LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT HIPERTENSI

Disusun Oleh:

INDRI MEINAR INDAHSARI

NIM : 20901900041

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2020
A. Pengertian
Hipertensi atau yang biasa disebut tekanan darah tinggi merupakan
peningkatan tekanan darah sistolik di atas batas normal yaitu lebih dari 140 mmHg dan
tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg (Ferri, 2017). Hipertensi adalah tekanan
darah dalam batas tidak normal dimana tekanan sistolik ≥ 140 mmHg dan tekanan
diastolik ≥ 90 mmHg (Depkes RI, 2007)
B. Penyebab
Berdasarkan penyebabnya, hipertensi dibagi dua golongan yaitu hipertensi esensial
yang tidak diketahui penyebabnya dan hipertensi sekunder yang diketahui
penyebabnya (Anggara, 2013).
1.   Hipertensi primer atau esensial adalah hipertensi yang tidak / belum diketahui
penyebabnya (terdapat pada kurang lebih 90 % dari seluruh hipertensi). Hipertensi
primer kemungkinan memiliki banyak penyebab, seperti; beberapa perubahan pada
jantung dan pembuluh darah kemungkinan bersama-sama menyebabkan
meningkatnya tekanan darah.
2. Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang disebabkan/ sebagai akibat dari adanya
penyakit lain. 
Beberapa penyebab terjadinya hipertensi sekunder :
a.      Penyakit Ginjal
- Stenosis arteri renalis
-  Penyakit ginjal polikista (biasanya diturunkan
-  Terapi penyinaran yang mengenai ginjal.
b. Obat-obatan
- Pil KB
- Kokain
- Penyalahgunaan alkohol
- Kayu manis (dalam jumlah sangat besar)
c.    Adapun penyebab lain dari hipertensi yaitu :
- Peningkatan kecepatan denyut jantung
- Peningkatan volume sekuncup yang berlangsung lama
 C.  Klasifikasi
Klasifikasi Tekanan Darah Sistolik (mmHg) Tekanan Darah Diastolik (mmHg)
Normal <120 <80
Pre hipertensi 120-139 80-89
Stage 1 140-159 90-99
Stage 2 ≥ 160 ≥ 100
Hipertensi Krisis >180 > 110
(Bope & Kellerman, 2017)
D. Manifestsi klinik
Pada sebagian besar penderita, hipertensi tidak menimbulkan gejala; meskipun
secara tidak sengaja beberapa gejala terjadi bersamaan dan dipercaya berhubungan
dengan tekanan darah tinggi (padahal sesungguhnya tidak). Gejala yang dimaksud
adalah sakit kepala, perdarahan dari hidung, pusing, wajah kemerahan dan kelelahan;
yang bisa saja terjadi baik pada penderita hipertensi, maupun pada seseorang dengan
tekanan darah yang normal.  (Price, 2005)

Jika hipertensinya berat atau menahun dan tidak diobati, bisa timbul gejala berikut:

1. Sakit kepala
2. Kelelahan
3. Mual
4. Muntah
5. Sesak nafas
6. Gelisah
Pandangan menjadi kabur yang terjadi karena adanya kerusakan pada otak, mata,
jantung dan ginjal. (Price, 2005)
E. Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak di
pusat vasomotor, pada medulla di otak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf
simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla
spinalis ke ganglia simpatis di torak dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor
dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui system saraf
simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin,
yang merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan
 dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai
faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh darah
terhadap rangsangan vasokonstriktor. Individu dengan hipertensi sangat sensitive
terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal
tersebut bisa terjadi. 
Pada saat bersamaan dimana system simpatis merangsang pembuluh darah
sebagai respon rangsang emosi. Kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan
tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medulla adrenal mensekresi epinefrin, yang
menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya,
yang dapat memperkuat respon vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang
mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal, mengakibatnkan pelepasan rennin.
Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi
angiotensin II, saat vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi
aldosteron oleh korteks adrenal. Hormone ini menyebabkan retensi natrium dan air
oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intravaskuler. Semua faktor
tersebut cenderung mencetuskan keadaan hipertensi. (Price, 2005).

F. Pathway
G. Penatalaksanaan

Golongan obat beta bloker bekerja dengan mengurangi isi sekuncup jantung,
selain itu juga menurunkan aliran simpatik dari SSP dan menghambat pelepasan
rennin dari ginjal sehingga mengurangi sekresi aldosteron. Efek samping meliputi
kelelahan, insomnia, halusinasi, menurunkan libido dan menyebabkan impotensi.
Contoh golongan beta bloker adalah atenolol dan metoprolol. Golongan obat calcium
canal bloker (CCB) memiliki efek vasodilatasi, memperlambat laju jantung dan
menurunkan kontraktilitas miokard sehingga menurunkan tekanan darah. Efek
samping yang mungkin timbul adalah pusing, bradikardi, flushing, sakit kepala,
peningkatan SGOP dan SGPT, dan gatal gatal juga pernah dilaporkan. Contoh
golongan CCB adalah nifedipine, amlodipine dan diltiazem. Golongan obat Thiazid
diuretic bekerja dengan meningkatkan ekskresi air dan Na+ melalui ginjal yang
 menyebabkan berkurangnya preload dan menurunkan cardiac output. Selain itu,
berkurangnya konsentrasi Na+ dalam darah menyebabkan sensitivitas adrenoreseptor–
alfa terhadap katekolamin menurun, sehingga terjadi vasodilatasi atau resistensi perifer
menurun. Efek samping yang mungkin timbum meliputi peningkatan asam urat, gula
darah, gangguan profil lipid dan hiponatremia. Contoh golongan Thiazid diuretic
adalah hidroclorotiazid dan indapamide.[ CITATION Yul17 \l 1033 ]
H. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang menurut Abdul Madjid (2004), meliputi :
1.      Pemeriksaan laboratorium rutin yang dilakukan sebelum memulai terapi
bertujuan menentukan adanya kerusakan organ dan factor resiko lain atau mencari
penyebab hipertensi. Biasanya diperiksa urin analisa, darah perifer lengkap, kimia
darah (kalium, natrium, kreatinin, gula darah puasa, kolesterol total, HDL, LDL
2.      Pemeriksaan EKG. EKG (pembesaran jantung, gangguan konduksi), IVP (dapat
mengidentifikasi hipertensi, sebagai tambahan dapat dilakukan pemerisaan lain, seperti
klirens kreatinin, protein, asam urat, TSH  dan ekordiografi.
3.      Pemeriksaan diagnostik meliputi BUN /creatinin (fungsi ginjal), glucose (DM)
kalium serum (meningkat menunjukkan aldosteron yang meningkat), kalsium serum
(peningkatan dapat menyebabkan hipertensi: kolesterol dan tri gliserit (indikasi
pencetus hipertensi), pemeriksaan tiroid (menyebabkan vasokonstrisi), urinanalisa
protein, gula (menunjukkan disfungsi ginjal), asam urat (factor penyebab hipertensi).
4.      Pemeriksaan radiologi : Foto dada dan CT scan
I. Fokus pengkajian keperawatan
A. Pengkajian
1. Aktivitas dan Istirahat
Gejala : kelemahan, keletihan, napas pendek, gaya hidup monoton.
Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea
2. Sirkulasi
Gejala : riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner/katup dan
penyakit serebrovaskular. Episode palpitasi, perspirasi.
Tanda : kenaikan TD (pengukuran serial dari kenaikan tekanan darah diperlukan
untuk menegakan diagnosis). Hipotensi postural (mungkin berhubungna dengan
 regimen obat ). Nadi : denyutan jelas dari karotis, jugularis, radialis ; perbedaan
denyut seperti denyut femoral melambat sebagai kompensasi denyutan radialis
atau brakialis; denyut popliteal, tibialis posterior, pedalis tidak teraba atau lemah.
Frekuensi/irama : takikardia berbagai disritmia. Bunyi jantung : terdengar S2 pada
dasar ; S3 (CHF dini); S4 (pergeseran ventrikel kiri/hipertrofi ventrikel kiri).
Murmur stenosis valvular. Ekstremitas ; perubahan warna kulit, suhu dingin
(vasokonstriksi perifer) ; pengisian kapiler mungkin melambat /tertunda
(vasokonstriksi)
3. Integritas ego
Gejala : riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria, atau marah
kronik (dapat mengindikasikan kerusakan serebral). Faktor-faktor stress
multiple(hubungan, keuangan, yang berkaitan dengan pekerjaan).
Tanda : letupan suara hati, gelisah, penyempitan kontinu perhatian, tangisan
yang meledak. Gerak tangan empati, otot muka tegang (khusus sekitar mata),
gerakan fisik cepat, pernapasan menghela, peningkatan pola bicara.
4.  Eliminasi
Gejala : gangguan ginjal saat ini atau yang lalu (seperti, infeksi/obstruksi atau
riwayat penyakit ginjal dimasa lalu).
5.  Makanan dan Cairan
Gejala : makanan yang disukai, yang dapat mencakup makanan tinggi garam,
tinggi lemak, tinggi kolesterol (seperti makanan yang digoreng, keju, telur);
kandungan tinggi kalori. Mual, muntah. Perubahan berat badan akhir-akhir ini
(meningkat/menurun).
Tanda : berat badan normal atau obesitas. Adanya edema (mungkin umum atau
tertentu); kongesti vena;  glukosuria (hampir 10% pasien hipertensi adalah
diabetik)
6. Neurosensori
Gejala : keluhan pening/pusing. Berdenyut. Sakit kepala suboksipital (terjadi saat
bangun dan menghilang secara spontan stelah beberapa jam ).  Episode
kebas/kelemahan pada satu sisi tubuh. Gangguan penglihatan (diplopia,
penglihatan kabur).
 Tanda : status mental : perubahan keterjagaan, orientasi, pola/isi bicara, afek,
proses pikir, atau memori (ingatan). Respon motorik : penurunan kekuatan
genggaman tangan dan /atau reflex tendon dalam. Perubahan-perubahan retinal
optik: dari sklerosis/penyempitan arteri ringan sampai berat dan perubahan
sklerotik dengan edema atau papiledema, eksudat, dan hemoragi tergantung pada
berat/lamanya hipertensi.
7. Nyeri dan ketidaknyamanan
Gejala : angina (penyakit arteri koroner/keterlibatan jantung). Nyeri hilang
timbul pada tungkai/klaudasi (indikasi arteriosklerosis pada arteri ekstremitas
bawah). Sakit kepala oksipital berat seperti yang pernah terjadi sebelumnya.
Nyeri abdomen/massa (feokromositoma)
8. Pernafasan
Gejala : dispnea yang berkaitan dengan aktivitas/kerja. Takipnea, ortopnea,
dispnea nokturnal paroksismal. Batuk dengan/tanpa pembentukan sputum,
riwayat merokok.
Tanda : distress respirasi/penggunaan otot aksesori pernapasan. Bunyi napas
tambahan (krekles/mengi). Sianosis.
J. Diagnosa keperawatan
- Penurunan curah jantung b.d Peningkatan afterload, vasokontriksi pembuluh
darah
- Nyeri akut b.d agen cidera fisiologis
- Defisiensi Pengetahuan b.d Kurang terpapar informasi
- Gangguan pola tidur b.d Kurang kontrol tidur
K. Rencana tindakan keperawatan
No Diagnose Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Keperawatan
1. Penurunan curah Setelah diberikan asuhan - Pantau TD. Ukur pada
jantung keperawatan diharapkan kedua tangan untuk
berhubungan curah jantung pasien mulai evaluasi awal. Gunakan
dengan normal dengan criteria ukuran manset yang tepat
Peningkatan hasil : dan teknik yang akurat.
 afterload, 1. tidak adanya sianosis - Catat keberadaan, kualitas
vasokontriksi 2.   CRT < 2 dtk denyutan sentral dan
pembuluh darah. 3.  Akral hangat perifer
4. RR Normal ( 16-20 - Auskultasi tonus jantung
x/mnt) dan bunyi nafas
5.  Tidak ada bunyi - Amati warna kulit,
jantung tambahan kelembaban, suhu dan
6. GCS normal (E,V,M masa pengisian kapiler
= 15) - Pertahankan pembatasan
7. pengeluaran urine aktivitas seperti istirahat
dalam batas normal di tempat tidur/ kursi,
(400 ml / 24 jam) jadwal periode istirahat
warna kuning jernih. tanpa gangguan, bantu
pasien melakukan
aktivitas perawatan diri
sesuai kebutuhan
- Berikan lingkungan
tenang, nyaman, kurangi
aktivitas / keributan
lingkungan. Batasi jumlah
pengunjung dan lamanya
tinggal.
- Kolaborasi :
Berikan obat-obat sesuai
indikasi seperti Diuretik
dan tiazid

2. Nyeri akut b.d Nyeri berkurang sampai - Kaji tingkat nyeri

agen cidera hilang dengan kriteria hasil Pertahankan tirah baring
fisiologis : selama fase akut
- Sakit kepala berkurang Anjurkan untuk melakukan
 - Tekanan darah dalam teknik relaksasi dan
batas normal distraksi
-

3. Defisiensi Kriteia hasil : - Berikan penilaian

Pengetahuan b.d - Klien dapat menyatakan tentang tingkat
Kurang terpapar pemahaman tentang pengetahuan pasien
informasi penyakit tentang proses penyait
- Klien mampu yang spesifik
melaksanakan prosedu - Gambarkan tanda dan
yang dijelaskan secara gejala yang bisa
benar muncul pada penyakit
- Klien mampu dengan cara yang
menjelaskan kembali tepat
apa yang dijelaskan - Identifikasai
perawat/tim kesehatan kemungkinan
lainnya. penyebab dengan cara
yang tepat
- Sediakan inofmasi
pada pasien tentang
kondisi dengan cara
yang tepat
- Disikusikan
perubahan gaya hidup
yang mungkin
diperlukan untuk
mencegah komplikasi
dimasa yang akan
datang dan atau
proses pengontrolan
penyakit
L. EVALUASI
No Diagnosa Kep Catatan Perkembangan TTD
1. Penurunan curah O : TD : 140/90 mmHg
jantung RR : 23 x/menit
berhubungan HR: 92 x/menit
dengan S : 36,5 C
Peningkatan CRT < 2 detik
afterload, A : masalah teratasi sebagian
vasokontriksi P : lanjutkan interensi
pembuluh darah.

2. Nyeri akut b.d S : klien mengatakan sakit kepala dan

agen cidera pusing sudah mulai berkurang
fisiologis O : TD : 140/90 mmHg
RR : 23 x/menit
HR: 92 x/menit
S : 36,5 C
A : masalah teratasi sebagian
3. P : lanjutkan interensi

Defisiensi S : klien mengatakan sudah mengetahui

Pengetahuan b.d apa itu hipertensi, dan apa penyebab
Kurang terpapar hipertensi
informasi O : wajah klien terlihat sudah memahami
dan sudah tidak kebingungan.
A : masalah teratasi
P : lanjutkan internsi
 DAFTAR PUSTAKA

Anggara Dwi, F H dan Prayitno N. 2013. Faktor-faktor yang Berhubungan dengan

Tekanan Darah di Puskesmas Telaga Murni Cikarang Barat. Jakarta:
Program Studi Kesehatan Masyarakat STIKES MH. Thamrin. Jurnal Ilmiah
Kesehatan. Vol 5/ No. 1
Ferri, F. F. 2017. Ferri's Clinical Advisor 2017: 5 Books in 1. Philadelphia: Elsevier,
Inc
Bope E T., Rick D. K. 2017. Conn’s Current Therapy 2017. Philadelphia: Elsevier Inc.
Kodim Nasrin. 2003. Hipertensi : Yang Besar Yang Diabaikan, @
tempointeraktif.com
Price, S, A. 2005.  Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi   6
volume 1. Jakarta ; EGC

Yulanda, G., & Lisiswati, R. (2017). Penatalaksanaan Hiertensi Primer. Majority, Vol
6 No 1.
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

HIPERTENSI PADA LANSIA

DI DESA PLOSO, JATI, KUDUS

DISUSUN OLEH

Indri Meinar Indahsari

20901900041

PROGRAM PROFESI NERS XII

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2020/2021
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GERONTIK
ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA Ny. N.
DENGAN PERMASALAHAN Hipertensi

I. Pengkajian
A. Data Biografi Lansia
1. Nama : Ny. N
2. Umur : 53 tahun
3. Agama : Islam
4. Pendidikan : SMA
5. Suku : Jawa
6. Status perkawinan : Kawin
7. Tanggal pengkajian : 21 Oktber 2020
B. Status kesehatan lansia saat ini (keluhan utama, termasuk obat-obatan yang
dikonsumsi) : klien mengatakan mengalami insomnia dan sering pusing, saat
beraktivitas klien sering cemas dan merasakan nyeri dileher dan dipunggung.
Aktivitas klien juga terganggu karena merasa kelelahan dan stress.
C. Riwayat kesehatan masa lalu : klien mengatakan memiliki riwayat penyakit darah
tinggi
D. Pengkajian fisik
1. Pemeriksaan kepala
No Kepala Ya Keterangan
1 Sakit kepala  Klien
mengatakan
kadang-kadang
sakit kepala
2 Riwayat trauma - Klien tidak
memiliki riwayat
trauma
3 Pusing  Klien tidak
pusing
4 Gatal kulit kepala - Klien tidak
merasakan gatal
pada kulit kelapa

2. Pemeriksaan mata
No Mata Ya Keterangan
1 Perubahan penglihatan  Klien mengalami
rabun jauh
2 Kacamata  Klien
menggunakan
 kacamata
3 Air mata berlebihan - Mata klien tidak
berair
4 Pruiritus - Tidak terjadi
masalah
ketidaknyamanan
5 Bengkak - Mata klien tidak
bengkak
6 Diplopie  Ada amsalah
dengan 2
bayangan mata
saat kacamata
dilepas
7 Pandangan kabur  Pandangan kabur
saat kacamata
dilepas
8 Fotophobia
9 Riwayat infeksi - Tidak memiliki
riwayat infeksi

3. Pemeriksaan telinga
No Telinga Ya Keterangan
1 Perubahan pendengaran  Klien sedikit
mengalami
penurunan
pendengaran
2 Keluaran - Tidak ada
kotoran yang
keluar dari
telinga klien
3 Tinitus - Tidak
mengalami
mendengung
saat salah 1
telinga ditutup
4 Vertigo  Klien pernah
mengalami
vertigo
5 Sensitifitas pendengaran - Klien kurang
sensitif dalam
hal
pendengaran
6 Riwayat infeksi - Klien tidak
memiliki
riwayat infeksi
7 Alat protesa - Klien tidak
 menggunakan
alat protesa
4. Pemeriksaan mulut tenggorokan
No Mulut tenggorokan Ya Keterangan
1 Sakit tenggorokan - Saat ini klien
tidak memiliki
masalah sakit
ditenggorokannya
2 Lesi /ulkus - Tidak ada luka
maupun ulkus
ditubuh klien
3 Serak/perubahan suara - Tidak ada
perubahan suara
4 Kesulitan menelan - Tidak ada
masalah dalam
menelan
5 Peradangan gusi - Tidak ada
peradangan pada
gusi klien
6 Kondisi gigi  Gigi klien sudah
mulai berkurang

5. Pemeriksaan leher
No Leher Ya Keterangan
1 Kekakuan - Leher klien
tidak kaku,
normal elastis
seperti biasanya
2 Nyeri  Leher klien
sering nyeri
3 Benjolan/massa - Tidak terdapat
benjolan atau
massa pada
leher klien
4 Keterbatasan gerak  Klien memiliki
keterbatasan
bergerak pada
lehernya

6. Pemeriksaan system saraf pusat

No Sistem saraf pusat Ya Keterangan
1 Sakit kepala  Klien
mengalami
sakit kepala
saat ini
2 Kejang - Klien tidak
 pernah kejang-
kejang
3 Serangan jantung - Klien tidak
memiliki
riwayat
serangan
jantung
4 Paralisis - Tidak ada
masalah
5 Paresis - Klien tidak ada
masalaha
6 Masalah kordinasi - Tidak ada
masalah
7 Tremor - Tidak ada
masalah
8 Paretesia - Tidak ada
masalah
9 Cedera kepala - Tidak terjadi
cidera kepala
pada klien
10 Masalah memori - Masih kuat
ingatan memori
pengingat klien

7. Pemeriksaan sistem endoktrin

No Sistem endoktrin Ya Keterangan
1 Intoleransi panas - Klien masih
dapat merasakn
suasana panas
di sekelilingnya
2 Intoleransi dingin - Klien masih
dapat merasakn
suasana dingin
di sekelilingnya
3 Goiter (Kelenjar gondok) - Tidak tamapk
kelenjar
gondok pada
leher klien
4 Pigmentasi kulit - Tidak ada
perubahan
warna kulit
klien
5 Perubahan rambut  Terdapat
perubahan
warna rambut
menjadi putih
 6 Poliphagia - Klien tidak
mengalami
poliphagi
7 Polidipsi - Klien tidak
mengalami
polidipsi
8. Poliuri - Tidak ada
masalah

8. Pemeriksaan sistem cardiovaskuler

No Sistem cardiovaskuler Ya Keterangan
1 Nyeri dada  Klien
mengalami
nyeri di dada
2 Sensasi nyeri jantung  Klien suka
merasakan
nyeri pada
jantungnya
3 Sesak nafas  sesekali klien
mengalami
sesak nafas
4 Sesak aktivitas  Sesekali klien
merasa sesak
nafas saat
beraktivitas
lebih berat
5 Sesak malam hari - Klien tidak
merasa sesak
dimalam hari
6 Sesak saat berbaring - Saat berbaring
tidak
mengalami
sesak
7 Murmur ( bunyi - Tidak terdengar
jantungbabnormal) suara tambahan
pada jantung
8 Edema - Tidak terdapat
edema maupun
tanda tanda
edema pada
klien
9 Varises - Tidak terdapat
varises
10 Perubahan warna kulit - Tidak terdapat
perubahan
warna kulit
9. Pemeriksaan sistem gastrointestinal
No Sistem gastrointestial Ya Keterangan
1 Kesulitan menelan - Tidak terdapat
masalah dalam
menelan
2 Nyeri ulu hati - Tidak
mengalami
nyeri ullu hati
3 Mual/muntah - Klien tidak
mengalami
mual muntah
4 Hematemesis - Tidak terjadi
muntah darah
5 Perubahan nafsu makan Tidak terjadi
- perubahan
nafsu makan
6 Intoleran makanan - Tidak ada
pantangan
makanan
terhadap klien
7 Ikterus - Tidak terjadi
ikterus pada
kulit klien
8 Diare - Klien sedang
tidak terjadi
diare
9 Konstipasi - Klien tidak
mengalami
konstipasi
10 Perdarahan rektum - Tidak terjadi
haemoroid perdarahan
rektum

10. Pemeriksaan sistem integumen

No Sistem integumen Ya Keterangan
1 Lesi/luka - Tidak terdapat
luka di daerah
tubuh klien
2 Pruitus - Tidak ada
masalah dalam
status
kenyamanan
klien
3 Perubahan pugmentasi - Tidak ada
perubahan
 warna kulit
4 Perubahan tekstur  Terdapat
perubahan
tekstur kulit
klien yang
lembek
5 Sering memar - Tidak
mengalami
memar

11. Pemeriksaan sistem hemopoetik

No Sistem hemopoetik Ya Keterangan
1 Memar/oerdarahan - Tidak
mengalami
memar maupun
pendarahan
2 Abnormal - Tidak ada
masalah
3 Pembengkakan kelenjar limfe - Tidak terjadi
pembengkakan
kelenjar limfe
4 Anemia ( riwayat transfusi - Klien tidak
darah) memiliki
riwayat
transfusi darah

12. Pemeriksaan sistem perkemihan

No Sistem perkemihan Ya Keterangan
1 Disuria  Klien terkadang
merasa nyeri
yang tidak
nyaman saat
BAK
2 Frekuensi  Saat buang air
kecil
3 Menetes - Tidak menetes
4 Ragu-ragu - Klien tidak
pernah ragu
ragu
5 Dorongan - Tidak ada
masalah
6 Hematuria - Tidak terjadi
hematuria atau
keluar darah
bersama urin
7 Poliuria - Tidak ada
 masalah
8 Oliguria - Klien tidak
BAK sedikit,
namun banyak
9 Nokturia - Tidak ada
masalah
10 Inkontensia - Tidak ada
masalah
11 Batu - Klien tidak
mengalami batu
12 Infeksi - Tidak
mengalami
infeksi

13. Pemeriksaan sistem muskuloskeletal

No Sistem muskuloskeletal Ya Keterangan
1 Nyeri persendian  Terjadi pada
sendi leher
2 Kekakuan  Kaku pada
bagian leher
3 Pembengkakan sendi - Tidak tampak
pembekakan
4 Deformitas - Tidak ada
perubahan
bentuk tangan
5 Spasme - Klien tidak
pernah
mengalami
kejang otot
6 Kelemahan otot - Tidak ada
masalah
7 Masalah cara berjalan - Tidak ada
masalah
berjalan
8 Nyeri pinggang  Terjadi saat
banghun tidur

E. Pengkajian fungsional pada lansia

No Bathing Dressing Toiletting Trans- Conti- Fee-

Klien    fering
 Nence
 - ding
Hasil : B

Keterangan: Kategori Penilaian:

A. Indeks Katz A: Mandiri dalam Bathing, Dressing, Toileting,
Transfering, Continence, dan Feeding.
B. Indeks Katz B: Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas.
C. Indeks Katz C: Mandiri kecuali Bathing dan salah satu
fungsi lain.
D. Indeks Katz D: Mandiri, kecuali Bathing, Dressing dan satu fungsi lain.
E. Indeks Katz E: Mandiri kecuali Bathing, Dressing, Toileting
dan satu fungsi yang lain.
F. Indeks Katz F: Mandiri kecuali Bathing, Dressing, Toileting,
Transfering dan satu fungsi yang lain
G. Indeks Katz G: Tergantung pada orang lain untuk semua aktivitas.

F. Pengkajian keseimbangan pada lansia

No. Test Koordinasi Keterangan Nilai
1. Berdiri dengan postur normal 4
2. Berdiri dengan postur 4
normal
3. Berdiri dengan kaki rapat 4
4. Berdiri dengan satu kaki 4
5. Berdiri fleksi trunk dan 4
berdiri keposisi netral
6. Berdiri lateral dan fleksi trunk 4
7. Berjalan, tempatkan tumit salah 4
satu kaki di depan jari kaki yang
lain
8. Berjalan sepanjang garis lurus 4
9. Berjalan mengikuti tanda 4
gambar pada lantai
10. Berjalan menyamping 4
11. Berjalan mundur 4
12. Berjalan mengikuti lingkaran 4
13. Berjaln pada tumit 3
14. Berjalan dengan ujung kaki 2

Total nilai : 53 (mampu melakukan aktivitas)

Keterangan, Kategori Penilaian: Skor 1 – 4
4: Mampu melakukan aktivitas dengan lengkap
3: Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan
2: Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan maksimal
1: Tidak Mampu melakukan aktivitas

Nilai:

42 – 54 : Mampu melakukan aktivitas (keseimbangan sangat baik)

28 – 41 : Mampu melakukan sedikit bantuan
(keseimbangan baik)
15 – 27 : Mampu melakukan aktivitas bantuan maksimal
(keseimbangan menurun, resiko jatuh)
14 : Tidak mampu melakukan aktivitas

G. Pengkajian fungsi kognitif pada lansia

No. Pertanyaan Benar Salah
1. Tanggal berapa hari ini? 0
2. Hari apa sekarang? 0
3. Apa nama tempat ini 0
4. Dimana alamat anda? 0
5. Berapa umur anda? 0
6. Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir) 0
7. Siapa presiden Indonesia sekarang? 0
8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya? 0
9. Siapa nama ibu anda? 0
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap 1
pengurangan 3 dari setiap angka baru,
semua secara menurun
Jumlah 0 1

Keterangan, Kriteria Penilaian :

- Digunakan untuk mendeteksi adanya tingkat kerusakan intelektual

- Penilaian : jawaban salah nilai 1, jawaban benar nilai 0

- Bila penderita tidak pernah sekolah, nilai kesalahan + 1 dari nilai yg

didapat
- Bila penderita sekolah lebih, kesalahan yang diperbolehkan

– 1 dari nilai yg didapat

- Interpretasi hasil :

Salah 0 - 3 : fungsi intelektual utuh

Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
 Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

H. Pengkajian psikososial pada lansia

No Uraian Fungsi Skor
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali 1
pada keluarga (teman-teman) saya Adaptation
untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga 2
(teman-teman) saya membicarakan Partneship
sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga (teman- 2
teman) saya menerima dan mendukung Growth
keinginan saya untuk melakukan
aktivitas atau arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga 2
(teman-teman) saya mengekspresikan Affection
afek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya seperti marah, sedih atau
mencintai
5 Saya puas dengan cara teman-teman Resolve 1
saya dan saya menyediakan waktu
bersama-sama
Jumlah 8

Keterangan, Kriteria Penilaian: Retang Nilai

0–2
2 : Selalu
1 : Kadang-kadang
0 : Hampir tidak pernah

I. Pengkajian depresi pada lansia

No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda sebenarnya puas Ya Tidak
dengan kehidupan anda ? Keterangan,
2. Apakah anda telah banyak Ya Tidak Kriteria Penilaian :
menghentikan aktivitas dan minat –
minat anda ? - Pertanyaan
3. Apakah anda merasa kehidupan Ya Tidak bersifat favourable
anda kosong ? (positif) dan
unfavourable
4. Apakah anda sering merasa hidup Ya Tidak
anda bosan ?
(negative)
5. Apakah anda mempunyai semangat Ya Tidak
yang baik setiap saat ? - Pertanyaan
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu Ya Tidak di jawab dengan “YA”
yang buruk akan akan terjadi pada atau “TIDAK”
anda ?
7. Apakah anda merasa bahagia untuk Ya Tidak -
sebagian besar hidup anda? Setiap jawaban
8. Apakah anda sering merasa tidak Ya Tidak yang bercetak tebal
berdaya ? dan miring
9. Apakah anda lebih senang tinggal di Ya Tidak memiliki nilai 1
rumah dari pada pergi ke luar dan - Penilaian:
mengerjakan sesuatu hal yang baru ?
o Nilai 0-
10. Apakah anda merasa mempunyai Ya Tidak
5 : tidak depresi
banyak masalah dengan daya
ingatan anda di bandingkan o Nilai 6-
kebanyakan orang ? 10 : resiko depresi
o Nilai >
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda Ya Tidak
10 : depresi
sekarang ini menyenangkan ?
12. Apakah anda merasa tidak berharga Ya Tidak
J. Analisa data
seperti perasaan
No. anda saat ini ?Data Problem Etiologi
13. Apakah1 anda merasa
DS: Pasien penuh kepala
mengatakan Ya pening
Tidak
Gangguan rasa Nyeri dan pusing
semangat ? dan leher terasa kaku. nyaman nyeri
14. Apakah andaDOmerasa : pasienbahwa tampak Yameringis
Tidak
b.d peningkatan
keadaan anda tidak ada harapan ?
kesakitan, kondisi badan lemah. tekanan darah d.d
faktor usia
15 Apakah anda TD pikir bahwa mmhg
: 170/100 orang lain Ya Tidak
lebih baik keadaannya
NADI : 110 X/ dari pada
menit
anda? RR : 20 X/ menit
P = nyeri karena pusing
Q= nyut-nyutan
R = bagian leher
S=3
T = hilang timbul
2 DS : Defisit Kurang terpapar
pengetahuan informasi
- Klien mengatakan tidak tahu
apa itu hipertensi, sebab dan
cara mengatasinya
- Klien mengatakan “taunya saya
Cuma bawaan penyakit sudah
tua”
- Klien mengatakan jarang
melakukan olah raga apa lagi
jalan pagi
DO :
- Klien tampak merasa pusing
Klien tampak bingung ketika di tanya
tentang penyakit yang di derita.
K. Diagnosa berdasarkan prioritas dan intervensi

No. Diagnos Tujuan Intervensi Rasio

a Nal
1 Gangguan Nyeri berkurang - Kaji tingkat nyeri - Dapat
rasa nyaman sampai hilang Pertahankan tirah meningkatkan
nyeri b.d dengan kriteria baring selama fase kualitas
peningkatan hasil : akut kemampuan otot
tekanan darah Anjurkan untuk klien
d.d faktor usia - Sakit kepala melakukan teknik - Dapat membuat
berkurang relaksasi dan tubuh klien lebih
- Tekanan darah distraksi rileks
dalam batas - Dapat
normal merelaksasikan
tubuh sehingga
klien merasa
nyaman

2 Defisit Kriteia hasil : - Berikan penilaian - Dapat

pengetahuan tentang tingkat memberikan
- Klien dapat pengetahuan pasien ketenangan
menyatakan tentang proses klien tentang
pemahaman penyait yang spesifik penyakit yang
tentang penyakit - Gambarkan tanda diderita
- Klien mampu dan gejala yang bisa - Dapat
melaksanakan muncul pada membantu
prosedu yang penyakit dengan cara klien dalam
dijelaskan secara yang tepat menangani
benar - Identifikasai penyakitnya
- Klien mampu kemungkinan bila kambuh
menjelaskan penyebab dengan
kembali apa yang cara yang tepat
dijelaskan Sediakan inofmasi
perawat/tim pada pasien tentang
kesehatan lainnya.
L. Implementasi

Respon Pasien (S,

Hari/Tgl/ No. Implementasi O) TTD
Jam Dx.
21/10/2020 I -Mengajarkan teknik relaksasi S : klien mengatakan
10.20 wib nafas dalam telah mau diajarkan
teknik relaksasi nafas
dalam
O : klien
mampu mengulangi
kembali apa yang
disampaikan
Klien terlihat lebih
tenang

Manajemen nyeri : kontrol S: klien mengatakan

22/10/2020 lingkungan klien ruangan rumahnya
10.20 wib (pencahayaan,suhu ruangan) terlalu sempit dan panas
O : sedikit ventilasi
udara, tidak
menggunakan kipas
angin hanya 1 ruangan
saja yang menggunakan
kipas, dan klien terlihat
merintih

- Mengajarkan terkait terapi S : klien emngatakan

23/10/2020 aktivitas : senam Hipertensi sedikit paham terkait
13.30 wib selama 1x pertemuan dan penjelasan cara
klien disuruh untuk melakukan senam
menirukannya O: klien masih terlihat
bingung, klien sangat
antusias dalam
mengikuti gerakan yang
diajarkan, klien lebih
percaya diri

S: keluarga klien
21/10/2020 Membrikan dukungan keluarga mengatakan paham
11.00 wib II terkait penyakit yang diderita terkait penjelasan yang
klien telah diberikan
O : keluarga klien
terlihat lebih paham,
keluarga klien dapat
menyebutkan cara
mengurangi distress
salah dengan pendekatan
agama kepercayaan
klien
 22/10/2020 S : klien mengatakan
13.10 Jadwalkan penkes sesuai bersedia untuk
wi kesepakatan diberikan
pengetahuan tentang
gout artritis.

O : pasien kooperatif

23/10/2020 Ajarkan perilaku hidup bersih S : klien mengatakan

dan sehat bersedia diajarkan
perilaku hidup bersih
dan sehat

O : pasien tampak
kooperatif

M. Evaluasi

DX TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN PARA

F
Dx.I 21/10/2020 : klien mengatakan nyeri belum berkurang

P : nyeri dirasakan saat melakukan aktivitas

berlebih
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri pada bagian kaki (lutut)
S : skala nyeri 3
T : hilang timbul

O : wajah tampak menahan nyeri

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

Dx.II S : klien mengatakan tidak tahu tentang penyakit yang

dideritanya
O : klien tampak bingung
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Dx.I 22/10/2020 S : klien mengatakan nyeri sedikit berkurang

O : klien tampak sedikit tenang

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

S : klien mengatakan sedikit paham akan penyakit

Dx.II
yang di deritanya

O : klien tampak sedikit memahami

A : masalah teratasi

P : lanjut intervensi

Dx.I 23/10/2020 S : klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri lagi

O : klien tampak tenang

A : masalah teratasi

P : hentikan intervensi

Dx.II S : klien mengatakan sudah paham akan penyakit yang

di deritanya dan mengerti cara menanganinya

O : klien tampak memahami

A : masalah teratasi

P : hentikan intervensi
Dokumentasi

1. Pengkajian

2. Cek Tekanan Darah

3. Ajarkan relaksasi nafas dalam

4. Memberikan informasi tentang penyakit yang diderita