PENUGASAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

HEAD INJURY

OLEH A12-B KELOMPOK 5:

1. I MADE ADI MULYA RUSMAWAN ( 183212868 )
2. KADEK DWI MELANIE RAHAYU ( 183212874)
3. NI KADEK PEBBY PURNAMA DEWI ( 183212882)
4. NI KADEK RISKI DWIYANTI ( 183212883)
5. NI KOMANG TRISNA NOVITAYANTI ( 183212891 )
6. NI LUH NYOMAN DEWI MELIANI ( 183212894 )
7. YUNDA CHANDRA DEWI ( 183212901 )

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIRA MEDIKA BALI

2020
Konsep Asuhan Keperawatan

I. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan proses yang
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan pasien menurut Lyer et al (1996, dalam Setiadi, 2012).
Penting bagi perawat untuk mengetahui bahwa setiap adanya riwayat trauma pada
servikal merupakan hal yang penting diwaspadai.
1. Identitas pasien
2. Riwayat Penyakit
1) Keluhan Utama
Cedera kepala berat mempunyai keluhan atau gejala utama yang berbeda-
beda tergantung letak lesi dan luas lesi. Keluhan utama yang timbul seperti
nyeri, rasa bebal, kekakuan pada leher atau punggung dan kelemahan pada
ekstremitas atas maupun bawah.
2) Riwayat Penyakit Saat Ini
Pengkajian ini sangat penting dalam menentukan derajat kerusakan dan
adanya kehilangan fungsi neurologik. Medulla spinalis dapat mengalami
cedera melalui beberapa mekanisme, cedera primer meliputi satu atau lebih
proses berikut dan gaya : kompresi akut, benturan, destruksi, laserasi dan
trauma tembak.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Klien dengan cedera medulla spinalis bias disebabkan oleh beberapa penyakit
seperti Reumatoid Artritis, pseudohipoparatiroid, Spondilitis, Ankilosis,
Osteoporosis maupun tumor ganas.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Perlu ditanyakan riwayat penyakit keluarga yang dapat memperberat cedera
medulla spinalis.
3. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik mengacu pada pengkajian B1-B6 dengan pengkajian fokus
ditujukan pada gejala-gejala yang muncul akibat cedera kepala berat. Keadaan
umum pada keadaan cedera kepala berat umumnya mengalami penurunan
kesadaran. Adanya perubahan pada tanda-tanda vital, meliputi bradikardi dan
hipotensi.
1) B1 (BREATHING)
Perubahan pada sistem pernapasan bergantung pada gradasi blok saraf
parasimpatis klien mengalami kelumpuhan otot otot pernapasan dan
perubahan karena adanya kerusakan jalur simpatetik desending akibat trauma
pada tulangbelakang sehingga mengalami terputus jaringan saraf di medula
spinalis, pemeriksaan fisik dari sistem ini akan didapatkan hasil sebagai
berikut inspeksi umum didapatkan klien batuk peningkatan produksi sputum,
sesak napas.
2) B2 (BLOOD)
Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan syok hipovolemik
yang sering terjadi pada klien cedera kepala berat. Dari hasil pemeriksaan
didapatkan tekanan darah menurun nadi bradikardi dan jantung berdebar-
debar. Pada keadaan lainnya dapat meningkatkan hormon antidiuretik yang
berdampak pada kompensasi tubuh.
3) B3 (BRAIN)
Pengkajian ini meliputi tingkat kesadaran, pengkajian fungsi serebral dan
pengkajian saraf kranial. Pengkajian tingkat kesadaran : tingkat keterjagaan
klien dan respon terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk
disfungsi sistem persyarafan. Pengkajian fungsi serebral : status mental
observasi penampilan, tingkah laku nilai gaya bicara dan aktivitas motorik
klien Pengkajian sistem motorik inspeksi umum didapatkan kelumpuhan pada
ekstermitas bawah, baik bersifat paralis, dan paraplegia. Pengkajian sistem
sensori ganguan sensibilitas pada klien cedera kepala berat sesuai dengan
segmen yang mengalami gangguan.
4) B4 (BLADDER)
Kaji keadaan urine meliputi warna ,jumlah,dan karakteristik urine, termasuk
berat jenis urine. Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan
dapat terjadi akibat menurunnya perfusi pada ginjal.
5) B5 (BOWEL)
Pada keadaan syok spinal, neuropraksia sering didapatkan adanya ileus
paralitik, dimana klinis didapatkan hilangnya bising usus, kembung,dan
 defekasi, tidak ada. Hal ini merupakan gejala awal dari tahap syok spinal
yang akan berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu.
6) B6 (BONE)
Paralisis motorik dan paralisis organ internal bergantung pada ketinggian lesi
saraf yang terkena trauma. Gejala gangguan motorik sesuai dengan distribusi
segmental dari saraf yang terkena.disfungsi motorik paling umum adalah
kelemahan dan kelumpuhan.pada saluran ekstermitas bawah. Kaji warna
kulit, suhu, kelembapan, dan turgor kulit.
4. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan diagnostic
- X-ray/CT Scan : hematoma serebral, edema serebral, perdarahan
intracranial, fraktur tulang tengkorak
- MRI : dengan/tanpa menggunakan kontras
- Angiografi Serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral
- EEG : memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang
patologis
- BAER (Brain Auditory Evoked Respons) : menentukan fungsi korteks
dan batang otak
- PET (Positron Emission Tomography) : menunjukkan perubahan aktivitas
metabolisme pada otak
2) Pemeriksaan laboratorium
- AGD : PO2, pH, HCO3 : untuk mengkaji keadekuatan ventilasi
(mempertahankan AGD dalam rentang normal untuk menjamin aliran
darah serebral adekuat) atau untuk melihat masalah oksigenasi yang dapat
meningkatkan TIK
- Elektrolit serum : cedera kepala dapat dihubungkan dengan gangguan
regulasi natrium, retensi Na berakhir dapat beberapa hari, diikuti diuresis
Na, peningkatan letargi, konfusi dan kejang akibat ketidakseimbangan
elektrolit.
- Hematologi : leukosit, Hb, albumin, globulin, protein serum
- CSS : menentukan kemungkinan adanya perdarahn subarachnoid (warna,
komposisi, tekanan)
 - Pemeriksaan toksikologi : mendeteksi obat yang mengakibatkan
penurunan kesadaran.
- Kadar antikonvulsan darah : untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup
efektif mengatasi kejang.

II. Diaogosa
1. Resiko Perfusi Serebral Tidak Eektif Berhubungan dengan Cedera Kepala.
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis.
3. Nyeri akut berhubngan dengan Agen pencedera fisik

III. Intervensi

n Diagnosa Tujuan dan kriteria intervensi Rasional

o hasil
1 Resiko Perfusi Setelah di lakukan 1. Monitor tingkat 1. Untuk mengetahui
Serebral Tidak tindakan keperawatan, kesadaran dan kesadaran dan
Eektif dalam jangka waktu respon pupil. respon pupil
Berhubungan 2x24 jam, diharapkan 2. Berikan oksigen 2. Untuk
dengan Cedera perfusi serebral kembali untuk mempertahankan
Kepala normal dengan criteria mempertahankan saturasi oksigen
hasil : saturasi oksigen >94%
1. Tingkat >94% 3. Untuk mengetahui
Kesadaran 3. Informasikan tanda tanda2 dan gejala
Meningkat. dan gejala darurat darufat yang harus
2. Sakit kepala yaang harus dilaporkan.
menurun. dilaporkan (mis. 4. Untuk
3. Tanda-tanda Rasa sakit yang memberikan
vital kembali tidak hilang) terapi medis cairan
normal 4. kolaborasi IV jika diperlukan
pemberian iv jika
perlu.
2 Pola napas tidak Setelah di lakukan 1. Monitor pola 1. Untuk mengetahui
efektif tindakan keperawatan, napas pasien. bagaimana
berhubungan dalam jangka waktu 2. Posisikan semi perkembanganpola
dengan 2x24 jam, diharapkan fowler atau nafas pada pasien.
 gangguan pola napas kembali fowler 2. Untuk
neurologis normal dengan criteria 3. Ajarkan teknik memberikan posisi
hasil : batuk efektif nyaman pada
1. frekuensi napas 4. Kolaborasi pasien.
membaik. pemberian 3. Agar pasien
2. Dispnea bronkodilator, mampu batuk
menurun. ekspektoran, secara efektif
3. Penggunaan otot mukolitik, jika 4. Untuk terapi
bantu napas perlu medis pemberian
menurun. bronkodilator,
ekspektoran, dan
mukolitik jika
diperlukan.
3 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, 1. Parameter dasar untuk
berhubngan tindakan asuhan karakteristik, durasi, mengetahui sejauh mana

dengan Agen keperawatan selama 3 x frekuensi, kualitas, intervensi diperlukan

intensitas dan skala nyeri 2. Respon nyeri non verbal
pencedera fisik 24 jam diharapkan
bisa sebagai parameter
tingkat nyeri pasien
2. Identifikasi respon nyeri nyeri pasien
menurun dengan
non verbal 3. Meningkatkan asupan
kriteria hasil :
oksigen sehingga
1. Keluhan nyeri menurunkan nyeri
pasien menurun 3. Berikan teknik sekunder dari iskemia
2. Meringis pasien nonfarmakologis (relaksasi jaringan
menurun pernapasan dalam) 4. Agar pasien dapat
3. Gelisah menurun mengetahui strategi
meredakan nyeri ketika
4. Jelaskan strategi nyerinya muncul
meredakan nyeri 5. Analgetik memblock
lintasan nyeri sehingga
nyeri akan berkurang

5. Kolaborasi pemberian
analgetik (paracetamol
3x1 @500mg)
IV. Implementasi
Menurut Setiadi, (2012) dalam buku Konsep & Penulisan Asuhan Keperawatan,
implementasi keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan
yang telah disusun pada tahap perencanaan.

V. Evaluasi
Menurut Setiadi,(2012) dalam buku Konsep & Penulisan Asuhan Keperawatan, tahap
penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan
klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara bersinambungan dengan
melibatkan klien, keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya.

Komponen catatan perkembangan, antara lain sebagai berikut :

1. Kartu SOAP(data subjektif, data objektif, analisis/assessment, dan perencanaan/plan)

dapat dipakai untuk mendokumentasikan evaluasi dan pengkajian ulang.
2. Kartu SOAP sesuai sebagai catatan yang ringkas mengenai penilaian diagnosis
keperawatan dan penyelesaiannya. SOAP merupakan komponen utama dalam catatan
perkembangan yang terdiri atas:
a. S (Subjektif) : data subjektif yang diambil dari keluhan klien, kecuali pada klien
yang afasia.
b. O (Objektif) : data objektif yang diperoleh dari hasil observasi perawat, misalnya
tanda-tanda akibat penyimpanan fungsi fisik, tindakan keperawatan, atau akibat
pengobatan.
c. A (Analisis/assessment) : masalah dan diagnosis keperawatan klien yang
dianalisis/dikaji dari data subjektif dan data objektif. Karena status klien selalu
berubah yang mengakibatkan informasi/data perlu pembaharuan, proses
analisis/assessment bersifat diinamis. Oleh karena itu sering memerlukan
pengkajian ulang untuk menentukan perubahan diagnosis, rencana, dan tindakan.
d. P (Perencanaan/planning) : perencanaan kembali tentang pengembangan
tindakan keperawatan, baik yang sekarang ma
 e. upun yang akan datang (hasil modifikasi rencana keperawatan) dengan tujuan
memperbaiki keadaan kesehatan klien. Proses ini berdasarkan kriteria tujaun yang
spesifik dan periode yang telah ditentukan.

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, Gloria M., dkk. 2016. Nursing Intervention Classification (NIC) Edisi Bahasa
Indonesia. Indonesia : Elsivier____________. Nursing Outcomes Classification
(NOC) Edisi Bahasa Indonesia. Indonesia : Elsivier
NANDA. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi Dan Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10. Jakarta
: EGC
Morton, Patricia, dkk. 2012. Keperawatan Kritis Volume 2 Pendekatan Asuhan Holistik.
Jakarta : EGC
Smeltzer, Suzanne, dan Brenda Bare. 2013. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth Edisi 8. Jakarta : EGC