II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar 30-06-2005

1 SDN BALEWANGI 01 - GARUT (KAB) DN-02 Dd 0638047 ODIK SODIKIN

21-06-2008
2 SLTP SMPN 1 BAYONGBONG - GARUT (KAB) DN-02 DI 0237210 ASEP SETIAWAN, SH

16-05-2011 Drs. Sofyan Hidayat,

3 SLTA SMAN 16 GARUT - GARUT (KAB) DN-02 Ma 0081551 M.Pd

Diploma
AKADEMI KEPERAWATAN 10-09-2014 S.Sos,
4 III/Sarjana PEMERINTAH KABUPATEN A GARUT (KAB) 344033 00042 SUKMAWATI Hj.
S.Kep,M.Ke
Muda GARUT
s

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

800/7832/PK 31-10-2020 dr. Hj. Vinta Vini Dyah

1 UPT Puskesmas Cisurupan Perawat 01-10-2016 30-11-2020 1600000
M. Permanasari

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai
/ Cerai / Status Hidup
Posisi jabatan Meninggal

UPT
3205085601940001 PUSPITA DWI PUTRI GARUT (KAB), 16-01- 658/36/XI/2019
1 HIDAYAT 1994
Bidan PUSKESMAS Menikah 14-11-2019 Hidup
SUKARAJA

2. Anak
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 3205081907170003 AULIAN ARVINO GARUT (KAB), 09-07-2017 Belum / Tidak Bekerja - Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 3205204506540002 HJ. TUTI KARWATI GARUT (KAB), 05-06-1954 Pensiunan - Hidup

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 3205205804830002 ANA SUSTIANA GARUT (KAB), 16-04-1983 Perangkat Desa DESA CIDATAR Hidup
5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 3205080505610001 196105051984031007 JAJANG HIDAYAT GARUT (KAB), 05-05-1961 Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kab. Garut Hidup

2 3205084312670001 196712031993012001 LOGAYAH GARUT (KAB), 03-12-1967 Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kab. Garut Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/YANMAS/27932/2020/SAT.INTELKAM 04-11-2020 TITO BINTORO, SH

443.1/2585/RSU/XI/2020 dan
2. Surat Keterangan Sehat 800/01096/XI/SKS/Diskes/2020
03-11-2020 R.M WILLY INDRAWILIS dan H. ALLAMANDA BESTARI

3. Surat Keterangan Bebas Napza 00046/SKBN/PKM/2020 02-11-2020 dr. H. ALLAMANDA BESTARI AB

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,8 November 2020

Yang membuat

Materai
Rp. 6.000

(ADITYA NUGRAHA)