BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A DENGAN KEBUTUHAN RASA

DASAR NYAMAN NYERI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KDP

Tanggalmasuk : 12-12-19
Jam masuk : 01:04
Ruangan : Rajawali Bawah
No register : 49 97 58
Dx. Medis : CHF CKD, DM type II
Tanggalpengkajian : 18-12-19

1. Pengkajian Keperawatan
A. IdentitasKlien

Nama : Tn. A
Umur : 57 thn
Jeniskelamin : laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Kristen
Suku : Kulawi
Alamat : Puro’o, lindu kab. Sigi

Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. S
Umur : 54 tahun
Jeniskelamin : Perempuan
Pndidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswsatsa
Agama : Kristen
Suku : Kulawi
Alamat : Puro’o, Lindu kab. Sigi

PRODI NERS 2019

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 1
Hub dengan klien : Istri

B. Riwayat Penyakit

Keluhan utama : Klien masuk Rs pada tanggal 12-12-19 jam 01.04

dengan keluhan utama pusing dan tidak
sadarkan diri

Keluhan utama saat pengkajian : Pada saat di kaji klien mengatakan batuk
berlendir sudah 2 minggu

Keluhan yang menyertai : klien mengeluh kakinya bengkak, klien

mengeluh perutnya terasa penuh. Klien
mengatakan pusing, susah berjalan, lemas,
aktivitas klienes perti BAB/BAK di bantu istri ,
kaki klien terasa keram.

Riwayat keluhan utama

P : Klien batuk berlendir sudah 2 minggu, di perburuk saat cuaca dingin

Q : Batuk berlendir dengan konsistensi kental, berwarna kuning kehijauan

R : Lendir terasa di dada dan tenggorokan

S : Skala batuk 2 ( batuk terus menerus selama < 5 detik ) (0-3)

T :Waktu batuk klien berbeda beda dengan durasi 1-5 detik secara terus menerus
setiap ada rangsangan batuk

Riwayat kesehatan masa lalu : klien mengatan pernah masuk Rs sebelumnya

dengan keluhan yang sama

Riwayat kesehatan keluarga : Klien anak ke-2 dari 10 bersaudara, ayah klien
sudah meninggal sedangkan ibu klien masih hidup. Kakek dan nenek klien sudah

PRODI NERS 2019

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 2
meninggal. Anak ke 4 dari kedua orang tua klien (saudara klien) telah meninggal.
Istri klien anak ke-5 dari 5 bersaudara, kakak istri klien (anak ke3) sudah
meninggal. Ayah dan ibu istri klien sudah meninggal. Kakek dan nenek dari istri
klien sudah meninggal.

Genogram 3 generasi

Keterangan :

Laki-laki : Menikah :

Perempuan : Keturunan :

Klien : Meninggal : X

Riwayat alergi (Obat dan makanan ) : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat
alergi makanan Dan alergi obat-obatan .

C. Pemeriksaan Fisik

BB sebelum sakit : kg BB saat ini : 48 kg, TB : 148 cm

IMT : 21 (status gizi baik )

Kesadaran : Tingkat kesadaran klien compos mentis

Tanda-tanda vital : TD : 120/70 RR : 23x/m

N : 80x/m SB : 36,5

PRODI NERS 2019

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 3
 1. Pemeriksaan head to toe ( langsung focus ke organ yang mengalami
kelainan / gangguan )

a.) Kepala
Inspeksi :Bentuk kepala branchiocephalus, rambut hitam,
bergelembung, kulit kepala berketombe ,rambut lepek
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada di sekitar kepala
b.) Mata
Inspeksi :bersih, konjungtiva pucat, reflex pupil terhadap cahaya
miosis, pupil isokor, mata spontan membuka mata.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada mata dan tidak ada
edema palpebra
c.) Hidung
Inspeksi : Hidung simetris, lubang hidung bersih, tidak ada
polip ,tidak ada deviasi septum nasal.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada aera hidung , tidak
ada penumpukan cairan pada Sinus maxilaris.
d.) Mulut
Inspeksi : Mukosa mulut kering, tidak ada stomatitis , warna
mukosa bibir pucat, tidak ada Karies , jumlah gigi lengkap .
e.) Telinga
Inspeksi :Telinga simetris rongga telinga bersih, kartilago utuh,
tidak ada serumen, gendang Telinga utuh.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan maupun pembengkakan
pada telinga
f.) Leher
Inspeksi : Tidak terdapat deviasi trakea , tidak ada kemerahan
dan pembengkakan, tidak ada lesi, dan distensi vena
jugularis.
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
nyeri tekan pada area leher dan tonsil.

PRODI NERS 2019

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 4
 g.) Thorax
1.) Paru- paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, kembang kempis dada
maksimal, frekuensi nafas
23x/m
Palpasi : Tidak teraba masa, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi ketukan pada rongga dada resonan / sonor
Auskultasi :Bunyi nafas ronchi, pada kedua lapang paru
2.) Jantung
Inspeksi : Tdak terlihat denyutan ictuscordis
Palpasi : Tidak teraba pembesaran jantung ,tidak ada nyeri
Perkusi : Bunyi ketukan terdengar timpani
Auskultasi :Bunyi jantung
h.) Abdomen
Inspeksi : Abdomen simetris ,terdapat asites,
Auskultasi : Peristaltik usus 10x/m
Palpasi : Terdapat pembesaran hati dan limfe (spleen),
Perkusi : Ketukan terdengar timpani pekak berpindah.
i.) Genetalia
Inspeksi : Terpasang kateter ,tidak terdapat lesi ,
pembengkakan dan kemerahan .
j.) Ekstremitas
1.) Ekstremitasatas atas
Ispeksi : Eksremitas lengkap ,jari utuh, simetris kanan dan
kiri,
Palpasi : Kekuatan otot kanan (3), kekuatan otot kiri (3)
Perkusi : Refleks otot bisep (+), otot trisep (+)
2.) Ekstremutas bawah
Inspeksi :Eksterimtas lengkap, jari lengkap, kanan kiri ,
Palpasi : Tidak terdapat edema ,kekuatan otot kanan (3), kiri
(2)

PRODI NERS 2019

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 5
 Perkusi : reflex patela (+)
ROM : Gerakan terhambat karna kelemahan, aktivitas di
bantu istri BAB di bantu istri , BAK menggunakan
kateter.
D. Pengkajian Pola Fungsi (langsung focus pada organ/system yang
bermsalah)

No Pola Fungsi Sehat Sakit

1 Nutrisi dan cairan
Nutrisi Klien makan 3 kali Klien makan 3 kali
dalam sehari, jenis sehari, jenis makanan
makanan nasi, lauk nasi dan lauk pauk, dan
pauk dan sayuran sayuran sesuai instruksi
tim Gizi.
Cairan Klien minum 7-8 Klien diberi cairan RL
gelas per hari 16 tetes/menit.
(±1400-1600cc) Klien minum 2-3 gelas
per hari (± 400-600cc)
2 Eliminasi
BAB Klien BAB 2-1 hari Klien BAB 3-2 hari
sekali sekali
BAK Klien BAK 4-5 Klien menggunakan
kali/hari kateter. Pengeluaran
urin 500cc (dalam
waktu 6-8 jam)
3 Aktivitas dan latihan
Mandi Mandiri Dibantu istri
Makan Mandiri Dibantu istri
BAB Mandiri Dibantu istri

E. Pemeriksaan Penunjang

Labaoratorium

WBC : 8,5 103/ mm3

RbC : 3,28 106/mm3
HGB : 8,2 9/dl
HCT : 24,5 %

PRODI NERS 2019

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 6
 MCV : 74,7 N m3
MCH : 25,0 L Pg
MCHC : 33,5 g/dl
PLT : 73 L 103/mm3
GDS : 109 mg/dL
Ureum : 2,8 mg/dL
Kreatinin : 3,20 U/L

USG Abdomen
Kesan :
- Hepatosplenomegaly
- Hidronephrosis bilateral
- PNC bilateral
- Cystitis
- Efusi pleura bilateral
- Ascites

F. Terapi / tindakan

NacL 0.9 : 16 tpm

Candesarton : 8mg /oral /24 jam

Neurapid : 12-12-12
Aminofilin : /oral /8 jam
Gabepen : 750/oral/12jam
Lansoprazole : 30/oral/12 jam
Cevemir : o o -1 o
N-OcetylCysteine : /oral/ 8 jam
Ambroxol : / oral/ 8 jam
Inbumin

PRODI NERS 2019

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 7
 KLASIFIKASI DATA
Data subjektif
1. Mengatakan batuk berlendir sudah
2 minggu di perburuk saat cuaca
dingin.
2. Lendir terasa di dada dan
tenggorokan
3. Klien mengatakan skala batuk 2
( batuk terus menerus selama < 5
detik ) (0-3)
4. Klien mengatakan waktu batuk
klien berbeda beda dengan durasi
1-5 detik secara terus menerus
setiap ada rangsangan batuk
5. Klien mengeluh kakinya bengkak
6. Klien mengeluh perutnya terasa
penuh
7. Klien mengatakan pusing
8. Klien mengeluh susah berjalan
9. Klien mengeluh lemas
10. Klien mengatakan aktivitas klien
seperti BAB/BAK di bantu istri
11. Klien mengatakan kaki klien terasa
keram
PRODI NERS 2019
POLTEKKES KEMENKES PALU
Data objektif
- Keadaan umun : lemah
- Klien Nampak pucat, konjungtiva pucat
- Batuk berlendir dengan konsistensi
kental, berwarna kuning kehijauan
- Bunyi nafas ronchi pada kedua lapang
paru
- TTV :
TD : 120/70 mmHg RR : 23 x/m
N : 80 x/m SB : 36,5 0c
- Nampak udem pada kaki klien
- Hasil pemeriksaan USG abdomen
terdapat Hepatosplenomegaly,
Hidronephrosis bilateral,dan ascites.
- Klien nampak bedrest sepanjang hari
- Aktivitas makan, minum, BAB dibantu
istri
- Kekuatan otot ektremitas atas kanan 3,
kiri 3, ektremitas bawah kanan 3 dan
kiri 3
Page 8
 ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

DS: Invasi virus respiratory - Ketidakefektifan
- Mengatakan batuk sinsitial, adeno virus bersihan jalan nafas
berlendir sudah 2 parainfluinsa, rhinovirus,
minggu di perburuk saat allergen, emosi/stress, obat-
cuaca dingin. obatan, infeksi, asap rokok
- Lendir terasa di dada
dan tenggorokan
Saluran nafas dalam
- Klien mengatakan skala
batuk 2 ( batuk terus
menerus selama < 5 Gangguan pembersihan di
detik ) (0-3) paru-paru
- Klien mengatakan
waktu batuk klien
berbeda beda dengan Radang bronchial
durasi 1-5 detik secara
terus menerus setiap ada
Radang/inflamasi pada
rangsangan batuk
bronkus
DO
- Keadaan umun : lemah
- Klien Nampak pucat, Peningkatan produksi
konjungtiva pucat mucus
- Batuk berlendir dengan
konsistensi kental,
berwarna kuning Edema/pembengkakan pada
kehijauan mukosa/ secret
- Bunyi nafas ronchi pada
kedua lapang paru
- TTV : Ketidakefektifan bersihan
TD : 120/70 mmHg jalan nafas
RR : 23 x/m
N : 80 x/m
SB : 36,5 0c

PRODI NERS 2019

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 9
 ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

DS: Kebutuhan metabolism - Kelebihan volume
- Klien mengeluh kakinya meningkat cairan
bengkak
- Klien mengeluh
perutnya terasa penuh Beban kerja jantung
DO: meningkat
- Nampak udem pada kaki
klien
Kontranktilitas jantung
- Hasil pemeriksaan USG
abdomen terdapat
Hepatosplenomegaly, CHF
Hidronephrosis
bilateral,efusi pleura
bilateral, dan ascites. Aliran darah ke ginjal
menurun

GFR menurun

Sekresi rennin,
angiostensin, aldosteron

Retensi Na dan air

Kelebihan volume cairan

PRODI NERS 2019

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 10
 ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

DS: Hipertensi, aneurisma - Hambatan Mobilitas
- Klien mengatakan serebral, penyakit jantung, Fisik
pusing perdarahan serebral, DM,
- Klien mengeluh susah usila, rokok, alcohol,
berjalan peningkatan kolestrol,
obesitas.
- Klien mengeluh lemas
- Klien mengatakan
aktivitas klien seperti Thrombus, emboli,
BAB/BAK di bantu istri perdarahan serebral
- Klien mengatakan kaki
klien terasa keram
DO: Gangguan aliran darah ke
- Klien nampak bedrest otak
sepanjang hari
- Aktivitas makan, minum,
BAB dibantu istri Kerusakan neuromotorik
- Kekuatan otot ektremitas
atas kanan 3, kiri 3,
ektremitas bawah kanan 3 Transmisi impuls UMN ke
dan kiri 3 LMN terganggu
- Klien mengatakan kaki
klien terasa lemah
Kelemahan otot progresif

Mobilitas terganggu

Gangguan mobilitas
terganggu

Hambatan Mobilitas Fisik

PRODI NERS 2019

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 11
 INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN

NO. INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Ketidakefektifan bersihan jalan NOC : NIC :
nafas berhubungan dengan  Respiratory status :
penumpukan sputum Ventilation Airway Management
Definisi : Ketidakmampuan  Respiratory status : 1. Monitor respirasi dan status
Airway patency O2
untuk membersihkan sekresi 2. Buka jalan nafas, guanakan
 Aspiration Control
atau obstruksi dari saluran teknik chin lift atau jaw
pernafasan untuk KriteriaHasil : thrust bila perlu
mempertahankan kebersihan 1.Mendemonstrasikanba 3. Posisikan pasien untuk
jalan nafas tukefektifdansuaranaf memaksimalkan ventilasi
as yang bersih, 4. Identifikasi pasien perlunya
DS: tidakadasianosisdandy pemasangan alat jalan nafas
spneu buatan
- Mengatakan batuk berlendir
(mampumengeluarkan 5. Pasang mayo bila perlu
sudah 2 minggu di perburuk 6. Lakukan fisioterapi dada jika
sputum,
saat cuaca dingin. perlu
mampubernafasdenga
- Lendir terasa di dada dan nmudah, tidakada 7. Keluarkan sekret dengan
tenggorokan pursed lips) batuk atau suction
- Klien mengatakan skala 2.Menunjukkanjalannaf 8. Auskultasi suara nafas, catat
batuk 2 ( batuk terus as yang paten adanya suara tambahan
(klientidakmerasaterce 9. Kolaborasi dengan dokter
menerus selama < 5 detik )
kik, iramanafas, pemberian bronkodilator bila
(0-3) perlu
frekuensipernafasanda
- Klien mengatakan waktu
lamrentang normal,

PRODI NERS 2019

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 12
 batuk klien berbeda beda tidakadasuaranafas
dengan durasi 1-5 detik abnormal)
secara terus menerus setiap 3. Mampu
mengidentifikasikan
ada rangsangan batuk
dan mencegah factor
DO
yang dapat
- Keadaan umun : lemah menghambat jalan
- Klien Nampak pucat, nafas
konjungtiva pucat
- Batuk berlendir dengan
konsistensi kental, berwarna
kuning kehijauan
- Bunyi nafas ronchi pada kedua
lapang paru
- TTV :
TD : 120/70 mmHg
RR : 23 x/m
N : 80 x/m
SB : 36,5 0c

PRODI NERS 2019

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 13
 INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA

NO. INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL
1 Kelebihan volume cairan b/d NOC : NIC :
mekanisme pengaturan cairan  Electrolit and acid base Fluid Monitoring
elektrolit melemah balance 1. Monitor berat badan
 Fluid balance 2. Monitor serum dan elektrolit
 Hydration urine
Definisi : 3. Monitor tekanan darah
Retensi cairan isotomik KriteriaHasil: orthostatik dan perubahan irama
meningkat 1. Terbebasdari jantung
DS: edema, efusi, anaskara 4. Catat secara akurat intake dan
- Klien mengeluh kakinya 2. Terbebas dari output
ascites 5. Monitor adanya distensi leher,
bengkak
3. Terbebas dari ronchi, oedema perifer dan
- Klien mengeluh perutnya kelelahan, kecemasan atau penambahan BB
terasa penuh kebingungan 6. Monitor tanda dan gejala dari
DO: 4. Menjelaskan odema
- Nampak udem pada kaki indicator kelebihan cairan 7. Monitor vital sign
8. Monitor masukan makanan /
klien cairan dan hitung intake kalori
- Hasil pemeriksaan USG harian
abdomen terdapat 9. Pasang urin kateter jika
Hepatosplenomegaly, diperlukan
10. Jelaskan tentang kondisi klien
Hidronephrosis dan pentingnya keseimbangan
bilateral,efusi pleura cairan
bilateral, dan ascites. 11. Kolaborasi pemberian obat yang
dapat meningkatkan output urin
12. Berikan diuretik sesuai interuksi

PRODI NERS 2019

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 14
 INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
HASIL
1 Hambatan mobilitas fisik NOC : NIC :
berhubungan dengan gangguan  Joint Movement : Active Exercise therapy :
metabolism selular  Mobility Level ambulation
Definisi :  Self care : ADLs 1. Kaji kemampuan pasien
Keterbatasan dalam kebebasan  Transfer performance dalam mobilisasi
untuk pergerakan fisik tertentu KriteriaHasil : 2. Monitoring vital sign
pada bagian tubuh atau satu 1. Klien sebelum/sesudah latihan
atau lebih ekstremitas mengatakan tidak pusing dan lihat respon pasien
Batasan 2. Klien mampu saat latihan
DS: beraktivitas mandiri 3. Ajarkan pasien atau
- Klien mengatakan pusing 3. Klien terbebas tenaga kesehatan lain
- Klien mengeluh susah dari lemas tentang teknik ambulasi
berjalan 4. Klien terbebas 4. Latih pasien dalam
- Klien mengeluh lemas dari lemah pemenuhan kebutuhan
- Klien mengatakan aktivitas 5. Mengerti tujuan ADLs secara mandiri
klien seperti BAB/BAK di dari peningkatan mobilitas sesuai kemampuan
bantu istri 5. Dampingi dan Bantu
- Klien mengatakan kaki klien pasien saat mobilisasi dan
terasa keram bantu penuhi kebutuhan

PRODI NERS 2019

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 15
 DO: ADLs pasien.
- Klien nampak bedrest sepanjang 6. Berikan alat Bantu jika
hari klien memerlukan.
- Aktivitas makan, minum, BAB 7. Ajarkan pasien bagaimana
dibantu istri merubah posisi dan
- Kekuatan otot ektremitas atas berikan bantuan jika
kanan 3, kiri 3, ektremitas bawah diperlukan
kanan 3 dan kiri 3
- Klien mengatakan kaki klien
terasa lemah

PRODI NERS 2019

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 16
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO. HARI/TANGGA
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX. L
1 Rabu, 18-12-2019 12.00 1. Memonitor respirasi dan status O2 klien 16.00
dengan hasil respirasi klien 23x/menit, S:
pada saat dikaji klien sudah tidak - Mengatakan batuk berlendir sudah
menggunakan O2 2 minggu di perburuk saat cuaca
dingin.
12.05 2. Mengidentifikasi pasien perlunya - Klien mengatakan lender terasa
pemasangan alat jalan nafas buatan mulai berkurang
dengan hasil klien tidak memerlukan - Klien mengatakan skala batuk 2
pemasangan alat jalan nafas buatan ( batuk terus menerus selama < 5
12.10 3. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin detik ) (0-3)
lift atau jaw thrust bila perlu dengan - Klien mengatakan durasi batuk
hasil klien tidak dibuka jalan nafas berkurang
karena sudah mampu membuka mulut
sendiri O:
- Keadaan umun : lemah
12.15 4. Memposisikan pasien untuk - Klien Nampak pucat, konjungtiva
memaksimalkan ventilasi dengan hasil pucat
klien diposisikan dengan posisi semi
- Batuk berlendir dengan konsistensi
fowler dengan drajat kemiringan 450
12.20 5. Menjelaskan tehnik batuk efektif kental, berwarna kuning kehijauan
dengan hasil klien diajarkan tehnik - Bunyi nafas ronchi pada kedua lapang

PRODI NERS 2019

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 17
 batuk efektif, dan klien menyatakan paru
paham dengan penjelasannya dan dapat - TTV :
memperagakan tehnik batuk efektif TD : 120/80 mmHg
12.25 6. Mengauskultasi suara nafas, catat RR : 23 x/m
adanya suara tambahan dengan hasil
N : 80 x/m
terdengar bunyi ronchi pada jalan nafas
klien SB : 36,5 0c
12.30 7. Mengkolaborasi dengan dokter
pemberian bronkodilator bila perlu A:
dengan hasil klien diberikan ambroxol Masalah keperawatan
30 mg/oral/8 jam ketidakefektivan bersihan jalan nafas
belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor respirasi dan status O2
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
4. Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
5. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
6. Kolaborasi dengan dokter
pemberian bronkodilator bila
perlu

PRODI NERS 2019

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 18
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO. HARI/TANGGA
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX. L
1 Rabu, 18-12-2019 12.35 1. Memonitor berat badan klien dengan hasil 16.00
berat badan klien 48 kg S :
12.40 2. Memonitor serum dan elektrolit urine - Klien mengeluh kakinya bengkak
dengan hasil pemeriksaan ureum 2,8
- klien mengeluh perutnya terasa
mg/dL dan kreatinin 3,20 mg/dL
penuh
12.45 3. Mencatat secara akurat intake dan output
Dengan hasil input klien RL 16 TPM O :
ditambah minum per oral <600cc - Nampak udem pada kaki klien
dengan output urin 500cc/8jam - Hasil pemeriksaan USG abdomen
12.50 4. Memonitor adanya distensi leher, ronchi, terdapat Hepatosplenomegaly,
oedema perifer dan penambahan BB
dengan hasil tidak ada distensi vena Hidronephrosis bilateral,efusi
jugularis, bunyi nafas ronchi, terdapat pleura bilateral, dan ascites.
udem pada kaki
A :
12.55 5. Memonitor tanda dan gejala dari odema Masalah keperawatan kelebihan
dengan hasil terdapat pembengkakan pada volume cairan belum teratasi
kaki
P :
13.00 6. Memonitor vital sign dengan hasil TD Lanjutkan intervensi
120/70 mmHg, RR : 23 x/m, N : 80 1. Monitor berat badan
x/m, SB : 36,5 0c 2. Monitor serum dan elektrolit urine
3. Catat secara akurat intake dan
13.05 7. Memonitor masukan makanan / cairan

PRODI NERS 2019

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 19
 dan hitung intake kalori harian dengan output
hasil energy : 1500kkal, protein : 56,25gr, 4. Monitor adanya distensi leher,
lemak : 41,67gr, karbohidrat : 225gr. ronchi, oedema perifer dan
penambahan BB
13.10 8. Pasang urin kateter jika diperlukan dengan 5. Monitor tanda dan gejala dari odema
hasil klien tidak kateter klien dilepaskan 6. Monitor vital sign
jam 11.00 7. Monitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian
13.15 9. Jelaskan tentang kondisi klien dan 8. Pasang urin kateter jika diperlukan
pentingnya keseimbangan cairan dengan 9. Jelaskan tentang kondisi klien dan
hasil perawat menjelaskan tentang kondisi pentingnya keseimbangan cairan
pasien dan pentingnya menjaga 10. Kolaborasi pemberian obat yang
keseimbangan cairan dan klien dapat meningkatkan output urin
menyatakan paham dengan apa yang
dijelaskan perawat.
13.20 10. Kolaborasi pemberian obat yang dapat
meningkatkan output urin dengan hasil
klien diberikan furosemid
40mg/oral/24jam

PRODI NERS 2019

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 20
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO. HARI/TANGGA
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX. L
1 Rabu, 18-12-2019 13.25 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam 16.00
S :
mobilisasi dengan hasil klien sepanjang
hari bedrest di tempat tidur, klien - Klien mengatakan pusing
mengatakan tubuh lemas, kaki klien - Klien mengeluh susah berjalan
kram. - Klien mengeluh lemas
- Klien mengatakan aktivitas klien
13.30 Monitoring vital sign sebelum/sesudah seperti BAB/BAK di bantu istri
latihan dan lihat respon pasien saat - Klien mengatakan kaki klien terasa
latihan dengan hasil TD : 120/70 mmHg, keram
RR : 23 x/m, N : 80 x/m, Suhu Badan
: 36,5 0c O :
- Klien nampak bedrest sepanjang hari
13.35 2. Mengajarkan pasien atau tenaga - Aktivitas makan, minum, BAB
kesehatan lain tentang teknik ambulasi dibantu istri
dengan hasil perawat mengajarkan - Kekuatan otot ektremitas atas kanan 3,
kiri 3, ektremitas bawah kanan 3 dan
kepada istri klien tehnik memindahkan
kiri 3
klien dari tempat tidur ke tempat duduk
- Klien mengatakan kaki klien terasa
dan dari tempat duduk ke toilet.
lemah
13.40 3. Melatih pasien dalam pemenuhan
A :
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai

PRODI NERS 2019

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 21
 kemampuan dengan hasil klien dilatih Masalah hambatan mobilitas fisik
makan, dan buang air secara mandiri. belum teratasi.

13.45 4. Mendampingi dan Bantu pasien saat P :

Lanjutkan intervensi
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
1. Kaji kemampuan pasien dalam
ADLs pasien dengan hasil klien slalu
mobilisasi
didampingi istri klien dalam
2. Monitoring vital sign
melakukan ADLs.
sebelum/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
13.50 5. Berikan alat Bantu jika klien
3. Ajarkan pasien atau tenaga
memerlukan dengan hasil klien ingin
kesehatan lain tentang teknik
melakukan aktivitas tanpa
ambulasi
menggunakan alat bantu jalan.
4. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
5. Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs pasien.
6. Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
7. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

PRODI NERS 2019

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 22
PRODI NERS 2019
POLTEKKES KEMENKES PALU Page 23
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO. HARI/TANGGA
JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
DX. L

PRODI NERS 2019

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 24
 BAB IV
PEMBAHASAN

Kebutuhan oksigenasi adalah kebutuhan dasar manusia dalam pemenuhan

oksigen yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh,
mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel. Berdasar kasus yang
ditemui, masalah keperawatan utama klien adalah ketidakefektifan bersihan jalan
nafas, tindakan keperawatan yang diberikan kepada klien adalah tehnik batuk
efektif untuk mengurangi penumpukan sputum pada klien. Berdasarkan penelitian
yang telah dilakukan oleh Nugroho, Y.A dalam jurnal yang berjudul “batuk
efektif dalam pengeluaran dahak pada pasien dengan ketidak efektifan bersihan
jalan nafas di instalasi rehabilitasi Medic RS baptis Kediri” ditemukan hasil
frekuensi pengeluaran dahak tanpa menggunakan tehnik batuk efektif adalah
53,33% dan berdasarkan hasil pengeluaran dahak setelah diberikan batuk efektif
pada pasien dengan ketidak efektifan bersihan jalan nafas adalah 66,66%.
Tanpa oksigen dalam waktu tertentu sel tubuh akan mengalami kerusakan
yang menetap dan menimbulkan kematian. Otak merupakan organ yang sangat
sensitif terhadap kekurangan oksigen. Otak masih mampu mentoleransi
kekurangan oksigen hanya 3-5 menit. Apabila kekurangan oksigen berlangsung
lebih dari 5 menit, dapat terjadi kerusakan sel otak secara permanen (Potter &
Perry, 2005).
Masalah keperawatan ke dua klien adalah kelebihan volume cairan yang
ditandai dengan Nampak udem pada kaki klien, Hasil pemeriksaan USG abdomen
terdapat Hepatosplenomegaly, Hidronephrosis bilateral,efusi pleura bilateral, dan
ascites. Intervensi keperawatan yang dilakukan yaitu Monitor berat badan,
Monitor serum dan elektrolit urine, Catat secara akurat intake dan output, Monitor
adanya distensi leher, ronchi, oedema perifer dan penambahan BB, Monitor tanda
dan gejala dari odema, tindakan ini bertujuan untuk mengetahui adanya
peningkatan volume cairan dan mencegah klien menjalani hemodialisa. Hal ini
sesuai dengan teori yaitu Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan
basa. Gangguan pada kardiovaskuler seperti hipertensi, nyeri dada, gangguan

PRODI NERS 2019

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 25
irama jantung dan edema. Edema merupakan tanda dan gejala yang umum pada
kelebihan volume cairan. Edema merujuk kepada penimbunan cairan di jaringan
subkutis dan menandakan ketidak seimbangan gaya-gaya starling (kenaikan
tekanan intravaskuler atau penurunan tekanan intravaskuler) yang menyebabkan
cairan merembes ke dalam ruang interstisial. Edema akan terjadi pada keadaan
hipoproteinemia dan gagal ginjal yang parah seperti GGK (Thomas & Tanya,
2012).
Tindakan keperawatan selanjutnya Monitor vital sign, menurut Mubarok,
Lilis & Joko, (2015) tindakan ini dilakukan untuk memantau peningkatan tekanan
darah karena jumlah cairan berlebihan dan produksi hormon vasoaktif. Hal ini
dapat meningkatkan resiko hipertensi dan menderita penyakit gagal jantung
kongesif.
Tindakan keperawatan Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian, Pasang urin kateter jika diperlukan, tindakan ini dilakukan
sesuai dengan teori Beberpa keadaan yang berkaitan dengan nafsu makan dan
malnutrisi yaitu penyakit metabolik seperti gagal ginjal (Thomas & Tanya, 2012).
Selain malnutrisi GGK juga dapat mengakibatkan kelebihan volume cairan yang
berkisar dari ringan hingga edema (Mubarok., Lilis & Joko, 2015). Terdapat dua
manifestasi yang dapat ditimbulkan akibat kelebihan volume cairan yaitu
hipervolume (peningkatan volume darah) dan edema (kelebihan cairan pada
intrasel). Ketidakseimbangan osmotik terutama mempengaruhi cairan intraseluler
(ICF) dan menyangkut bertambahnya atau kehilangan natrium dan air dalam
jumlah yang relatif tidak seimbang. Ketidak seimbangan dan kelebihan volume ini
disebabkan karena gangguan pada fungsi ginjal (Mubarok, Lilis & Joko,2015).
Dari hasil penelitian Rivalta & Olifie (2015) jenis bahan makanan lauk hewani
yang dikonsumsi semua responden adalah ikan, daging ayam dan daging sapi ,
jenis kacang-kacangan dan hasil olahannya yang dikonsumsi adalah tahu, tempe,
kacang tanah dan kacang hijau, sayur yang dikonsumsi adalah buncis, kacang
panjang, dan kangkung dan untuk buah yang dikonsumsi adalah pepaya dan
pisang jumlah energi, lemak, dan karbohidrat terpenuhi pada pasien dengan GGK.
Penelitian yaitu berdasarkan jurnal yang dilakukan oleh Angraini, F dengan judul

PRODI NERS 2019

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 26
Pemantauan intake output pada pasien gagal ginjal kronik dapat mencegah
overload cairan. Apabila sudah terjadi kelebihan volume cairan dan timbul edema
maka harus segera ditangani dengan cepat dan tepat. Penanganan yang tidak tepat
pada pasien gagal ginjal kronik dapat mempengaruhi kelangsungan hidup pasien.
Untuk itu perlunya penanganan upaya penurunan kelebihan volume cairan guna
mencegah pasien menjalani hemodialisa.
Tindakan menjelaskan tentang kondisi klien dan pentingnya keseimbangan
cairan. Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin. Dengan
adekuatnya informasi dan pengetahuan klien dan keluarga akan memberikan
ketenangan dan meningkatkan motivasi dalam penyembuhan klien.
Data yang ditemukan pada saat pengkajian adalah Klien mengatakan
pusing Klien mengeluh susah berjalan klien mengeluh lemas klien mengatakan
aktivitas klien seperti BAB/BAK di bantu istri, klien mengatakan kaki klien terasa
keram, klien nampak bedrest sepanjang hari, aktivitas makan, minum, BAB
dibantu istri Kekuatan otot ektremitas atas kanan 3, kiri 3, ektremitas bawah
kanan 3 dan kiri 3 Klien. Dari data diatas disimpulkan bahwa klien mengalami
masalah hambatan mobilitas fisik. Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan
Imobilisasi merupakan keadaan dimana seseorang tidak dapat bergerak bebas
karena kondisi yang mengganggu pergerakkan (aktivitas), misalnya mengalami
luka (ganggren) pada kaki kanan, dan sebagainya. Jenis imobilitas antara lain (A.
Aziz alimul, 2009).

Daftar Pustaka
Faruq, M.H. 2017. Upaya Penurunan Volume Cairan Pada Pasien Gagal Ginjal
Kronis.. Skripsi. Program Studi Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Kurniawan, Dona. 2015. Asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
pada Tn. S di ruang Cempaka Unit HCR RSUD dr. Soedirman
Kebumen.karya ilmiah. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah
Gombong.

PRODI NERS 2019

POLTEKKES KEMENKES PALU Page 27
PRODI NERS 2019
POLTEKKES KEMENKES PALU Page 28