.

Mengetahui,
Jurusan Teknik Sipil
Sekretaris,

Dr. Ery Setiawan, ST., MT

NIP. 19711227 199903 1 003

Catatan :

6. Calon Dosen Penguji (diisi dan diparaf oleh Dosen Penguji)

Dosen Penguji III : ___________________________ Paraf _____________
Dosen Penguji IV : ___________________________ Paraf _____________
7. Foto copy Surat Tugas yang masih berlaku (1 Lembar)
8. Foto copy KRS yang masih berlaku (1 Lembar)
9. Kartu Peserta Seminar Proposal yang asli
Hari/Tanggal dan waktu pelaksanaan ujian skripsi harus sudah mendapatkan persetujuan/konfirmasi dari
dosen pembimbing dan calon dosen penguji sebelum di tandatangani oleh sekretaris jurusan
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523

Perihal : Permohonan Ujian Skripsi Mataram, …………………….

Yth. Ketua Jurusan Teknik Sipil

Fakultas Teknik Universitas Mataram
Mataram

Sehubungan dengan telah selesainya penyusunan skripsi mahasiswa :

Nama : ……………………………..
NIM : F1A ……………………..
No. HP : ......................................... (Penting Untuk diisi)
Judul skripsi : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Maka dengan ini saya mengajukan permohonan ujian skripsi pada :
Hari/tanggal : ……………………………..
Waktu : ……………………………..
Tempat : ……………………………..
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Mahasiswa,

___________________
NIM
Menyetujui,
Pembimbing Utama Pembimbing Pendamping

__________________ ____________________
NIP. NIP.

Mengetahui,
Jurusan Teknik Sipil
Sekretaris,

Dr. Ery Setiawan, ST., MT

NIP. 19711227 199903 1 003

Catatan :

10. Calon Dosen Penguji (diisi dan diparaf oleh Dosen Penguji)
Dosen Penguji III : ___________________________ Paraf _____________
Dosen Penguji IV : ___________________________ Paraf _____________
11. Foto copy Surat Tugas yang masih berlaku (1 Lembar)
12. Foto copy KRS yang masih berlaku (1 Lembar)
13. Foto copy Ijazah terakhir
14. Foto copy Transkrip Akademik yang sudah di ceklist dengan Nilai D dan D+ Maksimal 15 SKS
Hari/Tanggal dan waktu pelaksanaan ujian skripsi harus sudah mendapatkan persetujuan/konfirmasi dari
dosen pembimbing dan calon dosen penguji sebelum di tandatangani oleh sekretaris jurusan
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. NIM :
3. Alamat :
4. No. HP :
5. Judul Tugas Akhir :

Dengan ini menyatakan sanggup menyelesaikan Tugas Akhir sampai dengan tanggal
…………………….
Jika sampai dengan tanggal tersebut diatas Tugas Akhir saya belum juga selesai, maka saya bersedia
mengganti judul Tugas Akhir.

Mataram,
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

____________________
NIM.

Mengetahui,

Dosen Pembimbing Pendamping, Dosen Pembimbing Utama,

_____________________ _____________________
NIP. NIP.